Hessisches LSG, - L 1 KR 36910 ítélet - openJur
A törvényes egészségbiztosítás kötelező biztosítása a Nitoman (hatóanyag: tetrabenazin) gyógyszerrel megmagyarázhatatlan etiológiájú oromandibularis dyskinesiában, ritkaság feltételezése miatt.
tenor
A felperes fellebbezése esetén a szociális bíróság 2010. október 14-i Giessen-ítélete és az alperes 2006. január 20-i, 2007. február 21-i kifogásközlés formájában hozott határozata hatályon kívül helyezik, az alperest elítélik, és a felperest a Nitoman vásárlásának költségei terhelik. a felvétel időpontjáig visszatérítendő 3977,80 euró összegben.
Az alperesnek meg kell térítenie a felperesnek a bíróságon kívüli költségeket.
A felülvizsgálat nem megengedett.
Sértés
A felek vitatják, hogy a felperes jogosult-e a Nitoman gyógyszer költségeinek megtérítésére az alperestől a 2006. január 6. és 2007. január 19. közötti időszakban.
Az 1937-ben született kérelmező megmagyarázhatatlan etiológiájú arc- és oromandibularis dyskinesiákban (mozgászavarok, dystonia), valamint Parkinson-szindrómában szenved. E betegség következtében a felperes többek között nyelési és beszédzavarokban szenved, tetrabenazinnal történő kezelés nélkül. 1998 óta a Nitoman (tetrabenazin hatóanyag) gyógyszerrel kezelték dyskinesia miatt. Ehhez 2006. január 6. és 2007. január 19. között 3977,80 euró költsége volt.
A tetrabenazint Nagy-Britanniában és Ausztráliában hagyták jóvá 1971-ben, később más európai országokban, Kanadában és az Egyesült Államokban a chorea (az izmok magas vérnyomása) kezelésére Huntington-kórban (lásd Schrader/Dengler/Dressler, Psychopharmakotherapie, 2010, 85. o.). ). Németországban csak 2007-ben hagyták jóvá.
2006. január 3-án a felperes a Nitoman-nál történő kezelés költségeinek megtérítését kérte. Igazolást nyújtott be háziorvosához Dr. QQ. szerint a Nitoman leállításakor fennáll annak a veszélye, hogy súlyos gondozásra van szükség, és szükség van a csövek etetésére. Továbbá Prof. Dr. WW., Neurológiai Klinika, Egyetemi Kórház KN., 2005. december 15-én kijelentette, hogy eddig csak a tetrabenazin-kezelés működött, és sürgősen folytatni kell.
A hesseni egészségbiztosítás orvosi szolgálata (MDK) 2006. január 16-i véleményével kijelentette, hogy a Nitoman-kezelést nem javasoljuk szociális orvosi szempontból, mert ezt nem hagyják jóvá, és a felperes betegsége sem ritka., nem kutatható betegség. Ezenkívül nincs érvényes és meggyőző értékelés a tetrabenazin hatékonyságáról, biztonságosságáról és terápiás előnyeiről a különböző dyskinesiák kezelésében.
Az alperes 2006. január 2-i határozatával az MDK jelentésére hivatkozva elutasította a kérelmet. A felperes ez ellen kifogást nyújtott be.
A 2006. július 1-jei és 2006. szeptember 4-i jelentésekkel az MDK megállapította, hogy a felperes betegségét nem sikerült megfelelően diagnosztizálni, és a tünetek súlyosságát és a klinikai eredményeket nem megfelelően dokumentálták. Ritka betegség nem ismerhető fel.
2007. január 19-én a Nitoman Németországban engedélyt kapott Huntington-kór hiperkinetikus mozgászavarainak és közepesen súlyos vagy súlyos tardív dyskinesia kezelésére, amelyek más terápiás intézkedésekre nem reagáltak.
Az alperes 2007. február 21-én kelt kifogásközléssel elutasította a felperes kifogását. A gyógyszer nem engedélyezett. A címkén kívüli kezelés kezelésének előfeltételei nem teljesültek. A megállapítások alapján nem világos, miért folyik ezzel a gyógyszerrel a kezelés. Ezenkívül nem ritka, nem kutatható betegség, és nincs is akut életveszélyes helyzet.
2007. március 16-án a felperes keresetet nyújtott be a gieseni szociális bírósághoz.
2007. március 20. óta az alperes természetbeni juttatásként nyújtja a Nitomanot.
A felperes azon a véleményen van, hogy tekintettel a gyógyszer jóváhagyására, a 2007. március 20. előtti időszakra vonatkozóan is fennáll a megfelelő visszatérítési igény. Életveszélyes és ritka betegségben szenved, amelyben az összes többi lehetséges gyógyszer sikertelen volt.
Az alperes az MDK 2007. október 4-i, 2009. március 3-i és 2009. október 29-i nyilatkozatának benyújtásával ellenkezett a perrel. Az a véleménye, hogy a Nitoman nem engedélyezett a Parkinson-kór kezelésében, és hogy "nem engedélyezett használat" nem lehetséges. Nincs életveszélyes helyzet. A Nitoman nem adják be a nyelési rendellenességeket és az aspiráció kockázatát.
A Szociális Bíróság 2010. június 22-én kapott véleményében dr. RR., A TT. Neurológiai, neuropszichológiai és nyelési rendellenességek központjának szakorvosának főorvosa kijelentette, hogy a megmagyarázhatatlan etiológiájú oromandibularis dyskinesia és az ebből eredő nyelési rendellenességek nagyon ritkák. Valamennyi terápiás módszer, beleértve a tetrabenazint is, igaz, hogy nem állnak rendelkezésre olyan megbízható vizsgálati eredmények, amelyek kedvező vagy kedvezőtlen hatást bizonyítanának. Hivatkozva Prof. Dr. D. kijelentette, hogy az oromanibularis dyskinesiák ritkasága miatt soha nem fognak érdemi gyógyszervizsgálatokat végezni. A kérelmező Nitoman-val történő kezelése összhangban áll az irányelvekkel. Ez a véleménye dr. RR. 2010. július 30-i nyilatkozatával megerősítette és kijelentette, hogy az oromanibularis dyskinesiákra vonatkozó "speciális terápia" című vonatkozó irányelv többek között a tetrabenazint említi.
A felperes fellebbezést nyújtott be a számára 2010. november 11-én, 2010. december 1-jén kézbesített ítélet ellen a Hesseni Állami Szociális Bíróság előtt, és azt állította, hogy életveszélyes betegségben szenvedett. A betegséget egyértelmű nyelési és beszédzavar jellemzi. A betegség miatt lesoványodott és legyengült. A Nitoman gyógyszer lehetővé teszi, hogy kissé szájon át fogyasszon. A nyelési rendellenesség következtében bekövetkező aspirációs kockázat és a szájon át történő táplálkozás akadályozása miatt sürgősségi helyzet feltételezhető.
A felperes kérte,
a Giessen szociális bíróság 2010. október 14-i ítélete, valamint az alperes 2006. január 20-i, 2007. február 21-i kifogásközlés formájában hozott határozata, amely hatályon kívül helyezte és kötelezte az alperest a felperesnek a Nitoman beszerzésével kapcsolatos költségek viselésére a jóváhagyás időpontjáig. 3 977,80 euró összegben térítendő vissza.
Az alperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
A megtámadott döntést helyesnek tartja. Nincs életveszélyes, rendszeresen halálos betegség. Különösen nem bizonyított, hogy a nyelési rendellenességek egyáltalán léteznének életveszélyes mértékben. Kezelési alternatívák is rendelkezésre állnak.
A további tények és viták tekintetében hivatkozunk a bírósági iratokra és az alperes adminisztratív aktáira.
okokból
Az elfogadható fellebbezés megalapozott.
A felperes jogosult az általa igényelt költségek megtérítésére.
A törvény által előírt egészségbiztosításnak a gyógyszerellátás tekintetében történő ellátásokra vonatkozó kötelezettségének előfeltétele elvileg a német kábítószer-jogszabályok szerinti jóváhagyás. Kivételesen azonban akkor is jogosult az ellátásra, ha van egy nagyon ritka betegség, amely ritkasága miatt elkerüli a szisztematikus tudományos vizsgálatot, és amelyre ezért nem áll rendelkezésre tudományos szempontból tesztelt kezelési módszer. További előfeltétele, hogy vészhelyzethez hasonló helyzet álljon fenn, vagyis olyan súlyos (életveszélyes vagy az életminőség hosszú távú romlása) betegséget kell kezelni, amelyre más kezelési lehetőség nem áll rendelkezésre, és a vitatott kezelés nem csupán elégtelen kilátást nyújt a sikerre. Ez nem a tényleges siker utólagos mérlegelésétől függ. A minimális minőség garantálása érdekében a kezelés idején rendelkezésre álló tudományos ismereteknek igazolniuk kell azt a feltételezést, hogy az intézkedés várható haszna felülmúlja a lehetséges kockázatokat (lásd BSG, 2004. október 19-i ítélet - B 1 KR 27/02 R ).
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.
A felülvizsgálat nem volt megengedett, mert az SGG 160. § (2) bekezdésében foglalt követelmények nem teljesülnek.