HAV és HEV Két egyenlőtlen testvér PZ - Pharmazeutische Zeitung
Hermann Feldmeier/A hepatitis A és a hepatitis E vírusok a fertőző májgyulladás gyakori okai. Bár a két kórokozó szorosan kapcsolódik egymáshoz, különböznek fertőzés-epidemiológiai jellemzőikben és patogén potenciáljukban. Az utazási orvostudomány szempontjából mindkettő nagyon fontos.
A hepatitis A vírus (HAV) a pikornavírusok családjába tartozik, és a hepatovírus nemzetség egyetlen tagja (1. táblázat). Viszonylag érzéketlen a pH és a hőmérséklet ingadozására, és sokáig fertőző marad a külvilágban, különösen akkor, ha a vírust szerves anyaggal keverik (1). Ez megmagyarázza az ürülékkel szennyezett ivóvízzel és étellel történő átvitelét.
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Becslések szerint évente 20 millió ember fertőződik meg a hepatitis E vírussal Afrikában és Ázsiában. A komplikációk aránya különösen magas terhes nőknél.
Fotó: Shutterstock/Quick Shot (balra), DAHW
A vírus ürülése a székletben a tünetek megjelenése előtt három-tíz nappal kezdődik, és a sárgaság (sárgaság) megjelenése után körülbelül két héttel folytatódik. Gyermekeknél és immunhiányos embereknél a vírus leadása akár több hónapig is folytatódhat, még akkor is, ha a betegnek nincsenek tünetei. Ez idő alatt erősen fertőzőek.
Ezzel szemben a hepatitis E vírus (HEV) a Hepeviridae családba tartozik (1. táblázat). Négy genotípust különböztetünk meg. Az 1. és 2. genotípus túlnyomórészt a szubtrópusi vagy trópusi éghajlatú országokban fordul elő, és főleg szájon át terjed. E két genotípus tározója az ember. A 3. és 4. genotípus világszerte elterjedt (kivéve Afrikát). A víztározó háziállatok, különösen sertések, és számos vadon élő állat. A kórokozók az állatoktól széklet-orális úton vagy húskészítmények útján is átterjednek.
HAV fertőzés: déli gyermekkori betegség
A WHO szerint évente körülbelül 1,5 millió HAV-fertőzés van világszerte. Más becslések 10-szeresével magasabbak. Az előfordulás (az új esetek száma évente 100 000 lakosra vetítve) azonban régiónként és országonként jelentősen eltér.
A globális déli országokban a HAV-fertőzés klasszikus gyermekbetegség. 14 éves koráig szinte minden gyermek kapcsolatba került a kórokozóval (az IgG antitestek jelenléte a vérben kimutatható); a HAV-fertőzés az adott populációban csaknem 100 százalék.
A magas higiéniai színvonalú országokban a HAV-fertőzések száma évtizedek óta csökken. Az Európai Unióban előfordulási gyakorisága jelenleg kevesebb, mint 3 betegség/100 000 lakos/év; Németországban a dimenzió 1,5 (2).
A Robert Koch Intézet adatai azt mutatják, hogy a HAV-fertőzések 44 százaléka utazással kapcsolatos (2). A megbetegedéseknek csak körülbelül ötöde nyaralás vagy üzleti út során származott, míg négyötödük családtagok vagy barátok látogatása után Törökországban, a Balkánon, Egyiptomban vagy Spanyolországban. Az importált HAV-fertőzések főleg gyermekeknél és serdülőknél fordultak elő. Ez azt jelzi, hogy Németországban a HAV keringése a környezetben nagyrészt megszakad - a gyerekek már nem érintkeznek a kórokozóval, ezért nem alakul ki immunitás. Az utazási országokban azonban a HAV továbbra is nagy mértékben kering a lakosság körében.
1. táblázat: A hepatitis A és E vírusok és az általuk okozott hepatitis virológiai és klinikai jellemzői
| Vírus család | Picornaviridae (Hepatovirus nemzetség) | Hepeviridae (Hepevirus nemzetség) |
| Genom méret (KB) | 7.5 | 7.3 |
| Építkezés | RNS + szerkezeti fehérjék | RNS + szerkezeti fehérjék |
| Inkubációs időszak (nap) | 15 és 50 között | 15–60 |
| A betegség lefolyása | Fotó: Fotolia/Eugene Chernetsov |
"width =" 250 "height =" 257 "/>
A disznók szerencsét hoznak, de néha a HEV is.
Fotó: Fotolia/Eugene Chernetsov
Korai tünetekként nem specifikus gyomor-bélrendszeri panaszok, általános betegségérzet vagy esetenként láz jelenhet meg (13). Ezt követheti az icterikus fázis, amely néhány naptól több hétig tart. Van egy megnagyobbodott máj; a betegek körülbelül negyedében a lép megnagyobbodik. A bőr gyakran viszket, és esetenként röpke kiütések jelentkezhetnek.
A betegség általában négy-nyolc hétig tart, és szövődmények nélkül gyógyul (14). A gyógyulás körülbelül hat hónapig tart, körülbelül 10 százalékban. Krónikus fertőzések nem fordulnak elő. A súlyos májelégtelenség, amely halálhoz vezethet, a betegek 0,01-0,1 százaléka szenved. Ezek a betegek gyakran már krónikus májbetegségben szenvedtek, például más hepatitis vírusok miatt.
A HAV maga nem citopátiás, és csak a májsejtekben szaporodik, anélkül, hogy károsítaná őket. A citotoxikus T-limfociták és a természetes gyilkos sejtek csak egy specifikus immunreakció beindulásakor pusztítják el a sejteket, amit a szérum aminotranszferázok, az alkalikus foszfatáz és a bilirubin növekedése jelez a vérben. A májgyulladás úgymond egy fertőzés elleni védekezéssel kapcsolatos "járulékos károsodás".
A transzaminázok növekedése a vérben egyértelmű, de nem specifikus. A feltételezett diagnózist megerősíti specifikus IgM antitestek kimutatása, amelyek a klinikai tünetek megjelenésével járó betegek 99 százalékában kimutathatók. A HAV székletben, vérben vagy májszövetben is kimutatható ELISA vagy PCR alkalmazásával. Ezek a módszerek azonban lényegesen drágábbak, és csak akkor van értelme, ha nem állnak rendelkezésre IgM antitestek. Az IgG antitestek a gyógyulással párhuzamosan jelennek meg a vérben, és évtizedekig kimutathatók. Egész életen át immunitást kölcsönöznek.
2. táblázat: A hepatitis A és a hepatitis E vírusok terjedési útjai
| Széklet-orális: Ivóvíz és üdítők szennyezett étel Tenger gyümölcsei**) | +++ +/ +++ *) + | +++ (1–4. Genotípus) +++ (1–4. Genotípus) ++ |
| személyről emberre: közvetlenül vagy közvetve (körülbelül szennyezett széklet Ujjak vagy felületek) | +/+++ | (+) |
| Állati érintkezés, különösen sertésekkel | - | ++ (3 + 4 genotípus) |
| Sertés és kolbász | - | +++ (3 + 4 genotípus) |
| Parenterális: Vérkészítmények, szervadományozás | - | (+) |
*) A gyakoriság a helytől függ; jelentősen gyakrabban a déli világ országaiban, mint a jó higiéniai előírásokkal rendelkező országokban
**) A kagylók vírusokat halmoznak fel a tengervízből; Különösen nagy a kockázata a torkolatokban vagy öblökben lévő kagylóknak, amelyekbe tisztítatlan szennyvizet vezetnek
A HEV-fertőzés veszélyezteti a terhes nőket
A betegség progressziója HEV-fertőzésben a tünetektől (az esetek 99 százalékában) a többnyire végzetes, akut májelégtelenségig terjed (8). Klinikailag a hepatitis E alig különböztethető meg más akut májgyulladásoktól, például a HAV miatt. Úgy tűnik, hogy az 1. és 2. genotípus gyakran felelős a súlyosabb betegség lefolyásáért. Ezek a genotípusok a betegek akár 3 százalékánál is életveszélyes betegséget okoznak.
A terhes nőknél a komplikációk aránya különösen magas a fejlődő országokban. Bangladesben például a terhességgel összefüggő összes halálozás körülbelül 10 százaléka a HE vírusnak tulajdonítható (15). Nem ismert, hogy ez összefügg a terhesség alatt kialakuló immunszuppresszióval, vagy azzal a ténnyel, hogy a HEV-endémiás országokban lévő terhes nők gyakran más hepatitis vírusokkal fertőzöttek.
Európában a májcirrhosisos krónikus betegség és az ebből fakadó életveszélyes szövődmények elsősorban immunhiányos betegeknél fordulnak elő (8, 14). A betegség súlyos lefolyásának egyéb kockázati tényezői a korábbi betegségek, például cukorbetegség, magas vérnyomás, elhízás vagy szívkoszorúér-betegség.
A májértékek szintén növekednek HEV-fertőzéssel. Megbízható diagnózist állapítanak meg a specifikus IgM antitestek kimutatásával a vérben. Alternatív megoldásként a HEV RNS kimutatható a vérben vagy a székletben. Az IgM antitestek és a vírusos RNS a tünetek megjelenésekor jelenik meg. A vírus RNS a betegség megjelenése után egy-hat héttel eltűnik, az IgM antitestek hónapokig maradnak jelen. Az IgG antitestek a betegség második hetében fejlődnek ki, és hosszú távon kimutathatók. Nem ismert, hogy az immunitás genotípus-specifikus-e.
HEV-fertőzés kolbászevés után
A francia fertőző orvosok hosszú ideje megfigyelik, hogy a HEV által okozott fertőzések túlnyomórészt országuk déli részén fordulnak elő. Mivel a kulináris preferenciák régiónként jelentősen eltérnek, ésszerű volt feltételezni, hogy a dél-francia étkezési szokások hozzájárulnak a HEV-fertőzés kockázatához.
Amikor 2014 márciusában tizenegy embernél heveny sárgaság alakult ki a HEV-ben Marseille-ben, az orvosok kifejezetten az étrendjükről kérdezték betegeiket. Beszámoltak arról, hogy preferálják a Figatelli-t, egy helyi kolbászt, amelyet nyers sertésmájból készítenek, amely eredetileg Korzikából származik, és amelyet Dél-Franciaországban nyersen fogyasztanak. A betegek többsége többször is fogyasztotta a Figatellit.
Molekuláris biológiai vizsgálatok segítségével a tudósok be tudták mutatni, hogy a sertéskolbászokban azonosított hepatitis E vírusok a 4. genotípusba tartoznak, és genetikai anyaguk több mint 99 százalékban megegyezik a betegtől izolált kórokozó genetikai kódjával. Úgy értékelték, hogy ez azt jelzi, hogy a kórokozó sertésekből származik (11).
A terápia többnyire tüneti
Mivel a HAV-fertőzés szövődmények nélkül gyógyul a betegek több mint 99 százalékánál, a gyógyszeres terápia általában nem szükséges.
"width =" 260 "height =" 158 "/>
Hámozzuk meg, forraljuk fel, főzzük meg vagy felejtsük el: A jól megsült egyiptomi falafelnek a régi utazási szabály szerint emészthetőnek kell lennie.
Fotók: Shutterstock/Egyiptomi Stúdió
(Ágy) pihenés és olyan problémák tüneti kezelése, mint a hányás vagy az influenzaszerű tünetek, hasznosak (13). A potenciálisan májkárosító gyógyszerek és az alkohol tabu. Szigorú diéta nem szükséges; Kezdetben magas szénhidráttartalmú és alacsony zsírtartalmú étrend ajánlott.
Két kis esetsor kimutatta, hogy a ribavirinnek vírusellenes hatása van a HEV ellen, és akut és krónikus fertőzések kezelésére használható (16, 17). Az adagot hozzá kell igazítani a hemoglobinszinthez és a veseműködéshez, és nem lehet kevesebb, mint napi 600 mg. A ribavirint legalább három hónapig kell szedni a krónikus HEV-fertőzés kezelésére.
A profilaxis elengedhetetlen
Mivel a HAV és HEV fertőzések főleg széklet-orálisan terjednek, és a kórokozók sok hagyományos utazási célpontban elterjedtek, a régi ajánlás érvényes: Ne egyél semmit, amit nem lehet hámozni, vagy amit nem főztek vagy nem pirítottak meg (hámozzuk meg, forraljuk fel), főzzük meg vagy felejtsük el). Kerülni kell azokat az italokat, amelyek szennyezett vizet tartalmazhatnak (jégkockák!). A gyógyszertári csapatnak ajánlania kell minden utazót, hogy vigyen magával kézfertőtlenítőt - egy baktériumölő és virucid szer is véd az utazók hasmenéses kórokozóitól.
A gyermekek és serdülők állandó vakcinázási bizottságának (STIKO) oltási naptárában a HAV elleni oltás nem szerepel. Csak Szászország tartományban érvényes az ajánlás a gyermekek hepatitis B és A vírusok elleni egyidejű beoltására. Az emlékeztető oltásra az alapoltás után hat-tizenkét hónappal kerül sor.
"width =" 190 "height =" 242 "/>
A saláták és a nyári italok nem mindig emészthetők.
A Németországban nevelkedett gyermekeket ezért általában nem oltják be a HAV ellen, és nem szereztek semmilyen védelmi immunitást a csendes ünnep értelmében. Olyan országokba utazva, ahol a higiéniai előírások nem megfelelőek, ezek a gyerekek könnyen megfertőződnek, úgymond elraktározóként visszahozzák a HAV-t Németországba, és gyakran itt járványt indítanak. Példaként említhetjük egy ötéves fiú esetét, aki pakisztáni szüleivel három héten át Pakisztánban rokonokat látogatott meg. Hazatérésétől számított két és fél hónapon belül 14 másik gyermeket megfertőzött szülővárosában, Szász-Anhaltban. Magának a fiúnak csak enyhe hasmenése volt, de a fertőző sárgaságra jellemző tünetek egyike sem volt, ezért az orvosok nem gondolták, hogy HAV-fertőzésről van szó.
A gyermekorvosok és az utazási orvosok általában hepatitis A oltást javasolnak a HAV endémiás területeire tett kirándulásokhoz. A legtöbb trópusi és szubtrópusi terület mellett ide tartozik a Földközi-tenger teljes régiója és Kelet-Európa. Az ajánlás gyermekekre és felnőttekre egyaránt vonatkozik. A külföldi utazás típusától és az utazás alatti életmódtól függően ajánlott a kombinált oltás a HAV és a HBV ellen. A STIKO szerint az anti-HAV antitestek szerológiai elővizsgálatának csak azoknak az embereknek van értelme, akik sokáig endémiás területen éltek, vagy 1950 előtt születtek - természetesen csak akkor, ha még nem bizonyítottan HAV fertőzésben szenvedtek.
Továbbá az RKI javasolja a HAV oltást homoszexuálisan aktív férfiak, szubsztitúciót igénylő hemofíliában szenvedők, pszichiátriai vagy bizonyos jóléti intézményekben élő emberek, valamint krónikus májbetegségben szenvedők számára, akik nem rendelkeznek HAV antitestekkel (13). Az oltást akkor is jelzik, ha fokozott a munkahelyi fertőzésveszély.
"width =" 170 "height =" 245 "/>
Az oltás megvédhet a hepatitis A és B ellen.
Ha az orvos monovalens vakcinát alkalmaz, az első oltási dózis után a beoltottak legalább 95% -ában HAV antitestek detektálhatók. A protektív antitestek általában az első adag beadása után 12-15 nappal alakulnak ki. Fontos tanács: Tekintettel a hepatitis A hosszú inkubációs periódusára (15-50 nap), néha hasznos oltani röviddel az utazás előtt, sőt röviddel az expozíció után is.
Ha HAV/HBV kombinált vakcinát adnak be, megfelelő védelmet általában csak a második oltási dózis után kapnak. A teljes elsődleges oltáshoz két dózis monovalens vakcina vagy három dózis kombinált vakcina szükséges. Az immunitás felnőtteknél legalább tizenkét évig tart.
Egy másik tipp a távolsági utazók számára: Németországban a hepatitis A és a tífusz elleni kombinált vakcinák is megengedettek.
Másrészt itt nincs HEV oltás. Az 1. genotípuson alapuló vakcinát Kínában 2012 óta engedélyezik. Egy randomizált vizsgálatban a vakcina 87 százalékos védőhatással rendelkezett öt év alatt (18, 19). Azt, hogy a vakcinát ajánlani lehet-e a Kínában tartózkodó utazóknak, jelenleg nem lehet felmérni. /
A szerző
Hermann Feldmeier mikrobiológiai és fertőzés-epidemiológiai orvos. Orvostudományt tanult Kölnben, Aachenben és Párizsban, doktorált és trópusi orvostudományt tanult a párizsi Hôpital Pitié-Salpetrière-ben és a hamburgi Bernhard Nocht Intézetben. Kutatta a fertőző betegségeket itthon és külföldön. 1990-ben a habilitáció következett. Feldmeier a berlini Állami Trópusi Orvostudományi Intézet vezetőhelyettese volt, és 1987 óta oktatja és kutatja a trópusi orvostudományt, először a berlini szabadegyetemen, majd 2002 óta a berlini Charité Egyetem orvostudományában.
Dr. professzor Hermann Feldmeier
Mikrobiológiai és Higiéniai Intézet, Benjamin Franklin Campus, Charité Egyetemi Orvostudomány
irodalom
- A cím áttekintéséhez.