Gyakori változó immunhiány, amit tudnia kell - Swiss Medical Review
összefoglaló
A közös változó immunhiány a leggyakoribb elsődleges immunhiány, amelyet a B-sejtek differenciálódási rendellenessége és az immunglobulin hiány jellemez. Klinikailag visszatérő fertőzéseket, nem fertőző eredetű tüdő- és emésztőrendszeri károsodásokat, autoimmun betegségeket és bizonyos rákfajtákra való hajlamot eredményez. A legújabb előrelépések bizonyos genetikai mechanizmusok megértésében történtek. Az intravénás immunglobulin helyettesítés továbbra is a választott kezelés, amely javítja a túlélést és az életminőséget. A fiziopatológiai mechanizmusok ismeretében és a patológia korai felismerésében még mindig előrehaladást kell elérni, a diagnosztikai késedelem káros következményekkel járhat a morbiditás és a mortalitás szempontjából.
Bevezetés
A gyakori változó immunhiány (CVID) a leggyakoribb elsődleges immunhiány, amely gyermekeket és felnőtteket egyaránt érint. Ezt az állapotot elsősorban a B-limfociták differenciálódásának zavara jellemzi, de a T-limfociták és a dendritikus sejtek funkcionális hiánya is. Ezeket az anomáliákat tükrözi különösen az immunoglobulinok hiánya és a vakcinaválasz hibája a klinikai gyakorlatban végzett biológiai értékelés során. A betegek által bemutatott megnyilvánulások széles spektrumot ölelnek fel: ezek főleg visszatérő fertőzések, de nem fertőző eredetű tüdő- és emésztőrendszeri rohamok, autoimmun betegségek, valamint markánsabb érzékenység bizonyos ráktípusok iránt. A kórélettan még mindig kevéssé ismert, még akkor is, ha az elmúlt években bizonyos genetikai rendellenességek felfedezése a betegek kisebbségében lehetővé tette a betegség magyarázatát. Ahogy a neve is sugallja, a CVID-t a patogén mechanizmusok és a klinikai megnyilvánulások nagy változatossága jellemzi.
Járványtan
A CVID továbbra is ritka patológia, becsült prevalenciája 1/10 000 - 1/200 000, az etnikai származástól, a diagnosztikai lehetőségektől és a rendelkezésre álló orvosi forrásoktól függően. 1 A gyakoriságot a kaukázusiaknál 1/25 000-re becsülik, 2 ami körülbelül 300 egyedet képvisel egész Svájcban. 248 CVID-ben szenvedő beteg vizsgálatában 3 a szerzők kimutatták, hogy a tünetek megjelenésének átlagos életkora férfiaknál 23 év, nőknél 28 év, a szélsőségek 3 és 79 év között vannak.
Genetikai
Különböző genetikai rendellenességeket mutattak ki CVID-ben szenvedő betegeknél, amelyek befolyásolják az érés és a pre-B sejtek „memória” B sejtekké történő differenciálódásának fiziológiai folyamatait. 4 2003 óta különféle mutációkat írtak le négy fő génen, nevezetesen az ICOS-on (indukálható CO-stimulátor), a TNFRSF13C-n (kódolva a BAFF-R, B-sejt aktiváló faktor receptorokat), a CD19-en és a TNFRSF13B-n (kódolva a TACI-t, a Transmembrane aktivátort és a kalcium- moduláló ciklofilin ligandum interaktor) (1. ábra). Úgy gondolják, hogy ezek a mutációk együttesen a CVID esetek 10-15% -ához kapcsolódnak. 5.
A TACI, BAFF-R és ICOS receptorokat kódoló gének mutációit, amelyek részt vesznek a „naiv” B-sejtek érésének és differenciálódásának fiziológiai folyamatában, a CVID-ben szenvedő betegek 10–15% -ában azonosították.
TACI: Transzmembrán aktivátor és kalcium-moduláló ciklofilin ligandum interaktor; BAFF-R: B-sejtet aktiváló faktor receptor; CVID: gyakori változó immunhiány; ICOS: Indukálható CO-stimulátor.
(Köszönet illeti M. Guidoux-Noverraz asszonyt az illusztráció megtervezéséért).
A TACI a tumor nekrózis faktor (TNF) receptor szupercsalád tagja, amelyet a 17p kromoszómán található TNFRSF13B gén kódol. Az érett B-sejtek felületén található, ahol megköti az APRIL (A proliferációt indukáló ligandum) és a BAFF (B-sejt aktiváló faktor) ligandumokat, lehetővé téve a B-sejtek proliferációjának, differenciálódásának és izotipikus kapcsolásának stimulálását. termelt immunglobulinok). 6 A gén különféle mutációit a CVID-ben szenvedő betegek körülbelül 10% -ában azonosították, autoszomális domináns minta szerint. Ezeknek a mutációknak a CVID fenotípussal való kapcsolata nagyon szignifikáns. Ugyanezek a mutációk megtalálhatók egészséges alanyokban, ami más tényezők szerepére utal. 8.
A BAFF-R-t, a TNF-receptor szupercsalád másik tagját a TNFRSF13C gén három exonja kódolja, amely a 22q13 kromoszómán található. 9 Ez a receptor a B sejtek felszínén található. A BAFF ligandummal (más néven BLyS) való kölcsönhatás fontos a B sejtek aktiválódásának és túlélésének folyamatában. kódoló BAFF-R. 10 Az egyiknek CVID fenotípusa volt, a másiknak csökkent a szérum Ig (immunglobulin) G és M szintje, de normális vakcinaválasz és klinikai hatás nélkül. A BAFF-R-t kódoló gén homozigóta deléciója tehát jellegzetes immunológiai fenotípust képvisel, de nem vezet szükségszerűen klinikai immunhiányhoz.
Az autoszomális recesszív módon örökölt ICOS-gén (a 2q kromoszómán kódolt) homozigóta deléciója szintén összefüggésbe hozható egy CVID-fenotípussal. 11 Ez a gén az aktivált T-sejteken expresszált felszíni receptort (ICOS) kódolja. Az ICOS és ICOS-L liganduma közötti kölcsönhatás fontos szerepet játszik az érett B-sejtek "memória" B-sejtekké és plazmasejtekké történő differenciálásában szerepet játszó citokinek, az interleukin 10 (IL-10) termelésében.
Fertőzések iránti fogékonyság
A CVID bakteriális fertőzésekre való hajlamként nyilvánul meg, fokozottan hajlamos a kapszulázott organizmusokra, különösen a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae iránt. A támadások elsősorban ENT (sinusitis, otitis) és bronchopulmonalisak. A betegek több mint 75% -a legalább egy tüdőgyulladásos epizódot tapasztalt a CVID diagnózisának megállapítása előtt. 12 Egyéb lehetséges fertőzések lehetnek a kötőhártya-gyulladás, a szeptikus ízületi gyulladás és az agyhártyagyulladás. Mivel a sejtek immunitása többnyire sértetlen, általában nincs fokozott érzékenység a vírusfertőzések iránt. Az echovírus (enterális citopatogén humán árva vírus) fertőzéseket ritkán írták le CVID-ben szenvedő betegeknél, amelyek klasszikusan meningoencephalitisként nyilvánulnak meg. 13 Megnövekedett a Giardia lamblia fertőzések előfordulása is, amely parazitózis hasmenés és/vagy felszívódási zavar esetén vizsgálandó.