Helyileg előrehaladott hólyagrák kezelése, visszafordíthatatlan
A legtöbb hólyagrák (több mint 75%) felszíni rák, az izmos zubbony behatolása nélkül. A többi rák legalább az izmos zubbony invázióját mutatja, a regionális ganglionok hatásával vagy anélkül, valamint a daganat behatolásával a perivezicalis zsírszövet szintjén vagy a környék anatómiai struktúráinak szintjén. A lokálisan előrehaladott, nem gyógyítható hólyagrákban szenvedő betegek árnyalt megközelítést igényelnek, kissé eltérően a metasztatikus hólyagráktól.
A lokálisan előrehaladott, nem helyrehozható betegség magában foglalja azokat a betegeket is, akiknek betegsége meghaladta a hólyag kontúrját, és átterjedt a szomszédos struktúrákra, például a medence falára vagy a regionális medence ganglionjaira. A legfrissebb osztályozási kritériumok szerint a regionális nyirokcsomók érintettsége korlátozott lehet, és ezekben az állapotokban III. Stádiumú betegségnek tekintik, egy helyzet másképp közelít, ha a regionális nyirokcsomó érintettsége masszív, áttétes betegségnek minősített és áttétes stádium szerint kezelhető helyzet. A regionális ganglionok minimális károsodásában az első terápiás gesztust a neoadjuváns kemoterápia, majd a gyógyító célú műtéti beavatkozás jelenti.
Ezzel szemben a húgyhólyag külső zubbonyán túlmutató és a perivális zsírba behatoló daganatok, valamint a szomszédos szervekbe behatoló daganatok, valamint a regionális ganglionok masszív részvétele más megközelítési algoritmust igényel, bár anatómiailag nézve mégis a betegség által érintett területek. Kétségtelen, hogy ezekben a helyzetekben, még ha műtét is elvégezhető, nem beszélhetünk a műtét gyógyító vízumáról. Ez annak köszönhető, hogy rendkívül alacsony a negatív élek megszerzésének valószínűsége a reszekciós darabon
Normál kezelés: kemoterápia, majd műtét
A gyógyíthatóság elérésének szándéka egy fejlett, visszafordíthatatlan helyi szakaszban igazi kihívást jelent. A betegek aránya, akiknél a platina alapú kemoterápia, majd a konszolidációs terápia teljes választ kap, szerény. Általában 4-6 kemoterápiás szekvenciát adnak be, amelyet képalkotás és/vagy biopszia átértékelése és az azt követő műtét követ. Azoknál a betegeknél, akiknél a teljes klinikai válasz azonosul (a formáció teljes eltűnése), elengedhetetlen a gyógyító műtét. A teljes válasz azonosítása az operatív darabon egy nagyon jó evolúció előfeltételét jelenti, jelentős pozitív hosszú távú prognózissal. Becslések szerint a teljes válaszarány a betegség ezen szakaszában körülbelül 10%. Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akiknél nem sikerült teljes tumoros patológiás választ elérni (pl. A regionális nyirokcsomókban fennmaradó betegségben szenvedők vagy a pozitív margóval rendelkező betegek), az ezt követő műtét valószínűleg nem volt a legjobb választás. Ezeket a betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni a metasztázis vagy a kiújulás fokozott kockázata miatt.
A platina sókon alapuló kemoterápia terápiás standard, és előnyei a kezelési szándékú lakosság számára meghaladják a 70% -ot. A platina beadására alkalmatlan betegek, illetve azok iránti túlérzékeny betegek terápiája azonban továbbra is valós probléma. Ebben a helyzetben a válasz valószínűleg az immunterápia hatókörébe tartozik, kontrollpont inhibitorok beadásával. A legjobb eredményeket ekkor a Pembrolizumab (anti-PD-1) vagy az Atezolizumab (anti-PD-L1) szedésével lehet elérni. Meg kell jegyezni, hogy az immunterápián áteső betegek több mint 10% -ában teljes terápiás választ kapnak, ami sajnos szükséges, de nem elegendő elem a lokálisan előrehaladott urotheliális hólyagrák gyógyíthatóságának értékeléséhez. Elméletileg, ha egy beteg nem alkalmas platina só beadására, és még mindig teljes a válasza, akkor azt a műtét megerősítésének megfelelősége szempontjából kell értékelni.
A neoadjuváns kemoterápia célja - akár sugárterápiával jár, akár nem - a működőképességre való áttérés. De nagyon gyakran, különösen a sugárkezelés után, a cystectomiát nehéz végrehajtani, vagy akár kockázatos is. Ezért kell a műtétet olyan központokban végezni, amelyek tapasztalattal rendelkeznek az ilyen típusú beavatkozások terén.
A közelmúltban számos olyan klinikai vizsgálat zajlik, amelyekben a kemo-sugárterápia mellett immunterápiát alkalmaznak műtét helyett. Az előzetes eredmények több mint biztatóak, és utat nyithatnak a cystectomia helyettesítésére az immunterápiával.
A lokálisan előrehaladott, nem gyógyítható betegségben szenvedő betegek, akik a kemoterápia és az immunterápia ellenére sem érik el a teljes reakciót, jelentős kockázatok, az életminőség romlása, valamint a műtét hasznosságának hiánya miatt nem jelennek meg műtétre.