HIV-fertőzés - gondold át gyakrabban! • háziorvos online

A HIV-fertőzést a lehető leghamarabb fel kell deríteni, mert manapság jó kezelési lehetőségek vannak, és különben fennáll annak a veszélye, hogy a HIV vírus átterjed. A korai diagnózis azonban nem mindig könnyű. Az akut HIV-fertőzés nem specifikus tünetei miatt gyakran figyelmen kívül hagyják. A krónikus fertőzés évekig tünetmentes maradhat. A következő cikkben klinikai példákkal illusztrálják a diagnózis nehézségeit és a késői diagnózis veszélyeit.

A jobb oldali esettanulmányok (1. és 2. keretes szöveg) azt hivatottak szemléltetni, hogy milyen nehéz lehet a HIV-fertőzés diagnosztizálása. Ez a két eset azt mutatja, hogy a HIV-fertőzés tünetei nagyon nem specifikusak lehetnek. Első és legfontosabb, hogy ezen gondolkodunk.

Férfi beteg, 58 éves
Szájpenész, rossz érzés, fogyás: 20 kg
Szakmailag sikeres, komoly magatartás, polgári
Gyermekei vannak, de most külön él feleségétől és férjével
Első orvos konzultáció tavasszal, majd több fekvőbeteg vizsgálat eredmény nélkül
Végül, a rezidens orvos hat hónapos HIV-tesztje után: pozitív
Az első diagnózis során 38 CD4 +/µl, vírusterhelés: 665 000/ml

Férfi, 71 éves
Vidéken él, házas
A tünetek nyáron a karok és lábak fájdalmával kezdődnek; a beteg ezt mérgezésnek tulajdonítja
Időszakos lázrohamok, a fekvőbeteg-értékelés során: diagnózis „lázas fertőzés”, DD ételallergia
Novemberben utóvizsgálat egy másik klinikán: mellkasröntgen, hasi ultrahang, MRI koponya, gasztroszkópia, kolonoszkópia és csontvelő aspiráció
A csontvelő defektje: 41 CD4 +/µl
HIV-teszt: pozitív

Miért fontos a HIV-fertőzés korai felismerése?

A kérdés megválaszolásához először hasznos megnézni a fertőzés természetes lefolyását (lásd 1. ábra). A kúra elején és végén a vírus terhelése a beteg vérében nagyon magas. A CD4-pozitív leukociták (segítő sejtek) szintje az idő múlásával lassan csökken, míg végül nyilvánvaló immunhiány (AIDS) jelentkezik. A fertőzés korai felismerése két okból is fontos:

A késői diagnózis rontja az érintettek prognózisát.
A korai diagnózis csökkenti a további fertőzések valószínűségét.

1. A késői diagnózis rontja az érintett személy prognózisát

A „HIV-fertőzés” diagnózisát sok esetben még mindig nagyon későn állapítják meg. Ekkor a segítő sejtek gyakran nagyon alacsonyak. A jelenlegi ajánlások szerint a betegek felének antiretrovirális kezelésre van szüksége a diagnózis felállításakor. Kezdetben ez gyakran kórházi felvételhez vezet az opportunista fertőzések miatt, ami a megnövekedett morbiditással és halálozással jár.

Ezenkívül a kezdetben nagyon alacsony segítő sejtek száma gyakran azt jelenti, hogy az antiretrovirális kezelés nem tudja normalizálni a segítő sejtek számát. Ez különösen igaz az idősebb betegeknél.

A Robert Koch Intézet adatai (lásd 2. ábra) azt mutatják, hogy ez sajnos Németországban valóság. Ha betartják a jelenlegi terápiás ajánlásokat Európában, akkor a segítő sejtek száma 350/µl alatti betegeknél terápiára van szükség [3]. Ha az Egyesült Államokban található ajánlásokat vagy a WHO legújabb ajánlásait használják a döntéshozatal alapjául, akkor a terápiát már 500/µl segítő sejtben el kell kezdeni [4]. A segítő sejtek csökkenése nagyjából korrelál a betegség időtartamával, bár vannak nagy egyéni különbségek. Ha a betegek 50% -ának terápiára van szüksége a diagnózis felállításakor, ez arra a következtetésre vezet, hogy a diagnózist gyakran túl későn állapítják meg.

2. A korai diagnózis csökkenti a további fertőzések valószínűségét

Mivel az érintettek teszt nélkül sok éven át nem tudnak betegségükről, megnő annak a kockázata, hogy más embereknek elterjedjenek. Lehetséges, hogy a fertőzés tudatlansága miatt a szexuális érintkezés során nem hoznak megfelelő védőintézkedéseket. Másrészt a magas vírusterhelés a korai szakaszban növeli a fertőzés kockázatát. Tehát itt két körülmény áll össze: az érintettek nem tudnak semmit a fertőzésükről, és esetleg nem viselkednek ennek megfelelően, és így a vírust nagyon „hatékonyan” továbbadják.

Ha a fertőzés korai stádiumban diagnosztizálható HIV-teszt segítségével, az érintettek intézkedéseket tehetnek más emberek védelme érdekében. Az antiretrovirális kezelés csökkentheti a vírusterhelést a kimutatási határ alatt, és ezáltal jelentősen csökkentheti a fertőzőképességet. A háziorvosok itt nagyon fontos szerepet töltenek be: tudatosítani tudják és felajánlhatják a HIV-tesztet.

Mikor kell a HIV-re gondolni?

Klinikailag a HIV-fertőzés gyakran nagyon nem specifikus, vagy egyáltalán nem.

Az akut HIV-fertőzés mononukleózis-szerű klinikai képként jelenik meg. Tipikus tünetei a láz, fáradtság és ízületi fájdalom. Az esetek körülbelül felében kiütés is fellép.

Ezek a tünetek azonban mára rendkívül gyakoriak az általános gyakorlatban. Ennek megfelelően nehéz felfedezni a fertőzést az akut stádiumban. A mononukleózis-szerű klinikai kép, az érzékenyen megkérdezett kockázati előzmények és a gyakoribb vizsgálatok segíthetnek itt. Akut HIV-fertőzés esetén nagyon fontos megjegyezni, hogy az antitest teszt sok esetben továbbra is negatív lesz. Bizonyos kizárás csak a kérdéses fertőzés után körülbelül három hónappal feltételezhető. Nem egyértelmű esetekben a vírus közvetlen detektálása PCR alkalmazásával végezhető el. Ez általában két-három héten belül pozitívvá válik. Három hónap után mindig ajánlott a HIV-teszt.

A krónikus stádiumban a fertőzés nagyon sokáig tünetmentes. Bizonyos marker betegségek és tünetek esetén egy már előforduló immunhiányra kell gondolni. A bőrbetegségek területén például a herpes zoster, a nehezen kezelhető seborrheás dermatitis vagy a Kaposi-szarkóma. A szájüreg területén meg kell említeni egy egyébként megmagyarázhatatlan szájpenészt (különösen a rigó nyelőcsőgyulladást) vagy a szájszőrös leukoplakiát. Ismétlődő pneumococcusos tüdőgyulladás vagy tuberkulózis szintén immunhiányra utalhat. A Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PjP) megmutatja, milyen nehéz lehet a diagnózis. Kezdetben csak az anamnézis és a klinikai jellemzők (kockázati tényezők, nyugalmi nehézlégzés) folytatódnak. Az auskultációs eredmények gyakran normálisak, és alig vagy semmit sem lehet látni a hagyományos mellkas röntgensugárzáson. Nem ritka, hogy a mellkas HR-CT-jében kifejezett megállapítások mutatkoznak.

HIV-tesztet is ajánlani kell az újonnan diagnosztizált vírusos hepatitis és nemi úton terjedő betegségek (például chlamydialis fertőzések, gonorrhoea, szifilisz és herpes simplex) esetén. Ismét nehézséget okoz ezeknek a rendellenességeknek a gondolkodása, a beteg megkérdezése a kockázati tényezőkről és specifikus tesztek elvégzése.

A nagyon nem specifikus tünetek jelenléte szintén HIV-re utalhat. Ide tartozik például a megmagyarázhatatlan, hosszan tartó hasmenés, de kimerültség és fáradtság, valamint generalizált lymphadenopathia is. Éjszakai izzadással és fogyással, valamint ismeretlen eredetű lázzal járó klasszikus B tünetek esetén a HIV-fertőzést mindig be kell vonni a differenciáldiagnosztikai szempontokba. Amint az esettanulmányokból kiderül, jobb, ha korábban és gyakrabban tesztelünk.

Ennyi tünet a HIV-fertőzésre vezethető vissza. Mindig fontos a HIV-t differenciáldiagnózisként gondolni.

A háziorvos különösen fontos szerepet játszik a HIV-fertőzés korai felismerésében. Előnye, hogy évek óta sok beteget ismer. Ez azonban nem feltétlenül jelenti azt, hogy mindent tud a betegéről. A beteg megkérdezése, hogy elvégezhető-e HIV-teszt, nagy érzékenységet igényel. Szerencsére a háziorvos megszokta az ilyen kérdéseket: elvégre ugyanez vonatkozik az alkoholfogyasztás vagy az öngyilkosság szintjére vonatkozó kérdésekre. A megítélés nélküli hozzáállás lehetővé teszi a beteg számára, hogy megnyíljon az orvos előtt.