Hasnyálmirigy álciszták

Várjon, engedje le endoszkóposan, resectálja?

Hasnyálmirigy álciszták: Megfigyelés, endoszkópos vízelvezetés vagy reszekció?

Lerch, Markus M .; Bika, Albrecht; Wahnschaffe, Ulrich; Mayerle, Julia

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Annak eldöntése, hogy kinek kell kezelnie a hasnyálmirigy-álcisztákat, mikor és milyen módszerrel nehéz. Ez az áttekintés célja, hogy segítse a terápiás döntéseket a technika állása és a közzétett adatok alapján.

meghatározás
Régi probléma a hasnyálmirigy cisztás változásainak kezelése. A huszadik század elején Eugene Opie először megkülönböztette az igazi hasnyálmirigy-cisztákat, amelyeket hám borít, az álcisztáktól, amelyeket kollagén és granulációs szövet fala vesz körül. Az 1993-as atlantai osztályozás megkülönbözteti az akut és a krónikus pszeudocisztákat, ahol az alapbetegség krónikussága és nem a ciszta kora a meghatározó (grafikus jpg ppt) (1). Itt négy betegség entitást különböztetünk meg:

- Akut folyadékgyülem, amely az akut hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában alakul ki, és még nem alkotott falat
- Akut hasnyálmirigy-pszeudociszták, amelyek akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy trauma következtében keletkeztek, és amelynek fala granulációs szövetből és extracelluláris mátrixból áll
- krónikus hasnyálmirigy-pszeudociszták, amelyek krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következtében keletkeznek, és amelyeket szintén fal vesz körül
- Hasnyálmirigy-tályog, intraabdominális gennygyűjtés a hasnyálmirigy közvetlen közelében, jelentős nekrotikus komponensek nélkül.

A folyadék akut felhalmozódása, a hasnyálmirigy-álciszta és a hasnyálmirigy-tályog megkülönböztetését az anamnézis, a fal és a tartalom képalkotó felmérése, és ha szükséges, egy tesztpunkció teszi lehetővé.

Incidencia és etiológia
A hasnyálmirigy-álciszták az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakori szövődményeként merülnek fel. A hasnyálmirigy-pszeudociszták prevalenciája az akut hasnyálmirigy-gyulladásban 6-18,5% (2, 3). A hasnyálmirigy-pszeudociszták előfordulása krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban 20–40% (4). A hasnyálmirigy-álciszták leggyakrabban alkoholos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvednek (70–78%) (5). A második leggyakoribb ok az idiopátiás krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (6–16%), ezt követi az epeúti pan-kreatitis (6–8%) (6).

Diagnózis
A hasnyálmirigy-álciszta diagnózisát általában képalkotással állapítják meg, amelynek során a transzabdominális ultrahang kiemelt fontosságú a kezdeti diagnózis szempontjából (7, e50, e51). A számítógépes tomográfia (CT) gyakran a választott képalkotó módszer.

Érzékenysége 82–100%, specificitása 98% (8). Az endoszonográfia (EUS) rendelkezik a legnagyobb érzékenységgel (93–100%) és specifitással (92–98%) (e52) a folyadék akut felhalmozódása, a hasnyálmirigy-tályog és az akut hasnyálmirigy-álciszta megkülönböztetésére. Az pszeudociszta diagnosztikai szúrása az EUS segítségével segít megkülönböztetni a cisztás rosszindulatú daganatokat és a pszeudocisztákat. Ha a CEA értéke> 192 ng/ml, valamint a ciszta tartalmának magas viszkozitásával (e53) valószínűbb a rosszindulatú daganat (9).

tanfolyam
A mindennapi klinikai gyakorlatban gyakran az a döntő kérdés, hogy akut vagy krónikus pszeudocisztákat kell-e kezelni. A hasnyálmirigy-pszeudociszták klinikai lefolyásának régebbi tanulmányai a spontán regresszió arányáról 8 és 70% között számolnak be. Két lényeges tényező az álciszta mérete és a diagnózis felállítása óta eltelt idő. Bradley 93 beteg menetét követte (10). A hathetesnél fiatalabb akut pszeudociszták 42% -a visszafejlődött beavatkozás nélkül, míg a hét hétnél tovább tartó akut pszeudociszták csak 8% -a.

1997-ben Gouyon többváltozós elemzéssel meggyőzően tudta kimutatni, hogy a krónikus hasnyálmirigy-pszeudociszták spontán regressziójának egyetlen független paramétere a ciszta mérete. 4 cm-nél kisebb méretnél lényegesen gyakoribb a spontán regresszió és alacsonyabb a szövődmények aránya (11).

Maringhini és mtsai. Megállapították, hogy a 4 cm-nél nagyobb akut pan-crean pszeudociszták az esetek 65% -ában spontán megszűnhetnek (3).

Legalább öt tanulmány azt mutatja, hogy a 4 cm-nél kisebb átmérőjű akut hasnyálmirigy-pszeudociszták többnyire spontán visszafejlődnek, és nem igényelnek kezelést, ha tünetmentesek.

A krónikus hasnyálmirigy-pszeudociszták esetében más a helyzet. A vizsgálatok többsége spontán regressziós arányról kevesebb mint 10% -ot jelent.

További tényezők, amelyek valószínűtlenné teszik a spontán regressziót, a többszörös ciszták (e3) előfordulása, elhelyezkedésük a hasnyálmirigy farkában (3), a fal vastagsága meghaladja az 1 cm-t (12), a kommunikáció hiánya a wirsungi vezetékkel (13), egy Proximális csatorna szűkület, epe- vagy traumatikus genezis, vagy a nyomon követés során a méret növekedése (e3) (Asztal 1 gif ppt).

Terápia indikáció
Tehát mikor van jelzés a műtéti, intervenciós vagy endoszkópos kezelésre? Terápiás javallatot adnak, ha az alábbi szövődmények valamelyike ​​fennáll:

- Nagy erek összenyomása (olyan tünetekkel, mint ischaemia fájdalom, ischaemia miatti pozitív hemocult, szállítási rendellenességek, a laktát vagy képalkotás növekedése)
- A gyomor vagy a nyombél összenyomódása, a beteg klinikai károsodásával társulva
- A ductus hepatocholedochus szűkülete vagy az epe kiáramlásának elzáródása megfelelő kolesztázissal
- Fertőzött vagy vérző ciszta vagy
- A pancreopleuralis fistula megjelenése.

Ezenkívül a kezelés feltétlenül javallt tüneti ciszták esetén, például teltség, hányinger és hányás, fájdalom vagy gyomor-bélrendszeri vérzés esetén. Viszonylagos javallata van a terápiának a 4 cm-nél nagyobb pszeudociszták esetében, változatlan vagy progresszív méretben és morfológiában több mint hat hétig (1), mert ettől a mérettől kezdve a spontán regresszió ritka, és a szövődmények gyakorisága növekszik. Az endoszkópos terápia szempontjából az 5 mm-nél nagyobb és 1 cm-nél kisebb átmérőjű (1) ciszta falú (14) pszeudociszták, amelyek még mindig könnyen behatolhatnak az endoszkópos tűvel, de még mindig elegendő stabilitást kínálnak a behelyezett pigtail stentek számára, az endoszkópos terápiára a legalkalmasabbak.

A kezelés másik relatív indikációja a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenléte hasnyálmirigy-csatorna rendellenességekkel vagy hasnyálmirigy-csatornakövekkel, mert a spontán regresszió mértéke, még kis ciszták esetén is, az állandó gyulladás miatt csak 10–26% (11). Malignus betegség gyanúja esetén mindig fennáll a műtéti beavatkozás sürgős indikációja1. rovat gif ppt és 2 gif ppt) (21).

Ugyanakkor ismételten bebizonyosodott, hogy a krónikus hasnyálmirigy-pszeudociszták kezelésében a szövődmények aránya alacsonyabb, mint az akut hasnyálmirigy-pszeudociszták kezelésében, és hogy ez független a terápiás módszertől.

Ma a transzkután vízelvezetést csak sürgősségi eljárásként jelzik akut folyadék viselkedés vagy fertőzött ciszták esetén, mivel a megismétlődés mértéke akár 70%, és a perkután fistula képződése (> 20%) nagyon gyakori szövődmény.

A műtét alternatívájaként perkután, endoszkóposan támogatott ciszta elvezetését fejlesztették ki a gyomorba (18). A pszeudocisztához való endoszkópos transzpapilláris hozzáférés valószínűleg a legkevésbé traumatikus. Ha a Wirsungianus csatornához csatlakozó hasnyálmirigy-pszeudocisztát észlelnek, akkor gyakran előnyös a stent transzpapilláris behelyezése a belső vízelvezetéshez.

A máj epevezetékében lévő sztentek számára közzétett leendő randomizált vizsgálatok az elektív stent pótlásának legjobb idejéről vagy a sztent kezelés szükséges időtartamáról még nem állnak rendelkezésre. A vizsgálattól függően a hasnyálmirigy-pszeudociszták 22–57% -a kapcsolódik a hasnyálmirigy-csatornarendszerhez (13, e15). A technika jelenlegi állása szerint az endoszkópos retrográd pancreatográfia (ERP) megelőzheti az endoszkópos transzmurális elvezetést, hogy észlelje a csatorna csatlakozását vagy kizárja a hasnyálmirigy-csatorna repedését (8% akut nekrotizáló pancreatitis után) (19). A transzmurális vízelvezetés, ha a hasnyálmirigy-csatorna szakadása nem ismeretes fel, vagy ha a hasnyálmirigy-pseudocysta szűkülő hasnyálmirigy-csatornához kapcsolódik, kevésbé ígéretes a hosszú távú terápiás siker szempontjából.

Arvanitakis tanulmánya jelentősen hozzájárult a hasnyálmirigy-csatorna repedése által okozott hasnyálmirigy-pszeudociszták kezeléséhez (19). Összehasonlította a sztent azonnali eltávolításának hatását a középtávú sztentelvezetéssel (a két hónapig in situ maradt medián stentben) a kezdetben sikeres transzgasztrális elvezetés után. Ennek eredményeként a sztentnek az álciszta teljes kiürülése után is in situ kell maradnia, mert különben a megismétlődés mértéke jelentősen megnő. Ez az eredmény ellentmond a régebbi tannak, miszerint a sztentet a lehető leggyorsabban el kell távolítani, miután a folyadék felhalmozódása teljesen kiürült, mert maga a sztent elzáródása visszaeséshez vezethet. A gyakorlatban manapság a hasnyálmirigy-csatornában lévő drénstenteket legalább hathetente megváltoztatják, és a kezelést az álciszta visszafejlődése után legalább két hónapig folytatják.

Az ERCP előtti peri-intervenciós antibiotikum-terápia elengedhetetlen, ha gyanú merül fel a hasnyálmirigy-pszeudocisztákban, vagy ezek jelzik az ERCP-t vagy az ERP-t. Ellenkező esetben a hasnyálmirigy-csatornarendszerrel való kommunikáció során fennáll a fertőzött kontrasztanyag megtartásának veszélye. Antibiotikus profilaxis nélkül a vizsgálattal összefüggő fertőzött pszeudociszták és hasnyálmirigy-tályogok előfordulása növekszik (e15).

Az endoszkópos transzgasztrikus vagy transzduodenalis hozzáférés manapság a műtéti eljárás alternatívája, amikor az álciszta transzpapilláris elvezetése nem lehetséges. Amióta először Sahel 1987-ben és Cremer 1989-ben írta le, az eljárást 1 126 publikált betegen tesztelték, és ma már biztonságos és hatékony eljárásnak tekintik a hasnyálmirigy-pszeudociszták kezelését, kevés tapasztalt kézzel tapasztalt kézben. Jelentős további fejlemény, amely e módszer indikációjának kiterjesztéséhez is vezetett, az endoszkópos ultrahang, beleértve a Doppler-szonográfiát. Ennek eredményeként a vizsgálat által okozott vérzési szövődmények és perforációk aránya tovább csökkenthető, és a sikerességi arány jelentősen megnőtt. Az 1 126 publikált beteg sikerességi arányát 79,2% -nak adják, a legújabb tanulmányok szerint a siker aránya jóval meghaladja a 85% -ot, ami megfelel a műtéti eredményeknek. A halálozási arány nagy sorozatban, több mint 30 betegnél 0,2%. A megismétlődési arány 7,6%, a szövődmény arány 12,8% (3. táblázat gif ppt).

Az endoszkópos eljárások technikai fejlődése folyamatosan változik, és Deviere és munkatársai nemrégiben publikált, prospektív tanulmánya 116 betegről (e41) eredményezte:

- A hasnyálmirigy pszeudociszták terápiáját mindig interdiszciplináris terápiás megközelítéssel kell végrehajtani
- Az endoszkópos beavatkozásokkal a siker aránya megnő, ha több nagyobb stentet helyeznek el anélkül, hogy negatívan befolyásolnák a morbiditást vagy a mortalitást; ez különösen igaz a pigtail katéterek behelyezésére
- Pigtail katéterek előnyösebbek, mint az egyenes sztentek, mert a szövődmények aránya lényegesen alacsonyabb (e55).

Melyik eljárás mikor?
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában bekövetkező folyadékretenció esetén csak ritkán, kivételes esetekben utalnak transzkután vagy endoszkópos vízelvezetésre. A transzkután vízelvezetés sikerességi aránya 42% és 96% között van. A morbiditás és a mortalitás alacsony, de a kiújulás mértéke figyelemre méltó 24%, és nem szabad lebecsülni a pancreocutan fistula fennmaradásának valószínűségét. Ebben az indikációban viszonylag kevés publikált adat áll rendelkezésre az endoszkópos vízelvezetésről. Az eljárás azonban nagyon ígéretesnek tűnik, és alkalmas a másodlagos fertőző szövődmények arányának csökkentésére. A klinikánkon is egyre inkább a választott módszer a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis és az akut hasnyálmirigy-gyulladás folyadékgyülemének transzgasztrikus endoszkópos hozzáférése.

A tüneti vagy bonyolult akut hasnyálmirigy-pseudocysta vagy az 5 cm-nél nagyobb akut pseudocysta esetében, amely hat hétnél hosszabb ideig létezik, transzpapilláris vagy transmuralis megközelítéssel kell kiválasztani az endoszkópos megközelítést, amelynek során meg kell választani a vízelvezetés technikai sikereit a gyomorfal a legmagasabb. A műtéti pseudocysta elvezetése előnyösebb, mint elsődleges terápiás módszer, magasabb letalitása miatt csak egyedi esetekben vagy a medencébe messzire nyúló pszeudocisztákkal.

A 3. táblázatban felsorolt ​​kezelési kritériumok a tüneti vagy bonyolult krónikus hasnyálmirigy-pszeudociszták vagy 5 cm-nél nagyobb krónikus pszeudociszták kezelésére is vonatkoznak (Ábra jpg ppt). Figyelembe kell azonban venni, hogy a spontán regresszió sokkal ritkábban figyelhető meg, mint az akut pszeudociszta esetén. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétében, amely az álciszta oka, a műtéti terápia jelentősen alacsonyabb mortalitással és morbiditással is jár. Itt a laparoszkópos pseudocystojejunostomia fokozatosan érvényesül a nyílt műtéti eljárás alternatívájaként. A laparoszkópia tapasztalatával rendelkező központokban a hatékonyság és a biztonság szempontjából az endoszkópos vízelvezetéshez hasonló eredményeket tud nyújtani. Eddig azonban nincsenek publikált jelentések a Németországból származó laparoszkópos pszeudociszták elvezetéséről.

A hasnyálmirigy-tályog, a genny felhalmozódása a hasnyálmirigy üregében, transzkután vagy transzmurálisan elvezethető. Nagyobb esetsorok csak transzkután vízelvezetésre érhetők el (a sikeresség mértéke 87% -ig, a komplikáció aránya 4% -tól 17% -ig, letalitás 8%). Az operatív rehabilitációt fokozott letalitás sújtja. A szerzők itt is a saját klinikájukban részesítik előnyben a transzgasztrikus endoszkópos megközelítést.

Hasnyálmirigy-álciszta vagy cisztás rosszindulatú daganat
A hasnyálmirigy-pseudocysta és a cisztás malignitás közötti differenciáldiagnózis nehéz. A ciszta folyadék szúrása mellett más kritériumok is segítséget nyújtanak a differenciáldiagnózisban: korábbi akut vagy ismert krónikus hasnyálmirigy-gyulladás valószínűbbé teszi a hasnyálmirigy-álcisztát; A cisztás rosszindulatú daganatok gyakoribbak a nőknél, mint a férfiaknál. A súlycsökkenés, a tapintható tömeg és a már fennálló hasnyálmirigy-betegség hiánya valószínűbbé teszi a rosszindulatú daganatot. A hasnyálmirigy-álcisztáknak gyakrabban van meszes cisztafala, általában a hasnyálmirigy fejében helyezkednek el, és a falvastagság általában kevesebb, mint 1 cm. A cisztás rosszindulatú daganatok gyakran multilokuláris módon fordulnak elő, főleg a hasnyálmirigy és a cauda equina testében, csak nagyon ritkán vannak meszes falak, de gyakrabban 1 cm-t meghaladó falvastagsággal és göbös részekkel. A rosszindulatú daganat elengedhetetlen kritériuma a jelentősen megnövekedett CEA-érték a cisztafolyadékban (e56). Összességében, ha kétség merül fel az elváltozás méltóságával kapcsolatban, meg kell operálni.

Irányelvek
A hasnyálmirigy-álciszták kezelésére vonatkozó jelenlegi irányelvek nem állnak rendelkezésre sem német, sem angol nyelven. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos, a DGVS régebbi irányelveinek (német emésztési és anyagcsere-betegségek társasága) felülvizsgálatát 2009-re tervezik. A felsorolt ​​adatok nagy része ma is ellenőrizetlen és nagyrészt retrospektív esetsorokon (EBM III. Fokozat) és randomizált, prospektív vizsgálatokon (19, 20) alapul.

Következtetés
A hasnyálmirigy-pszeudociszták ürítéséhez szükséges endoszkópos és minimálisan invazív terápiás módszerek felülmúlják a nyitott műtéti módszereket a sikeresség, a morbiditás és a letalitás kockázata szempontjából, de ezeket nem mindig lehet végrehajtani (2. háttérmagyarázat). Az eljáráshoz fontos tudni, hogy az összes hasnyálmirigy-álciszta 50% -a nem igényel semmilyen beavatkozást („várjon és figyeljen”) (1. táblázat). Mivel a laparoszkópos és endoszkópos hasonló sikerességi arányokat igazoltak, de a transzkután vízelvezetésnél valamivel gyengébbek, az eljárás megválasztása nagymértékben függ a kezelőközpont tapasztalatától. Ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, mindenképpen operatív eljárást kell választani. A hasnyálmirigy-álciszták kezelést igényelnek, ha tüneteket okoznak, szövődményekhez vezetnek, vagy 5 cm-es vagy annál nagyobbra nőnek, és hat hétig nem oldódnak (1. háttérmagyarázat). Ez utóbbi esetben a terápia a várható szövődmények miatt javasolt.

Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy az irányelvek értelmében nincs összeférhetetlenség
a Nemzetközi Orvosi Lap szerkesztők bizottságának.

Kéziratos dátumok
Készült: 2008. február 25-én, a módosított változatot 2009. január 12-én fogadtuk el


A szerző címe
Prof. Dr. med. Markus M. Lerch
Belgyógyászati ​​klinika és poliklinika
Ernst-Moritz-Arndt Egyetem
Friedrich-Loeffler-Strasse 23a, 17475 Greifswald
E-mail: [email protected]