Hírek a Helicobacter pylori fertőzés kezelésében
A Helicobacter pylori egy spirális, mobil baktérium, amely a Campylobacterales, Helicobacteraceae 6 családba tartozik, eredetileg 1875-ben fedezték fel.
A belgyógyászok és a gasztroenterológusok által a mindennapi gyakorlatban szembesülő baktérium, a Helicobacter pylori fertőzés megnövekedett előfordulása kapcsán rámutattunk a gyógyszeres kezelés legújabb változásaira.
Jellemzők és továbbítás
In vitro a Helicobacter gram-negatív, S alakú, 0,5/5 mikronos baktériumként jelenik meg, 5-7 polarizált lokalizált flagella 6 csoporttal. A baktériumfal összetételében lévő peptidoglikánok releváns falpeptid-összetételűek, alacsonyabb szerkezeti összetettséggel, mint más gram-negatív baktériumok.
A baktérium átterjedhet egyik emberről a másikra orálisan (nyálon keresztül) vagy széklet-orális úton (széklet szennyeződés) 4. Széles körben elterjedt a világon: a világ népességének körülbelül a fele fertőzött, még alacsonyabb fejlettségű országokban és régiókban még ennél is magasabb arányú, vagy nem megfelelő a higiénia.
A Helicobacter pylori fertőzés gyakorisága
A fertőzés gyakoriságát faji tényezők befolyásolják; Egy tanulmányban a spanyolok 60% -a és az afroamerikaiak 54% -a volt fertőzött, szemben a kaukázusi amerikai lakosság 20-29% -ával. A fejlődő országokban a gyermekek leggyakrabban fertőzöttek.
A Helicobacter pylori fertőzés kórélettana
Lenyelve a baktérium képes megkerülni a gyomornyálkahártya védőmechanizmusait, olyan enzimeket termelni, mint az ureáz, amelyek elősegítik túlélését, és a toxinok negatív hatást gyakorolnak a gyomornyálkahártya hámsejtjeire. Ez az első olyan baktérium, amelyről kiderült, hogy részt vesz a rák egyik formájának megjelenésében, és amelyet a Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség 1994 óta első fokú rákkeltő anyagként osztályozott 4. Becslések szerint a gyomorrák eseteinek 60-90% -át H. pylori fertőzés okozza. A fertőzött betegek csak 1-3% -ánál alakul ki később rák, évekig tartó betegség után és olyan tényezők hatására, mint: genetikai hajlam, dohányzás, magas sótartalom, ételek, például sós lé, vörös hús, füstölt hal, nitrátok és nitritek (élelmiszer-adalékként használják).
A Helicobacter pylori törzsek virulenciája változatos, nagy a genomi változatosság, a vakuolizáló VacA toxin és a citotoxinnal társított CagA expressziója szerint 2 fenotípusban osztályozhatók: I (VacA +, CagA +) 6 és II (VacA-, CagA-). Az I. típusú törzsek intenzívebb gyomor-gyulladásos reakciót váltanak ki, és leggyakrabban fekélyhez, gyomorrákhoz és MALT-limfómához társulnak.
A Helicobacter pylori fertőzés klinikai megnyilvánulásai és szövődményei
Noha a fertőzöttek többsége tünetmentes, a baktérium és a citotoxin Vac-A jelenlétére reagálva mégis kialakul a gyomornyálkahártya gyulladása. Úgy tűnik, hogy a gyomorsav serkenti a baktérium növekedését és citotoxin termelését, valamint elősegíti a gyomornyálkahártya baktérium általi invázióját, ezáltal gyulladáshoz és fekélyek megjelenéséhez vezet.
A H. pylori fertőzöttek többsége tünetmentes; tüneti tünetek esetén a betegek hányingert, puffadást, fájdalmat vagy hasi (epigasztrikus) kellemetlenségeket tapasztalhatnak étkezés után, étvágytalanságot és néha kellemetlen szagot. A H. pylori fertőzés gyomorhurutot, gyomor- vagy nyombélfekélyt okozhat - ami súlyos szövődményekhez (például gyomor-bélrendszeri vérzéshez, perforációhoz) vezethet -, sőt elősegítheti a gyomorrákot.
Diagnosztikai
A diagnózis a széklet antigén 7, az anti-H. pylori antitestek kimutatásán, a légzési teszten és a gyors ureáz teszten alapul. A székletantigén-tesztet a gyakorlatban nagyon gyakran alkalmazzák, különösen gyermekeknél, de Romániában általában drágább, mint a vérben lévő antitestek kimutatása alapján. A 7. légzővizsgálat során radioaktív izotóppal jelölt karbamidot adnak be káros hatások nélkül, és a kilélegzett levegőben radioaktívan jelzett szén-dioxidot detektálnak, azon a tényen alapulva, hogy a baktérium lebontja a saját karbázzal beadott karbamidot. Ennek a tesztnek a hátránya az országunk kissé megfizethetetlen költsége.
A légzésvizsgálat és a széklet antigénje hasznos a fertőzés kezelés utáni felszámolásának ellenőrzésére. Az újbóli tesztelést a kezelés után 4-6 héttel, a PPI-kezelés egy-két héttel ezelőtti elkerülése, illetve a bizmut-készítmények és az antibiotikumok 4 héttel megelőző összefüggésében végzik.
A gyors teszt
Egy másik módszer a gyors ureázpróba, amely magában foglal egy kis szövetrészletet a gyomor nyálkahártyájából, és színreakción alapul. Mindhárom esetben a betegeknek az eljárás előtt két héttel kerülniük kell a protonpumpa-gátlókkal, antibiotikumokkal, bizmutszármazékokkal és antacidákkal való kezelést, hogy elkerüljék a hamis negatív eredményt.
Az antitestek kimutatása a vérmintákban lehetővé teszi a krónikus fertőzés diagnosztizálását, titerük a kezelés után csak 6 hónappal ismétlődik meg, célja a kezelésre adott válasz kezdeti értékének legalább felével csökkenteni.
Helicobacter pylori fertőzés kezelése
A gyomorhurut és a gyomorfekély kezelésében kötelező higiéniai-étrendi rendszer (nyers ételek, citrusfélék, fűszeres ételek, alkohol, sült ételek, rendszeres étkezések elkerülése) mellett a kezelés kulcsa a gyógyszeres terápia. A Helicobacter pylori egy spirális, mobil baktérium, amely a Campylobacterales, Helicobacteraceae 6 családba tartozik, eredetileg 1875-ben fedezték fel. .mint MALT típusú limfómák (nyálkahártyákkal társított limfoid szövetek). De ez a kezelés a közelmúltban is megváltozott.
A Helicobacter pylori fertőzés szokásos kezelése
Kezdetben a szokásos kezelés egy protonpumpa-gátló (például 20 mg x 2 omeprazol/nap, 30 mg x 2/nap lansoprazol, 2 mg 40 mg x 2/nap pantoprazol) és két antibiotikum, általában 1 g x 2/nap amoxicillin kombinációját tartalmazta. és klaritromicin 500 mg x 2/nap egy hétig. A penicillinre allergiás betegeknél az amoxicillint metronidazollal helyettesítették (500 mg x 2/nap). Az amoxicillinre vagy a klaritromicinnel szembeni bakteriális rezisztenciára allergiás betegeknél alternatív terápiát alkalmaztak - tetraciklin (500 mg x 4/nap), metronidazol (250 mg x 4/nap) és bizmut-só (bizmut szubszalicilát 525 mg) kombinációja. x 4/nap), a protonpumpa inhibitorral együtt 7 napig.
Mivel a vizsgálatok ezen terápiás kezelések hatékonyságának csökkenését mutatták, kanadai szakértők egy csoportja 2 évig tartó gondos elemzés után kidolgozta a H. pylori fertőzés iránymutatását (Toronto Consensus Conference on Helicobacter pylori Infection in Felnőttek). 1.2).
Baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája
Az antibiotikumokkal szembeni bakteriális rezisztencia mintázata az elmúlt 20 évben megváltozott 1. Például a kezdetben alacsony (1-8%) klaritromicin-rezisztencia elérte a 16-24% -ot, míg a metronidazol-rezisztencia viszonylag magas maradt (20-40%). A tetraciklinnel és az amoxicillinnel szembeni rezisztencia szokatlan (kevesebb mint 1% a tetraciklinnél és 1-3% az amoxicillinnél). A klaritromicinnel és a metronidazollal szembeni másodlagos rezisztencia magas elterjedtségét azzal magyarázzák, hogy ezeket az antibiotikumokat a fertőzések széles körének (tüdő, vizelet) kezelésére való ismételt, eltúlzott alkalmazással magyarázzák. A klaritromicin 67-82% -át, a metronidazol 1 esetében pedig 52-77% -át érte el. Ezen antibiotikumok hatékonysága ezért alacsony, és használatuk után gyakorlatilag "kimerültnek" tekintik őket.
A torontói konszenzus a 2008 óta gyűjtött bizonyítékok alapján arra a következtetésre jutott, hogy a kezelés időtartamát 7 vagy 10 napról 14 napra kell meghosszabbítani, mivel a 7 és 10 napos terápiákkal végzett fertőzések felszámolási aránya kb. fél. Összehasonlításképpen, a 14 napos terápiával végzett felszámolás mértéke meghaladta a 95% -ot 1 .
Antimikrobiális terápia választása a Helicobacter pylori fertőzés kezelésében
Ezenkívül az antimikrobiális terápia megválasztásának a térség rezisztencia-mintáinak ismeretén kell alapulnia. A gyakorlatban azonban nincs lehetőség 2 rezisztencia tesztelésre, és a megfelelő terápia kiválasztásának a jelenlegi irányelvek alapján kell történnie.
Például azokon a területeken, ahol a 4-es klaritromicin-rezisztencia meghaladja a 15% -ot, vagy ahol a felszámolási arány 85% alatt van, olyan rendszert kell választani, amely kizárja ezt az antibiotikumot. Ha nem ismerjük a klaritromicinnel szembeni rezisztencia mértékét a régióban, akkor négy napos terápiát választunk (bizmut-szubszalicilát, amoxicillin vagy metronidazol, tetraciklin és protonpumpa gátló - PPI) 14 napig. Azokban a régiókban, ahol alacsony a klaritromicin-rezisztencia, továbbra is hármas terápiát (amoxicillint vagy metronidazolt és klaritromicint 14 napig) alkalmaznak.
Háromszoros terápia, amely napi 5 - 150 mg rifabutint és naponta négyszer amoxicillint - naponta kétszer 1 g és naponta kétszer 40 mg PPI - kombinált 12 napig, a felszámolási arány 88 felett volt %.
Az egyik lehetőség továbbra is az 5-ös szekvenciális terápia PPI-vel (ezomeprazol 20 mg x 2/nap) plusz amoxicillinnel (1 gx 2/nap) 5-7 napig, majd PPI (ezomeprazol 20 mg x 2/nap), plusz klaritromicin vagy metronidazol 5-7 nap.
Egyidejű terápia magában foglalja a PPI-k amoxicillinnel, klaritromicinnel (egy vizsgálatban 1 gx 4/nap) és metronidazollal (egy vizsgálatban 500 mg x 3/nap) 14 napig történő kombinációját, a háromszoros terápiával szemben kiváló eredményekkel és rezisztencia esetén hasznos. klaritromicinhez. Egy új változat a következőket tartalmazza: PPI (rabeprazol 20 mg x 3/nap) amoxicillin - 1 gx 3/nap (vagy bizmut-szubcitrát a penicillinre allergiásoknál, 240 mg x 4/nap), rifabutin - 150 mg x 2/nap nap és 500 ciprofloxacin - mg x 2/nap 10 napig 5 .
Terápiás kudarc esetén a klaritromicint vagy levofloxacint is tartalmazó kezelési rendekben terápiás sikertelenséget el kell kerülni, és négyszeres terápiát kell választani. .
Azoknál a betegeknél, akiknek sikertelen volt a kezdeti hármas terápia, levofloxacint (amoxicillin, levofloxacin és PPI kombinációja 14 napig) választanak. Sajnos rossz hírek érkeztek a levofloxacin rezisztenciáról (például a Houston környéki régióban eléri a 31% -ot 2). Figyelemre méltó az amerikai FDA figyelmeztetése, miszerint a mellékhatások miatt a sinusitis és a bronchitis kezelésében a lehető legnagyobb mértékben kerülni kell a kábítószer-használatot. .
Harmadik vonalbeli terápia a Helicobacter pylori fertőzés kezelésében
A harmadik vonalbeli vagy „mentő” terápia 14 napos kezelést foglal magában: PPI-vel (lanzoprazol 30 mg x 2/nap), bizmut-kálium-citráttal 220 mg x 2/nap, tetraciklinnel 500 mg x 4/nap vagy amoxicillinnel 1 gx. 3/nap és furazolidon 100 mg x 3/nap vagy tetraciklin 500 mg x 4/nap vagy metronidazol 400 mg x 4/nap (ha fent nem használtuk).
Meglepő módon a torontói konszenzus szakemberei feleslegesnek tartják a probiotikumokat 1 a kéthetes antibiotikum-kezelés mellékhatásainak leküzdése vagy a felszámolás mértékének javítása érdekében.
Ha négyszeres terápiát javasolunk, fontos tájékoztatni a beteget a bizmut 5 készítményekkel végzett kezelés hatásáról (például sötét széklet), vagy arról, hogy kerüljük más koagulációs hatású gyógyszerekkel (nem szteroid gyulladáscsökkentők) való kapcsolatukat. Ugyanolyan fontos figyelmeztetni a betegeket, hogy kerüljék az alkoholt a metronidazol-kezelés alatt, hogy elkerüljék az olyan mellékhatásokat, mint az öblítés, fejfájás, hányinger, hányás, izzadás és tachycardia. A levofloxacin Clostridium difficile hasmenést és vastagbélgyulladást okozhat idős vagy immunhiányos betegeknél, a klaritromicin és a metronidazol pedig kellemetlen fémes ízt okozhat.
prognózis
Az enyhe és tünetmentes fertőzés prognózisa kiváló, még súlyosabb tünetekkel küzdő betegeknél is, bár a fertőzés akár 20% -ának is megismétlődhet 4 .
A súlyos és kezeletlen fertőzések rosszabb prognózissal rendelkeznek, mivel a megjelenő kiterjedt elváltozások vérzést, vérszegénységet, hipotenziót okoznak. A Helicovax nevű vakcinán dolgoznak, hogy megakadályozzák a gyomor baktériumok általi kolonizációját. Úgy tűnik, hogy a jövőben lehetőség lesz speciális inhibitorok alkalmazására, amelyek blokkolják a baktérium tapadását a gyomor nyálkahártyájához. A jövőbeni kezeléstől függetlenül a H. pylori fertőzés felszámolása továbbra is aktuális probléma, és a gyakorlatban gyakran nehéz megoldani.