Három kiemelés a reumatológiából; Bajor Orvosi Lap
Az elmúlt két évtizedben a reumatológia jelentős újításokat és fejlesztéseket tapasztalt, különösen a gyógyszerekkel kapcsolatos újításokat. Ennek eredményeként a krónikus gyulladásos szisztémás betegségek többsége, például rheumatoid arthritis, psoriaticus arthritis és a spondyloarthritis csoport nagyon hatékonyan kezelhető. A terápia céljait ma már egyértelműen megfogalmazzák az alkalmazandó nemzeti és nemzetközi irányelvek - különös tekintettel az optimális kezelési sikerre a betegség minél nagyobb abbahagyásával (remisszió) gyors diagnózis, azonnali célzott terápia és stratégiai megközelítés (kezelés célpontig) révén. A tüneti (pl. Nem szteroid gyulladáscsökkentők, glükokortikoidok) mellett számos különféle célzott betegségmódosító gyógyszer áll rendelkezésünkre:
»Hagyományos szintetikus betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek (csDMARD-ok, például metotrexát - MTX, leflunomid)
»Biológiai DMARD-ok, beleértve a biosimilarokat (bDMARD-ok)
»Új, célzott szintetikus orális DMARD-k, például Janus-kináz inhibitorok (tsDMARD-ok)
A glükokortikoidoknak még mindig megvan a helyük az akut terápiában, de hosszú távon a lehető legnagyobb mértékben kerülni kell őket, vagy ha szükséges, a lehető legalacsonyabb dózisban kell használni komikus célokra.
A reumás betegségek túlnyomórészt szisztémás betegségek, és nemcsak a mozgásszervi rendszert érintik, hanem potenciálisan sok más szervet is. Ezért az egyre növekvő specializáció idején az orvosoknak többet kell látniuk, mint az alanyokhoz kapcsolódó beteg szervek, és ugyanakkor következetesen kezelniük kell az elmúlt években egyre inkább a figyelem középpontjába került társbetegségeket (különösen a kardiovaszkuláris). A "klasszikus" reumás beteg általában nem elsődleges reumás betegségében hal meg, hanem a társbetegségek és szövődmények (például kardiovaszkuláris, fertőző stb.) Következményei miatt. Különösen a megnövekedett fertőzésveszély szempontjából a glükokortikoidok játsszák a legnagyobb szerepet az adagtól függően!
A holisztikus megközelítésű rehabilitáció (bio-pszicho-szociális modell) egyértelmű célja, hogy elérje vagy helyreállítsa a betegek részvételét mind a munkahelyen, mind a mindennapi életben. Fontos, hogy mind az egyes betegekkel kapcsolatos, mind a környezeti tényezőket figyelembe vegyék. A rehabilitáció széles körű információval (tanfolyamok, előadások, szemináriumok), aktív testmozgással/sportterápiával, passzív balneo-fizikai intézkedésekkel, valamint foglalkozási terápiával, pszichológiai eljárásokkal, diétás tanácsokkal és még sok minden mással segíti a betegeket abban, hogy a betegséggel való fontos megbirkózás mellett egészségesebb életmódot folytassanak valamint a személyes felelősség és kezdeményezőkészség ösztönzése. A krónikus fájdalommal és/vagy pszichoszomatikus betegségekkel küzdő betegek növekvő aránya a rehabilitáció mindennapi gyakorlatát is tükrözi, így a foglalkozás vagy az utolsó, társadalombiztosítás hatálya alá tartozó tevékenység és az általános munkaerőpiac tekintetében a helyes társadalmi-orvosi teljesítményértékelés mindig kihívást jelent. Gyakran előfordulnak olyan betegségek, amelyekkel a háziorvosok vagy más szakemberek is bármikor szembesülhetnek.
1. eset
Egy 48 éves, házas, gyermektelen beteg, aki szakmája szerint teljes munkaidőben tanár, három évig igazgatóhelyettes volt, egyre "stresszesebbnek" találja a munkáját. Tanítása mellett magas a felelőssége és sok szervezési feladata van. Diákjaikkal való foglalkozás egyre nehezebb. Legfőbb problémái a durva hangnem, a fegyelem hiánya és a felettesek iránti növekvő tiszteletlenség. Jó a kapcsolata igazgatójával és kollégáival.
1. ábra: Fibromyalgia szindróma (FMS) - az ACR 1990 besorolási kritériumok 18 meghatározott pályázati pontja (a 18 pályázati pontról legalább tizenegynek érzékenynek kell lennie).
A fizikális vizsgálat normál belső megállapításokat, szembetűnő politopiás nyomást és érintési érzékenységet mutatott a 18 tipikus gyengéd pont közül tizenkettőnél (1. ábra), emellett jelentős nyomásfájdalmat mutattak a különböző egyéb kontrollpontokban is (izom/lágyrész területe a törzsben és a végtagokban). Reumatológiai szempontból (évek óta ismert) dactylitis II.Jobb lábujj helyi érzékenység nélkül, további duzzadt vagy érzékenységű ízületek nem észlelhetők, a gerinc területe diszkrét scoliosisszal, életkor szerint mozgatható, a paravertebrális izomfeszültség a nyaki és a mellkasi gerinc területén mindkét oldalon jelen volt. Mindkét oldalon az extenzor könyök felett minimális pikkelysömör volt. Sem köröm, sem fejbőr nem érintett. Neurológiailag nem voltak szenzomotoros hibák. A fájdalomskálán (numerikus értékelési skála - NRS) 7/10, a tünet súlyossági pontszámán (SSS) 8 volt (1. táblázat, 2. ábra).
1. táblázat: A fibromyalgia szindróma (FMS) 1990-es és 2010-es ACR-kritériumai. CWP = "krónikus, széles körben elterjedt fájdalom", a tünetek súlyossági mutatója (SSS): a fáradtság, a frissítetlen alvás, a kognitív problémák összege (0 = nem létezik a 3 = rendkívül hangsúlyos), fejfájás, hasi fájdalom, depresszió (mindegyik 0 = nem létezik, 1 = elérhető), az összes pontszám tartománya: 0–12 (lásd még a 2. és 3. ábrát, az I. + II. részt).
A részletes belső laboratórium (beleértve a BKS-t, a CRP-t, a vérképet, a TSH-alapot, a D-vitamint, a CK-t, a Krea/GFR-t, az elektrolitokat, a májértékeket stb.) Normális volt, kivéve a kissé megnövekedett összkoleszterinszintet. A páciens által hozott kiterjedt előzetes orvosi eredmények (laboratóriumi, képalkotási stb.) Nem tártak fel további szomatikus betegségre utaló jeleket, ezért tartózkodtunk a további specifikus diagnosztikától (az irányelveknek megfelelően). A fokozott érzelmi distressz (szorongás, depresszió) szűrése enyhe depresszióra utaló jeleket mutatott.
2. ábra: Fibromyalgia tüneti kérdőív (I – IV. Rész) - A kérdőív teljes pontszáma (maximum 31 pont) az SSS tünetek súlyossági pontszámának (I + II. Rész, maximum tizenkét pont) és a regionális fájdalomindex (III. Rész, maximum 19 pont) összege. Pontok), az FMS könnyebb formája: összpontszám tizenkettőtől 19-ig, nehezebb forma: összpontszám 20-tól 31-ig.
A fibromyalgia szindróma (FMS) ACR kritériumai (ACR = American College of Rheumatology) így teljesültek. Az irányelveknek megfelelően a beteg multimodális kezelési programot kapott, amely többek között aktív mozgásterápiát, passzív kezelési módszereket és pszichoedukációs terápiákat tartalmaz (egyéni megbeszélések, fájdalom/stressz csoport, progresszív izomlazítás - PMR - relaxációs módszerként), alacsony dózisú amitriptilint a gyógyszeres oldalról (kezdetben 10, majd 25 mg/meghal) . A négyhetes rehabilitációs kúra során a fájdalom rövid időn belül kétszer nőtt, ami leginkább a teljes sport- és testmozgás program időtartamával/intenzitásával korrelált, de végül a beteg jelentősen javult fájdalomtünetekről számolt be (NRS: 7/10 3-án/10. A fejfájás, az alvási viselkedés és a nappali fáradtság is jelentősen javult, és fizikailag sokkal fittebbnek érezte magát. A klinika pszichoedukációs terápiái sokat segítettek abban, hogy a jövőben "mást csináljon" a magán- és a szakmai területeken.
A rehabilitáció sikerének stabilizálása érdekében a rehabilitációs sportot (száraz és vízi csoport) hat hónapra írták elő otthoni ambuláns sport utógondozó szolgálatként, és a klinika pszichoterápiás szolgálata útján kikövezte az utat az otthoni járóbeteg-pszichoterápiás előadás (további kezelés) számára. A beteg bízik abban, hogy belátható időn belül egészségének további stabilizálásával visszatérhet tanári munkájába.
Az FMS egy funkcionális szomatikus szindróma (panaszok komplexe), amelynek fő tünetei a krónikus fájdalom a test több részén, alvászavarok vagy nem friss alvás és fáradtság vagy kimerültségre való hajlam (fizikai és/vagy mentális). A jelenlegi vizsgálati helyzet nem enged semmilyen állítást az FMS patofiziológiájáról. Feltételezzük, hogy egy bio-pszicho-szociális betegség modell összefüggésében olyan külső tényezők, mint a kritikus életesemények vagy a korábbi betegségek és a tanulástól függő tényezők (a trauma/stressz kezelésének nem megfelelő stratégiái) változásokhoz vezetnek a központi, a perifériás és az autonóm idegrendszerben, megfelelő genetikai hajlammal. Ez heterogén tünetekhez vezet, fájdalommal, fáradtsággal, alvászavarokkal, vegetatív és pszichológiai tünetekkel (2. táblázat) [1].
2. táblázat: Lehetséges funkcionális rendellenességek.
Az FMS klinikai diagnózisa az 1990-es ACR besorolási kritériumok vagy a 2010-től módosított ACR kritériumok alapján állítható fel (1. táblázat) [1, 2]. A tipikus tünetegyüttes anamnézisén, a klinikai vizsgálaton és más, az okokat okozó betegségek kizárásán alapul. A diagnózis tehát a pályázati pontok vizsgálata nélkül is felállítható. Az FMS-t általában nem egyenlő tartós szomatoform fájdalom-rendellenességgel (ICD-10: F45.40) vagy krónikus fájdalom-rendellenességgel, pszichológiai és szomatikus tényezőkkel (ICD-10: F45.41) vagy szomatikus stressz-rendellenességgel. Különböző típusú progresszió létezik, de a súlyosságnak nincs általánosan elismert osztályozása. Az ajánlott betegségspecifikus vizsgálati eszközök az FM tüneti kérdőív (2. ábra) [1, 3], a Betegegészségügyi kérdőív 15 (PHQ-15 pontszám) [1, 4] és a Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) [ 1, 5]. Az esetleges FMS kezdeti értékeléséhez kötelező szomatikus diagnózis a következőket tartalmazza:
»Fájdalmi vázlat/fájdalom skála és a fibromyalgia tünetek kérdőívének kitöltése
»További alapvető tünetek (fáradtság, alvászavarok, koncentrációs zavarok) célzott feltárása
»Teljes kórtörténet, beleértve a gyógyszeres előzményeket is
»Teljes fizikális vizsgálat (beleértve a bőrt, neurológiai és ortopédiai eredményeket)
»Alaplaboratórium (beleértve a BKS-t, CRP-t, CK-t, kalciumot, TSH-alapot, 25-OH-D3-vitamint)
»A fokozott érzelmi stressz (szorongás és depresszió) szűrése, például a PHQ-4 egészségügyi kérdőív segítségével [1, 6].
3. ábra: Egészségügyi kérdőív PHQ-15 - nem károsodott = 0, enyhén romlott = 1, súlyosan károsodott = 2; Számított teljes skálaérték: 0–4 = minimális szomatikus tüneterősség/szomatizáció, 5–9 = enyhe szomatikus tüneterősség/szomatizáció, 10–14 = közepesen kifejezett tüneterősség/szomatizáció, 15–30 = súlyos tüneterősség/szomatizáció
Bizonyos csillagképeknél speciális pszichoterápiás vizsgálat ajánlott (3. táblázat) [7].
3. táblázat: A pszichoterápiás tisztázás javallatai.
Ha tipikus panaszok vannak, és nincsenek belső, ortopédiai vagy neurológiai betegségek klinikai indikációi, akkor nem ajánlott további diagnosztikai vizsgálatokat végezni.
A kezelés kezdetén fontos, hogy a betegnek részletes információkat nyújtson az FMS diagnózisáról az alábbi területeken:
„Nem szerves betegség, hanem funkcionális rendellenesség
„A panaszok jogszerűsége
»A panaszok világos magyarázata egy bio-pszicho-szociális betegség modell segítségével, például pszicho-fiziológiai kapcsolatok közvetítésével (stressz, ördögi kör modellje)
„Normális várható élettartam
»A tünetek enyhítése a betegek saját tevékenysége révén
A következők fontosak a kezelési koncepció szempontjából:
Számos tanulmány és a szakszervezetek közötti széles körű konszenzus alapján a 2017-ben közzétett S3 iránymutatás objektivizálta az FMS-ről szóló vitát, és egyúttal bizonyítékokon alapuló intézkedéseket hozott létre a diagnózis, a terápia, a rehabilitáció és az ICF-alapú értékelés tekintetében.
2. eset
A Német Reumatológiai Társaság [8] 2016-ban frissített terápiás irányelve (S2e iránymutatása) számos gyógyszeres lehetőséget kínál a köszvény akut terápiájára a meglévő társbetegségek/ellenjavallatok függvényében: NSAID/COX-2 inhibitorok, kolchicin vagy glükokortikoidok. A társbetegségek (artériás hipertónia, 2-es típusú diabetes mellitus) miatt úgy döntöttünk, hogy kolchicint alkalmazunk (1 mg, majd 3 x 0,5 mg/nap telítettség, amíg a tünetek megszűnnek, majd profilaxisra 2 x 0,5 mg/nap)., további helyi gyulladáscsökkentő intézkedések. Ez a tünetek gyors enyhülését eredményezte. Ezzel egy időben kauzális húgysavcsökkentő terápiát kezdtünk allopurinollal, normál vesefunkcióval a kezdő adag 100 mg/meghal (ajánlott dózisnövekedés például kéthetente-hetente 100-200 mg-mal, amíg a szérum húgysav-célértéke -1,0 el nem éri; -1,0–2,5; oszteoporózis: