Gyakorlati megközelítés obstruktív alvási apnoe szindrómában gyermekeknél
Gyakorlati megközelítés a gyermekkori obstruktív alvási apnoe szindrómában
Első közzététele: 2018. december 28
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Pedi. 52.4.2018.2154
Absztrakt
Az obstruktív alvási apnoe (OSA) az alvászavaros légzés egyike, gyermekkori prevalenciája 1% és 5% között van. Az adenoid és a mandula hipertrófia, valamint az elhízás a leggyakoribb ok a gyermekeknél. Az OSA-t nem szabad elhanyagolni, mert a kardiovaszkuláris, neurokognitív, viselkedési és metabolikus rendszerekre gyakorolt potenciális hatás jelentős. Ez különbözik a felnőttkori rendellenességtől epidemiológia, kockázati tényezők, diagnosztikai kritériumok és terápiás megközelítés szerint. A diagnózis arany standard értékelése a poliszomnográfia. Ezt azonban kisgyermekeknél nehéz végrehajtani, ezért alternatív diagnosztikai módszereket alkalmaznak. A poliszomnográfia kiválasztott betegek számára van fenntartva. Ez a cikk összefoglalja az OSA alapjául szolgáló klinikai szempontokat, kockázati tényezőket, diagnosztikai módszereket és kezelési elveket.
Összegzés
Az obstruktív alvási apnoe szindróma (SASO) az alvással összefüggő légzőszervi patológiák csoportjába tartozik, a gyermekgyógyászatban 1-5% -os prevalenciával rendelkezik, fő oka a gyermekeknél az adeno-tonsillar hypertrophia és az elhízás. A társítható szövődmények, a szív- és érrendszeri, a neurokognitív, a viselkedési és az anyagcsere miatt jelentős patogenitású patológia, és nem szabad elhanyagolni. A gyermekek SASO epidemiológiájában, kockázati tényezőiben, diagnosztikai és kezelési kritériumaiban különbözik a felnőttekétől. A diagnózis arany standardja a poliszomnográfia. Ezt azonban kisgyermekeknél gyakran nehéz végrehajtani, ezért alternatív diagnosztikai módszereket alkalmaznak a korai diagnózis irányítására, a poliszomnográfiát pedig bizonyos esetekre tartják fenn. Ez a cikk összefoglal néhány olyan szempontot, amely megalapozza a gyermekek obstruktív alvási apnoe szindrómájának megértését, a kockázati tényezőket, a diagnózist és a kezelési elveket.
Az obstruktív alvási apnoe szindrómát (OSAS) a felső légutak teljes vagy részleges elzáródásának epizódjai jellemzik alvás közben, ami gyakran alvás töredezettségét és gázcsere rendellenességeket eredményez, például epizodikus hipoxia vagy intermittáló hiperkapnia. Ellentétben a központi alvási apnoével, amelyben a légzési mozgások a légáramlás megszakításával észlelhetetlenné válnak, a SASO-ban a légáramlás megszűnését a légzési erőfeszítések tartósan kísérik. A SASO diagnosztikai és terápiás megközelítése gyermekeknél nagyban eltér a felnőttekétől. Kezeletlenül a SASO negatívan befolyásolhatja a gyermek növekedését, kognitív és érzelmi fejlődését, társítva a tanulási és viselkedési nehézségeket, valamint a jelentős kardiovaszkuláris szövődményeket (1) .
A horkolás gyermekkorban gyakori, a 2–8 éves gyermekek körülbelül 10% -ában van jelen (2). A gyermekeknél az OSAS előfordulását 1-5% -ra becsülik. Bármely életkorban előfordulhat, de gyakrabban 2 és 6 év között (3) .
Az OSAS fő másodlagos szövődményei a szív- és érrendszerre, valamint a neurokognitív fejlődésre irányulnak. A felső légutak részleges vagy teljes elzáródásának gyakori epizódjai, amelyek intermittáló hypoxiát és hiperkapniát, valamint az intrathoracalis nyomás változását eredményezik, a központi vagy perifériás baroreceptorok és kemoreceptorok közvetítésével a pulmonalis hipertónia és az artériás hipertónia telepítésével egyensúlyhiányt okoznak az autonóm idegsejtek irányításában. a szív átalakítása és az endothel diszfunkciója. Gyermekeknél a pulmonalis hipertónia ritkábban fordul elő, súlyos, kezeletlen formában (2,8) .
A kardiovaszkuláris szövődmények mellett a hipoxia endokrinológiai és metabolikus változásokat is kivált, például hiperinsulinémiát és hiperglikémiát (1) .
Neurokognitív módon a SASO externális viselkedési rendellenességekkel társul agresszió, impulzivitás, hiperaktivitás, magatartási rendellenességek formájában, vagy ingerlékenységgel, érzelmi instabilitással, csalódottsággal szembeni alacsony toleranciával, szorongással, koncentrációs nehézségekkel vagy gyenge iskolai teljesítménnyel jár (1,9). Fontos, hogy a SASO-t differenciáldiagnózisnak tekintsük a viselkedési rendellenességekkel vagy figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességgel (ADHD) szenvedő gyermekek vizsgálatakor, mivel a tünetek jelentős átfedések lehetnek.
A SASO értékelés több egymást követő szakaszból áll.
Az anamnézisnek részleteznie kell a SASO kockázati tényezőit, valamint az éjszakai vagy napi tüneteket, különös figyelmet fordítva a következő szempontokra: horkolás jelenléte, tartós légzési erőfeszítésekkel járó légzési szünetek, nyugtalan alvás, éjszakai enurézis, figyelem és viselkedési rendellenességek. Kérdőívek sorozatát dolgozták ki, amelyek a hipoventilációval járó alvászavarok során gyakran előforduló jellemzőkre összpontosítottak. Bár hasznosak lehetnek, nem elegendőek a pozitív diagnózis támogatásához. Fel lehet használni a terápia megkezdése utáni életminőség felmérésére is.
A klinikai vizsgálat normális lehet, vagy közvetlenül vagy közvetetten információt nyújthat a felső légutak fokozott rezisztenciájáról. Mint fentebb említettük, az elhízás az OSAS kockázati tényezője, és a súly hipotrófia a hosszan tartó fejlődés jele lehet. Különös figyelmet fordítanak a craniofacialis rendellenességek, az orrüreg és a szájüreg vizsgálatára, azonosítva az anatómiai hibákat, az akut gyulladás jeleit és az adenoamygdalian hypertrophiát. Az uvula nyelvhez viszonyított helyzetét a Mallampati osztályozás szerint értékelik, amely becslést ad az oropharynx obstrukciójának mértékéről. Ez a besorolás a struktúrák vizualizálásán alapul, nyitott szájjal és nyelvvel a maximális kiemelkedésben, négy osztályt írnak le: I. osztály (a garatoszlopok, az uvula és a lágy szájpadlás teljes mértékben látható), a II. Osztály (csak a puha szájpadlás és az uvula látható), III. osztály (csak a lágy szájpadlás látható) és IV. osztály (a lágy szájpadlás sem látható) (10) .
Hasznosak lehetnek az OSAS vagy szövődményei rizikófaktorainak azonosítására szolgáló paraklinikai vizsgálatok: EKG, szív ultrahang, pajzsmirigy funkció feltárása, komputertomográfia vagy magmágneses rezonancia képalkotás (az elzáródás pontos helyének vagy a craniocerebrális rendellenességek azonosításához). ).
A poliszomnográfia (PSG) az arany standard az alvással kapcsolatos szellőztetési rendellenességek diagnosztizálásában. Ez egy komplex, nem invazív vizsgálat, amely magában foglalja az elektroencefalogramot (EEG), az elektrokardiogramot (EKG), az elektromiogramot (EMG), az orr légáramlását, a mellkasi-hasi mozgásokat, az elektrooculogramot (EOG), a pulzus oximetriát, a kapnográfiát és a videomegfigyelést. Az anamnéziás és klinikai adatok nyomán megállapítják az OSAS pozitív diagnosztizálásához szükséges PSG elvégzésére vonatkozó indikációt, valamint a súlyosság és az azt követő terápiás döntések értékelését is. A PSG korlátozott hozzáférhetőségű, drága és speciális vizsgálatot igényel (7). A légzési poligráfia (RP) PSG EEG, EMG, EOG monitorozás nélkül, hozzáférhetőbb és könnyebben használható. Ez az OSAS diagnosztizálásának módszere néhány központban elfogadott, de fennáll annak a veszélye, hogy alábecsülik a légzési eseményeket (11). Diagnosztikai alternatíva, ha a PSG és a PR nem állnak rendelkezésre, az éjszakai pulzus oximetria. Alacsony a specifitása a gyermekek SASO diagnosztizálására, és gyakran hamis negatív eredmények vannak. McGill-kritériumok szerint a ≥3 legalább 4% -os és a ≥ 90% alatti deszaturáció kórosnak tekinthető (1) .
Az 1. táblázat összefoglalja a PSG jelentésekben dokumentált főbb eseményeket. A felnőttektől eltérően, ahol az események meghatározása ≥10 másodperc, a gyermekgyógyászati kritériumok azt jósolják, hogy ≥2 légzési ciklust kell kitölteniük (ami kevesebb, mint 10 másodperc lehet, különösen csecsemőknél és kisgyermekeknél). A PSG által rögzített események lehetnek: apnoe, hypopnea, RERA (légzőszervi erőfeszítéssel kapcsolatos izgalom), mikro-ébredések, horkolás, testhelyzet-változások, végtagmozgások (7) .
A következő paramétereket alkalmazzák a SASO pozitív diagnózisához és súlyosságának értékeléséhez:
Apnoe-hypopnea index (IAH), amely a felvételkor rögzített apnoe és hypopnea teljes számát jelenti.
Légzési zavar index (RDI), amelyet az apnoék, a hypopnea és a RERA száma határoz meg az alvási időhöz viszonyítva.
A SASO diagnosztikai kritériumai a gyermekgyógyászatban eltérnek a felnőttekétől. Az American Academy of Sleep Medicine szerint ezek klinikai és poliszomnográfiai kritériumokat tartalmaznak, amelyeket a 2. táblázat mutat be (12). A SASO-t meg kell különböztetni az elsődleges horkolástól, amely nem társul obstruktív alvási apnoe, mikro-ébredések vagy vérgáz-rendellenességek miatt.
Az IAH függvényében értékelhető a SASO súlyossága. Tehát úgy tekintjük, hogy az IAH 1 és 4,9 között magában foglalja a SASO-t enyhe formában, 5 és 9,9 között közepes formában, és a 10 feletti értékeket súlyos formában. Ezeket az értékeket a gyakorlatban megfigyelt adatok alapján választják meg (1) .
A kezelés megkezdésének döntése és a terápia megválasztása a gyermek életkorától, az ezzel járó társbetegségektől, a kockázati tényezők jelenlététől, a klinikai tünetektől és a PSG kimenetelétől függ. Általában specifikus kezelési beavatkozás ajánlott, ha az IAH> 5 vagy ha a légzési események deszaturációval járnak (1,8) .
A túlsúlyos vagy elhízott betegek fogyása és az alváshigiénés intézkedések elengedhetetlenek. Kerülni kell a pneumalergéneknek való kitettséget, mivel ez tovább okozhatja az orrdugulást és fokozhatja a felső légúti ellenállást. A topikális kortikoszteroidok intranazálisan történő beadása csökkentheti az adenoid vegetációk méretét szezonális allergiában, átmenetileg pozitív eredményeket hozhat enyhe vagy mérsékelt OSAS esetén az adenoamygdalectomia alternatív kezeléseként, anélkül, hogy megszüntetné a műtét szükségességét (8) .
Az Adenoamygdalectomia az első vonalbeli indikáció SASO-ban és adeno-amygdala hipertrófiában szenvedő gyermekek számára (az American Academy of Pediatrics szerint). Ennek a terápiás beavatkozásnak a súlya normál testsúlyú gyermekeknél, egyéb társbetegségek nélkül, 75%. A maradék SASO kockázata megnövekszik elhízás, súlyos SASO esetén, ha IAH> 20/h, magas osztályú Mallampati-pontszám, asztma, kraniofacialis rendellenességek, neuromuszkuláris betegségek és a kapcsolódó kromoszóma-rendellenességek (1,8) .
Egyes esetekben, különösen azoknál a gyermekeknél, akiknél a műtét után fennmaradó OSAS van, vagy azoknál, akiknél nincs szignifikáns adenoamygdalalis hipertrófia, pozitív nyomású (folyamatos - CPAP vagy bilevel - BiPAP) noninvazív lélegeztetés alkalmazható éjszakai hipoventilációra, a felső légúti permeabilitás fenntartása, a tüdő maradék kapacitásának javítása és a légzési erőfeszítések csökkentése. A BiPAP rendszer szellőztetése különösen hasznos tartós éjszakai alveoláris hipoventiláció esetén hyperkapniával, gyakoribb neuromuscularis betegségek, craniofacialis szindrómák, valamint elhízás-hypoventilation szindróma esetén (1,7). A SASO-val összefüggő éjszakai hipoxémia társulása esetén az oxigénterápia az éjszaka folyamán kombinálható a végleges terápiás megközelítésig, szükségessé téve a PSG monitorozását a hiperkapnia kimutatásához. Fontos megjegyezni, hogy az éjszakai oxigénterápia enyhíti a hipoxémiát, de nem akadályozza meg az alvással, a mikro-ébresztéssel vagy a légzési erőfeszítéssel kapcsolatos felső légúti elzáródást.
A veleszületett szindrómákkal, kraniofacialis rendellenességekkel, mukopolysaccharidosisral vagy neuromuszkuláris betegségekkel diagnosztizált gyermekek több mechanizmuson keresztül fejlesztik ki az OSAS-t, amely gyakran további műtétet igényel (oromaxillofacialis műtét, pharyngoplasztika). A tracheotomia súlyos esetekre van fenntartva.
Összeférhetetlenség: A szerző nem jelent be összeférhetetlenséget.