Gyomorégés frissítése - Hogyan oltsuk el a tüzet • háziorvos online
A tartós gyomorégést széles körben elterjedt betegségnek tekintik, amelynek előfordulási gyakorisága 10–20%, és a felnőttek legfeljebb 50% -a számol be olyan alkalmi gyomorégésről, amely nem igényel rendszeres gyógyszeres kezelést. Az alábbi áttekintő cikk ismerteti a gyomorégés jelenlegi terápiáját, valamint a terápiás rezisztens gyomorégés diagnosztikai és terápiás eljárását.
Az elmúlt években nőtt azoknak a betegeknek az aránya, akiknél a gyomorégést nem enyhíti a protonpumpa inhibitor (PPI) szokásos dózisa, a jelenlegi vizsgálatok szerint 10-40% körüli [3]. A PPI-t kapó betegek legfeljebb 40% -a kiegészíti gyógyszerét más anti-reflux gyógyszerekkel. Ezenkívül az elmúlt tíz évben csaknem megduplázódott azoknak a gyomorégésnek a betegek száma, akiknél a szokásos dózis kétszeresének megfelelő PPI-t írnak elő [1, 4]. Mindezek az információk arra utalnak, hogy a savas gyomorégés PPI-kkel történő sikeres kezelése azt eredményezte, hogy a gyomorégésben szenvedő betegek egy másik csoportja azonosíthatóbbá vált. Ezek olyan betegek, akiknek terápiában rezisztens gyomorégésük van.
Mi a gyomorégés?
A gyomorégés a mellcsont mögött égő fájdalom vagy nyomás, amely szórványosan vagy rendszeresen megjelenhet. A gyomorégés, különösen a regurgitációval és a savas regurgitációval kombinálva, a gasztroezofagealis reflux betegség (GERD) kulcsfontosságú tünete, és mind a táplálékfelvételtől függően, mind pedig attól függetlenül, gyakran éjszaka jelentkezik. További tünetek, például nyelési nehézségek, rekedtség, krónikus köhögés vagy asztmás panaszok, gyakran további diagnózist igényelnek. Ha nincsenek olyan riasztási tünetek, mint diszfágia, fogyás, vérszegénység, hányás vagy étvágytalanság, akkor a jelenlegi ajánlásoknak és iránymutatásoknak megfelelően szokásosan megkezdeni az empirikus terápiát nyolc héten át tartó PPI-vel egyszerű standard dózisban [5]. Ha ez a terápia sikeres, a GERD megerősítettnek tekinthető, és a terápiát a tünetek súlyosságától és időtartamától függően folytatják, vagy megpróbálnak "lelépni" [5].
Mi a terápiának ellenálló gyomorégés?
A terápiának ellenálló gyomorégés olyan gyomorégés, amelyet nem lehet megfelelően kezelni nyolc hetes PPI-terápiával, egyszerű szokásos adagban [6]. Ebben az esetben más betegségeket kell figyelembe venni. Mivel a PPI-terápia sikertelenségének gyakori oka a megfelelés hiánya, először ellenőrizni kell, hogy a beteg a megbeszéltek szerint és rendszeresen szedi-e a PPI-gyógyszert. A gyógyszer szedésének pontos idejét, ideális esetben étkezés előtt 30 perccel, szintén meg kell beszélni. Epidemiológiai vizsgálatokból ismert, hogy a betegek legfeljebb 50% -a helyesen és rendszeresen veszi be a PPI-t. Általában reggel, de esténként vagy naponta kétszer is bevehető. Azt is célszerű kiemelni, hogy a tablettákat vagy kapszulákat bontatlanul és osztatlanul kell bevenni, különben a saválló bevonat károsodik, és a gyógyszer inaktiválódik a gyomorban, mielőtt felszívódna a vékonybélben.
A nem megfelelő PPI-hatás ritkán az alap; ez a PPI-dózis átmeneti megduplázásával nyolc hétig vagy ideális esetben 24 órás pH-méréssel vagy nyelőcső-impedancia-pH-méréssel folytatható PPI-gyógyszeres kezeléssel [ 7]. Az olyan farmakokinetikai problémák, mint a csökkent biológiai hozzáférhetőség, a PPI felgyorsult metabolizmusa vagy a PPI-rezisztencia egyértelműen felelősek a terápiában rezisztens gyomorégésért. A PPI megváltoztatása, a PPI dózisának növelése és a folyamatos savtermelés bemutatása pH-mérés segítségével, miközben a PPI gyógyszeres kezelés folytatódik, megfelelő intézkedések ilyen esetben.
Más betegségek gyakoribbak a kezelés-rezisztens gyomorégésben szenvedő betegeknél, mert a gyomorégés más emésztőrendszeri, szív-, pszichiátriai és pszichoszomatikus betegségek esetén is előfordulhat. A gyomor-bélrendszeri differenciáldiagnózisok közé tartoznak az olyan nyelőcső okozatok, mint a nem savas reflux, a funkcionális gyomorégés vagy más eredetű oesophagitis [8]. Azt is figyelembe kell azonban venni, hogy a gyomorégés a dyspepsia, a gastroparesis, a fekélybetegség, a Zollinger-Ellison-szindróma vagy az irritábilis bélbetegség kísérő tünete lehet, így a fokozott kórtörténet és a további diagnosztika hasznos lehet.
Milyen diagnosztika szükséges a gyomorégéshez?
Mi a funkcionális gyomorégés?
A funkcionális gyomorégés problémát jelent azoknak a betegeknek, akik úgynevezett „reflux-tipikus” tünetekre panaszkodnak, de akiknél kóros gastrooesophagealis reflux nem mutatható ki (2. ábra), és akiknél a tüneteknek más oka nem található. A Róma III kritériumai szerint a funkcionális gyomorégést akkor diagnosztizálják, ha gyomorégés és/vagy retrosternális fájdalom fennáll legalább tizenkét héten keresztül az elmúlt tizenkét hónapban, amelyek elterjedhetnek erre az időszakra, és amelyek nem egy másik betegség, a gastrooesophagealis reflux vagy a nyelőcső mozgási rendellenessége magyarázható [10]. Az ilyen típusú funkcionális gyomorégésben szenvedő betegeknél a rendszeres PPI-bevitel az esetek kevesebb mint 50% -ában csak a tünetek megfelelő javulásához vezet.
Gyakran nehéz megkülönböztetni a funkcionális gyomorégést szenvedő betegeket és a gyomor-bél traktus egyéb funkcionális betegségeit, például funkcionális mellkasi fájdalmat, funkcionális dyspepsiát vagy irritábilis bél szindrómát. Különösen a funkcionális dyspepsia, amely tovább differenciálódik fekély típusú dyspepsia, dysmepility típusú dyspepsia és nem osztályozott dyspepsia, valamint irritábilis bél szindróma miatt, magas előfordulásuk miatt [10, 11]. A gyomorégésre gyakran panaszkodnak ezekkel a rendellenességekkel is. Ezután hasznos megpróbálni azonosítani a beteg fő tünetét.
Mi a túlérzékeny nyelőcső?
Túlérzékeny nyelőcső van jelen azoknál a betegeknél, akiknek formálisan normális savi expozíciója van a nyelőcsőben, de akiknek gyomorégése vagy egyéb reflux tünetei vannak közvetlen kapcsolatban egy fiziológiai reflux eseménygel. Ez a kapcsolat mérhető például a nyelőcső pH-mérésével. A túlérzékeny nyelőcsőben szenvedő betegek általában nagyon jól reagálnak a PPI vagy antacid tüneti kezelésére.
Lehet-e a gyomorégés oka a gyomorban? PPI-refrakter gyomorégés esetén gastroparesis vagy a gyomor más motilitási rendellenességei is lehetségesek. Ez különösen igaz, ha a betegek nagy mennyiségű regurgitációkról számolnak be, vagy amikor más, gasztroparézisre hajlamos betegségekről (pl. Diabetes mellitus) számolnak be. A gasztroparézis diagnosztizálására gyomorürítő szcintigráfia vagy C13 légzési teszt használható.
Az életmód hozzájárul a gyomorégéshez?
Számos ételről ismert, hogy gyengíti az alsó nyelőcső záróizomzatot, ezáltal elősegítve a gyomor refluxját. A gyomor-nyelőcső refluxjával összefüggő ételeket az 1. táblázat sorolja fel. Ezenkívül a bőséges, esti vagy éjszakai étkezések, a dohányzás és az elhízás által jellemzett életmód hozzájárul a reflux fokozódásához [2]. A klinikai vizsgálatok pozitív hatást mutattak a súlycsökkenés savval kapcsolatos tüneteire. Ezenkívül szem előtt kell tartani, hogy a savval nem összefüggő gyomorégést különféle ételek vagy viselkedés, valamint stressz és pszichológiai stressz is kiválthatja. Esetenként a tünetek enyhülhetnek, amikor az ilyen kiváltó okok megszűnnek.
Milyen terápia áll rendelkezésre?
Ha a beteg gyomorégésre panaszkodik, akkor először meg kell határoznia, hogy vannak-e riasztási tünetek. Ebben az esetben megfelelő diagnosztikát kell szervezni a további tisztázás érdekében. Ennek a diagnózisnak legalább endoszkópiát kell tartalmaznia. Ha nincsenek riasztó tünetek, akkor az 1. ábra algoritmusa használható. Célszerű a beteget először két csoportra osztani a kísérő tünetek jelenléte vagy hiánya alapján. Azok a betegek, akiknél a gyomorégés a domináns tünet, kezdetben nyolc hétig tartó terápiás kísérletet kapnak standard dózisú PPI-vel.
Ha a nyolc hetes PPI-kezelés egyetlen standard dózisban sikertelen, átállhat egy másik PPI-készítményre, vagy a terápia megnövelhető a szokásos adag duplájára. Bár a rendelkezésre álló PPI-k alig különböznek hatékonyságukban, az előkészítés megváltoztatása egyedi esetekben sikeres lehet. Ha egy nyolc hetes PPI-kezelés legkésőbb dupla standard dózisban kudarcot vall, a gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa megkérdőjelezhető, és a diagnózist megfelelő diagnosztikával ellenőrizni vagy kizárni kell. Ebből a célból hasznos lehet egy endoszkópia és további kétségek esetén a nyelőcső pH-mérése, a manometria és esetleg a nyelőcső kombinált impedancia-pH-metriája.
Ha nem a gyomorégés a domináns tünet, akkor akár empirikus terápiát is megkísérelhetünk PPI-vel, vagy a domináns tünet alapján gyanítható a gyomor-bél traktus más funkcionális vagy strukturális betegsége. Míg egy másik strukturális betegség gyanúja megfelelő diagnosztikát igényel, másik funkcionális betegség gyanúja esetén a domináns tünet kezelésének megfelelő kísérlete javasolt.
Legkésőbb, amikor a gyomorégés nem reagál a PPI-kezelésre, figyelembe kell venni a funkcionális gyomorégést, a funkcionális diszpepsziát és az irritábilis bél szindrómát, mivel ezek a betegségek gyakran előforduló, magas prevalenciájú betegségek. Az elrendezett vizsgálatok eredményeitől és az uralkodó kísérő tünetektől függően empirikus terápia indulhat anti-dyspeptikus gyógyszerekkel vagy olyan gyógyszerekkel, amelyek az irritábilis bélbetegség tünetei ellen irányulnak. A nemzeti és nemzetközi irányelvek szerint itt prokinetikát (metoklopramid és domperidon), fitofarmakonokat (Iberogast®), karminatívokat (szimetikon) és görcsoldókat (butil-szkopopolaminium-bromid, mebeverin) használnak itt.
Triciklikus antidepresszánsokat és SSRI típusú antidepresszánsokat alkalmaznak a zsigeri hiperalgézia kezelésére irritábilis bélbetegség tüneteiben, de az ilyen terápiát a szakember számára kell fenntartani. Egyes szerzők antidepresszánsok alkalmazását javasolják funkcionális gyomorégésben vagy túlérzékeny nyelőcsőben szenvedő betegeknél is.
Az antacidok különösen hasznosak a sporadikus gyomorégés gyors tüneti kezelésében; az antacidok nem játszanak alapvető szerepet a reflux betegség vagy más funkcionális emésztőrendszeri panaszok kezelésében.
Összegzés
Ha a gyomorégés tünete kóros savas refluxon alapul, akkor a PPI-kezelés az első választott terápia. Ha azonban a PPI-kezelés sikertelen, és a PPI-dózis növelése vagy az előkészítés megváltoztatása sem enyhíti a tüneteket, Megfelelő diagnosztikai lépéseket indítanak a PPI-kkel történő szükségtelen és frusztráló további terápia elkerülése érdekében. Az anamnézis elmélyítése gyakran elegendő más funkcionális gyomor-bélrendszeri betegségek gyanújához és célzott diagnosztikai és terápiás lépések megkezdéséhez.
Megjelent: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17), 14-18