Hasmenéses esetek, diagnosztika; terápia
Hasmenéses esetek, diagnosztika és terápia Zürichi Gasztroenterológiai és Hepatológiai Egyetemi Kórház 1. eset 58 éves nő hasmenése 2 napig Hasmenés vizes naponta 10-szer, akár éjszaka Nincs vér Nincs láz Enyhe hasi görcsök a bélmozgások előtt Nem kiszáradtak Előzmények: Az unokának nincs hasmenése Antibiotikumok Nincs utazás Eddig egészséges: BD gyógyszer Aspirincardio Kérdések: Akut hasmenés Akut hasmenés: Kultúra? Kultúra? Problémák: leukociták a székletben? Hemoccult? Drága 1,5 5,8% pozitív székletkultúra 2 napos fertőzés után: csak 20% pozitív bizonyíték Empirikus terápia antibiotikumokkal? Imodium?
Akut hasmenés: tenyésztés Akut hasmenés: leukociták? Hemoccult? 1. 2. 3. Natív hasmenés hasmenés hasmenés antibiotikumok után (> 3d hosp., Chemothera) hasmenés> 7 nap (HIV, kemo) szelektíven írja elő a tenyészeteket a lehető leghamarabb távolítsa el a tenyészetet + véres hasmenési láz az empirikus Th. Campylobacter Salmonella Shigella E. coli O157: H7 Clostridium diff. Kultúra és toxin Gardia/Crytospor Cyclospora Isospora belli Microsp/M.avium százalék 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Camplyobacter jejuni Salmonella Shigella STEC O157 Okkult vér Székletben előforduló vér története Slutsker et al. Ann Intern Med 1997; 126: 505 Akut hasmenés: fehérvérsejtek? Hemoccult? Akut hasmenés: Antibiotikumok Empirikus terápia: Salmonella leukociták 11-86% Haemoccult 7-100% Utazói hasmenés: Egyszeri adag vagy 1-5 nap (Ciproxin 500 mg 2/d, Noroxin.) Nagyon korai Shigella 85-95% 34-73% helyi emberek Hasmenés: + véres széklet/láz 1-5 nap (Ciproxin 500 mg 2/nap, Noroxin.) Campylobacter STEC O157 25-80% 42-65% 38-83% 72-83% Hasmenés antibiotikumok után: lásd alább Clostridium diff 28- 40% nem Specifikus terápia a kórokozó szerint www.idsociety.org www.idsociety.org NEJM 350: 38-47,2004
Kérdések: kultúra? Akut hasmenés leukociták a székletben? Hemoccult? Empirikus terápia antibiotikumokkal? Imodium? Nem Nem Nem Lehetséges (Nem) Csak véres hasmenéssel Rossz AZ-láz Járvány gyanúja> 50% pozitív invazív csírákkal Segíthet az empirikus terápia eldöntésében Nincs adat Nem Utazó hasmenésével o.k. Natív hasmenéssel inkább nem Nem véres hasmenéssel/lázzal 2. eset 65 éves nő éveken át inkább székrekedett Új: növekvő hasmenés (laza széklet) több hónapig Egyébként tünetmentes A súly kb. 6 hónap alatt 2 kg-mal csökkent (?) Hemoccult 2 x negatív, Paraziták negatív, baktérium negatív Hämoccult hasznos? IGEN NEM Haemoccult - gyakran visszaélnek vele! Sharma és mtsai. Am J Gasztroenterológia 2001; 96: 1256-1260 1000 beteg áttekintése az amerikai kórházakban: 421 FOBT-s beteg (haemoccult) 53% pozitív eredmény 70% nem megfelelő 17% Már gyanított GI-vérzés 30% kolonoszkópia A szerzők következtetése: A FOBT tilos a kórházakban! Kolonoszkópia Krónikus hasmenés (tisztázás) Alapvető munka: Vérkép, májértékek, CRP, Ca, VitB12, Folsr. Pajzsmirigy értékek Sprueserology (HIV?) Diéták, hashajtók, inkontinencia? Zsíros széklet Az Egyesült Államok hasi elasztázja a székletben Széklet története Nincs zsíros széklet 1. Kolonoszkópia 2. Gasztroszkópia
Milyen oka lehet a hasmenésnek az endoszkópiával? Milyen oka lehet a hasmenésnek a gasztroszkópia? Colonoscopy for: Vastagbélrák Diverticulosis (stenosis) Colitis ulcerosa Mikroszkopikus colitis polip Bél tuberkulózis Ischaemiás colitis Graft-versus-host betegség Gasztroszkópia: Menetrier-kór Mb. Whipple sprue Trópusi sprue Abetalipoproteinemia Hypo-/agammaglobulinaemia: Mb. Whipple Sprue trópusi Sprue Abetalipoproteinemia Hypo-/Agammaglobulinemia Prevalence Sprue Fasano Gastroenterology 200; 120: 636-651 IBS: Mennyibe kerül a Sprue? Sanders és mtsai. DDW 2001, Abstract 103 Prevalence Prevalence Country from Screening Clinical Diagnosis 300 IBS-ben szenvedő beteg (Róma II kritériumok) 300 egészséges Dánia 1: 500 1: 10 000 Finnország 1: 130 1: 1000 Németország 1: 500 1: 2300 Olaszország 1: 184 1: 1000 Csak 50% -ának van Hollandia 1: 198 1: 4500 klasszikus tünete Norvégia 1: 250 1: 675 Svédország 1: 190 1: 330 Anglia 1: 112 1: 330 USA 1: 111 1: 10 000 MW 1: 266 1: 3345 Sprue: 4,7% vagy 1:21 szerológia a sprue számára (AGA + AEG IgA/IgG), ha pozitív: gasztroszkópia biopsziás spray-vel: 0,7% vagy 1: 150
A hasmenés tisztázása a széklet eredményeitől függően A hasmenés tisztázása a széklet eredményeitől függően> 250 g széklet/du/o steatorrhoea és/o malabszorpció> 250 g széklet/d 250 g széklet/du/o steatorrhoea és/o malabszorpció> 250 g Széklet/d 250 g széklet/du/o steatorrhea és/o malabszorpció> 250 g széklet/d 250 g széklet/du/o steatorrhoea és/o malabszorpció> 250 g széklet/d 125: ozmotikus hasmenés 50-125: vegyes ozmotikus- Szekréciós hasmenés 250 g széklet/du/o steatorrhea u/o felszívódási zavarok: Fertőzések fekélyes vastagbélgyulladás Crohn-kór Mikroszkópos vastagbélgyulladás Neuroendokrin daganatok Hashajtók Sprue-limfómák> 250 g széklet/d Osmotikus hasmenés Szekréciós hasmenés 10/d) 10 kg-os fogyás, enyhe glükóz-intolerancia: Több májmetasztázis Diagnózis: neuroendokrin daganat
A neuroendokrin daganat szűrése A neuroendokrin daganat szűrése 2x5 hidroxi-indol-ecetsav (24 órás vizeletben) Bőrelváltozások, új cukorbetegség, szekréciós hasmenés P anyag P hasnyálmirigy-polipeptid Chromogranin A VIP esetleg gasztrin KÖVETKEZTETÉS 3. eset 4. eset Nem egyértelmű esetekben a széklet típusa legalább egyszer meghatározza a széklet tömegét Kis specifikus A laktóz intolerancia keresése megéri A neuroendokrin daganat szűrése egyszerű 28 éves nő 3 hete jött vissza Thaiföldről Thaiföldön: hasmenés önkezelése Ciproxinnal (3 d 2x500 mg) Van ennek értelme? IGEN NEM
5. eset 45 éves beteg a Crohn-betegségben szenvedő börtönből 18 éves korban St.n. Ileozoecalis reszekció Nincs gyógyszeres kezelés ÚJ: véres hasmenés után, hasi DS L> R eset 5 CT enterográfia (külső): a megnagyobbodott bélfal 2 szegmense Kolonoszkópia: ileitis, vastagbél normál terápia: Terápia: 5-ASA + budezonid Követés: javulás, kevesebb hasmenés és fájdalom -> Azatioprin eset 5: 3 hónappal később 5. eset stat. Belépés véres hasmenéssel budezonid + azatioprin-láz, hidegrázás, súlyvesztés DS alatt a has egész területén Clostridium diff. Toxin A negatív
5. eset Pseudomembranosus vastagbélgyulladás endoszkópos leletei és szövettani vizsgálata nem meggyőző 5. eset terápia? Solumedrol 250 mg IV 3 napig? Metronidazol 500 mg po 125 mg vankomicin naponta háromszor 4 x napi rifaximin 400 mg per os 3 x napi 500 mg klindamicin per os Az 5. eset naponta 4-szer külsőleg kezelve: - 500 mg metronidazol naponta háromszor - Lactobacillus (Lacteol) ? -> NINCS FEJLESZTÉS
5. eset 5. eset i.v. Metronidazol, Stop: Budezonid Élelmiszer-absztinencia Vankomicin gyomorcsövön keresztül -> jelentős javulás -> diagnózis: IBD + súlyos CDI, nincs kolektómia CDI, mint rizikófaktor az IBD-ben Rodemann et al. Clin Gastro Hep 2007 St. Louis 3397 IBD-s beteg (1998-2004) CD: megduplázódott 9,5-ről 22,3/1000 felvétel UC: háromszorosára nőtt 18,4-57,6/1000 felvételről () CDI és IBD egyéb tényezők Az otthoni fertőzések 2/3/3/4-e szerzett Kinolonokkal társítva 39% nincs ABX az elmúlt 2 hónapban. A vastagbél érintettsége és immunszuppresszió RF súlyos betegségként (20% kolektómia) nincs pszeudomebranches több széklet eltávolítása a diagnózis érdekében
A Metronidazole Fernandez JCG 2004 61/99 hatékonysága 62% Musher CID 2005 161/207 78% Pepin CID 2005 323/435 74% A Metronidazole Pepin CID 2005 IDSA felmérés hatékonysága Vancomycin vizsgálatokra vált Kanadában (Quebec) 1991-2002 2003-2004 66/688 (10%) 112/434 (25%) p 15 000> 50% kreatinin növekedés Komplikált súlyos CDI ileus colitis Terápia kudarc Metronidazol po 500 mg naponta háromszor 250 mg naponta négyszer Vancomycin p.o. 125 mg napi 4x vankomicin po 500 mg 4x naponta + metronidazol iv. 500-750 mg 8 óránként ileus esetén: Vancomycin enemas DDW, Chicago 2009 Következtetés 5. eset, régi hibák új trükkök (BI Nap 1) CDI növekvő probléma - a közösség által megszerzett -IBD széklet tesztek nem mindig érzékenyek A súlyos betegség helyesen kezelendő 6. eset 52 éves beteg krónikus vizes hasmenés, BMI 15 óra. restriktív anorexia serdülőkorban NSAID-k arthralgia esetén Helyettesített hypothyreosis Negatív székletkultúrák, negatív spu szerológia, széklet zsíranalízis normál, elasztáz normál
Kolonoszkópia szövettana Első leírás: Definíciók Mikroszkópos vastagbélgyulladás (MK) Kollagén vastagbélgyulladás 1976 Lindstrom CG. Pathol Eur 1976; 11 (1): 87-9 Mikroszkópos vastagbélgyulladás 1980 NW. Gasztroenterológia 1980; 78: 264-71. Lymphocytic colitis 1989, Lazenby AJ. Hum Path 1989; 20: 18-22 Diagnosztikai triász: Krónikus, vizes hasmenés. Normál kolonoszkópia. Kóros szövettan
Gyógyszerek és kollagén vastagbélgyulladás Gyógyszerek és limfocita vastagbélgyulladás Fernandez-Banares et al; amj Gastroenterol 2007; 102: 324 Fernandez-Banares et al; amjgastroenterol 2007; 102: 324 A mikroszkopikus vastagbélgyulladás kezelése 1. szakasz: Loperamid 2-16mg/d 2. szakasz: Budezonid 9mg/d 6. következtetés 6. Gondoljon a mikroszkopikus vastagbélgyulladásra: vizes hasmenés> 4 hét + xerostomia + ízületi problémák + pikkelysömör női nemspecifikus gyógyszerek 3. szint: szteroidok 10-60mg/d terápia időtartama 8 hét