Helicobacter pylori fertőzés Mikor kell tesztelni és hogyan kell kezelni
Fischbach, Wolfgang
Új S2k irányelv: A klasszikus hármas terápiát továbbra is első sorként ajánlják. Alternatívaként a bizmutmal ellátott négyszeres terápiát vonták be.
A rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok alapján az iránymutatásoknak ki kell mutatniuk a betegség kezelésének folyosóját. Tekintettel a változó epidemiológiai körülményekre, a változó rezisztencia-helyzetre és az ebből eredő terápiás következményekre, valamint a csírairtás indikációjával kapcsolatos új ismeretekre, az irányelvek rendszeres időközönként történő módosítására van szükség. Ennek fényében a német S3 irányelv „H. pylori és gastroduodenalis fekélybetegség ”(1) frissítése és közzététele 2016 áprilisában (2). A következők a legfontosabb ajánlások a H. pylori fertőzés diagnosztizálására, valamint a felszámolási kezelés és annak végrehajtásának indikációira.
A H. pylori fertőzés prevalenciája nagymértékben változik az iparosodott és a fejlődő országokban, a különböző régiókban (például: Egyesült Királyság 13,4%, Korea 80,8%) és az egyes társadalmakban is.
Egy népességen belül életkorfüggő növekedést mutat (kb. Életévenként 1% az iparosodott országokban).
A H. pylori fertőzés prevalenciája Németországban 3% (gyermekek) és 48% (felnőttek) között van. A 30 évesnél fiatalabb nőknél/férfiaknál a fertőzési arány 19-25%, a 30 éven felülieknél 35-55%, a 65 év felettieknél pedig 69-90%.
A fertőzés általában a korai gyermekkorban a családon belül jelentkezik. A sikeres felszámolás utáni új fertőzések vagy újbóli fertőzések felnőttkorban ritkák.
A jelenlegi H. pylori fertőzés diagnózisa összehasonlítható érzékenységgel és specifitással állítható elő nem invazív tesztekkel (karbamid-légzési teszt; széklet antigén-teszt) vagy invazív módszerekkel (ureaz gyorsteszt; szövettan).
A gyakorlatban azonban figyelembe kell venni néhány különlegességet. A felnőttek légzés- és székletvizsgálatát nem engedélyezik a diagnózis felállítására, hanem csak az eradikációs kezelés sikerének nyomon követésére.
A fertőzés megbízható diagnosztizálásához két pozitív vizsgálati eredményre van szükség (kivétel: nyombélfekély).
Ezzel szemben a H. pylori és a krónikus aktív gyomorhurut bizonyítékaival ellátott egyetlen szövettani vizsgálat elegendőnek tekinthető. Ugyanez vonatkozik a kultúrára, amelyet a gyakorlatban többnyire csak az ellenállás meghatározása kapcsán alkalmaznak.
Az antitestek kimutatása a szérumban, a nyálban vagy a vizeletben alkalmatlan a klinikai diagnózishoz.
Figyelembe kell venni a diagnózis lehetséges zavaró tényezőit. Hamis pozitív ureazteszteket eredményezhet a gyomor bakteriális (nem H. pylori) túlnövekedése. A savgátlás, a felső gasztrointesztinális vérzés, a gyomor részleges reszekciója és a nyálkahártya atrófiája hamis negatív vizsgálati eredményt okozhat.
A felszámolás javallatai
Az 1. táblázat egy pillanat alatt összefoglalja a felszámolás javallatait. Ez követi az irányelv terminológiáját, és megkülönbözteti a „kell” (erős ajánlás), a „kell” (ajánlás) és a „lehet ajánlás” (ajánlás nyitva) között. Egy másik oszlop is felkerült, amely felsorolja, hogy mit nem szabad tenni.
A funkcionális dyspepsia (irritábilis gyomor) betegek 10% -a hosszú távon tünetmentessé válik a sikeres csírairtás után (3, 4). Ez és a kevésbé ígéretes alternatívák voltak az alapja a konzervajánlásnak.
Ezzel szemben Németországban a „teszt-és-kezelni” stratégia kifejezetten nem ajánlott a viszonylag alacsony fertőzési arány, valamint az endoszkópia magas rendelkezésre állása és alacsony költségei miatt.
Szintén újdonság a frissített iránymutatásban a H. pylori vizsgálatának ajánlott ajánlása, és ha van bizonyíték, felszámolás azoknál a betegeknél, akiknél nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-ok) vagy ASA-val történő hosszú távú gyógyszeres kezelés vár, feltéve, hogy kórelőzményükben fekély szerepel.
Ha a gyomor-nyombél vérzése a folyamatban lévő NSAID vagy ASA gyógyszeres kezelés során jelentkezik, a H. pylori-t is meg kell vizsgálni és szükség esetén kezelni kell. Ez figyelembe veszi azt a tényt, hogy ezen anyagok és egyidejű H. pylori fertőzés szedése tovább növeli a fekélyek vérzésének kockázatát (5).
A különféle felszámolási protokollok hatékonyságáról 2015 végén közzétett hálózati metaanalízis még a bulvárlapokban is nagy figyelmet keltett (6). Eszerint az eddig alkalmazott 7 napos hármas terápia csak 73% -os sikeraránnyal rendelkezik - kevesebb, mint az irányelv által megkövetelt 80% (2).
A jövőben a terápiás döntés során figyelembe kell venni az elsődleges klaritromicin-rezisztencia kockázati tényezőit. Ilyen származású Dél- vagy Kelet-Európából és egy korábbi makrolid kezelés. A klaritromicin-rezisztencia valószínűségétől függően a terápia megválasztása a 2. táblázat alapján történik. A megfelelő terápiás protokollokat az 1. táblázat mutatja.
Különleges jellemzők gyermekeknél
Az irányelv saját témakörét tartalmazza, amelyek a gyermekek és serdülők kezelésére összpontosítanak. Két szempontot kell megemlíteni. Ily módon a kezdeti diagnózis során a biopsziákat mindig rezisztencia tesztelésre szánják. Ennek megfelelően az első vonalbeli terápiát már az antibiotogrammal összhangban hajtják végre.
- A felszámolási kezeléshez jelzést kell adni, és bizonyítékot kell szolgáltatni a fertőzésről.
- Nincs diagnózis terápiás következmények nélkül!
- A felszámolás a H. pylori fertőzés és a meglévő vagy jövőbeli (megelőző) kapcsolódó betegségek ellen irányul.
- A sikeres felszámolási kezelés fontos lépései:
- A beteg oktatása és motiválása (a megfelelés alapvető fontosságú)
- Döntés terápiás protokollról, figyelembe véve a klaritromicin-rezisztencia lehetséges kockázati tényezőit (2. táblázat)
- világos utasítások a tabletták bevitelére (minél összetettebb a terápia, annál fontosabb)
- A felszámolás sikerének ellenőrzésére kell törekedni, függetlenül a kezelés javallatától.
- Az ellenőrzésre legkorábban 4 héttel a felszámolási kezelés vagy más antibiotikum-terápia után, vagy 2 héttel a PPI leállítása után kerül sor.
- A siker kontrollját légzés vagy széklet teszt segítségével vagy kontroll endoszkópia részeként hajtják végre, ha ezt más okokból jelzik.
- A felszámolás sikerének dokumentálása után nincs szükség további rutinellenőrzésekre.
- Figyelembe kell venni a gyermekkori és serdülőkori sajátosságokat! ▄
Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
II. Orvosi klinika és palliatív orvoslás klinika,
Aschaffenburg Klinikum, a Würzburgi Egyetem Akadémiai Oktató Kórháza
Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerző tanácsadási díjakat kapott az Aptalis, Boehringer Ingelheim, Fresenius Biotech, MedUpdate, Norgine, Pfizer részéről.