Hólyagok a bőrön és a nyálkahártyán - van-e mögött immunhiány?

A bőrön vagy a nyálkahártyán lévő hólyagok különböző okokkal járhatnak, amelyek közül az egyik az úgynevezett autoimmun bullous dermatózis (BAID). Amikor a test antitesteket termel a bőr struktúrái ellen, a bőr leválik és hólyagosodik. Ezen autoimmun hólyagos betegségek csoportjába számos bőrbetegség tartozik, amelyek bármely életkorban előfordulhatnak. A leggyakoribb a bullous pemphigoid (BP), amely főleg az idősebb betegeket érinti.

Pemphigus vulgaris

A Pemphigus vulgaris Németországban 0,5 és 1 eset/1 millió előfordulása között fordul elő [1]. A betegség leggyakrabban az élet negyedik-hatodik évtizedében nyilvánul meg. Az autoantitestek által okozott adhézióvesztés traepidermalis (suprabasalis) folyamatban történik. A hólyagok ezért többnyire petyhüdtek. Gyorsan felszakadnak és fájdalmas erózióhoz vezetnek (1. ábra). A hólyagosodás nemcsak a bőrön fordul elő, a nyálkahártyák is érintettek [5]. Általános szabály, hogy a pemphigus vulgaris először a szájnyálkahártyán jelenik meg (2. ábra).

A hajlam további helyszínei a fejbőr és a törzs. Az ép epidermisz egy ujjal letolható (Nikolski I jel). Ritka esetekben egyes gyógyszerek kiválthatják a pemphigus-t, még évekig tartó jó tolerálhatóság után is (2. táblázat) [11]. Paraneoplasztikus forma is ismert.

Bullous pemphigoid (BP)

A BP a BAID leggyakoribb képviselője (1. táblázat). A betegség előfordulása 2,5 és 42,8 eset/millió között van [1]. Az előfordulási csúcs 70 és 80 éves kor között érhető el [1].

A hólyagosodás subididermálisan történik. A bőr megnyilvánulásai nagyon polimorfak lehetnek. A fizikális vizsgálat általában szimmetrikusan eloszló, viszkető, dús hólyagokat tár fel a vöröses vagy egészséges megjelenésű bőrön (3. ábra) [7, 14]. Az előhajlási helyek a végtagok hajlító oldalai. Másodsorban beágyazott eróziók alakulnak ki. Néha a hólyagosodás nélkül a prurigo vagy az ekcéma-szerű bőrelváltozások jelennek meg (4. ábra) [7, 14]. Az esetek 10-30% -ában a nyálkahártya is érintett. A BP lefolyása általában önkorlátozó. Ezt a hólyagos betegséget ritkán váltják ki daganatok vagy gyógyszerek (2. táblázat).

Társult betegségek

Kapcsolatot sikerült kialakítani a BP és bizonyos neurológiai és pszichiátriai betegségek, például a Parkinson-kór, a sclerosis multiplex, az apoplexia és a demencia között [2, 3, 16], de ez nem jár terápiás következményekkel.

További BAID

A nyálkahártya pemphigoid (MMP) elsősorban a nyálkahártyákat érinti. Gyakran előfordul hegesedés, amely visszafordíthatatlan és agonizáló szövődményeket (pl. Gége szűkület) okozhat [7]. Az MMP lefolyása erősen krónikus és gyakran kedvezőtlen [6].

A Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD) a lisztérzékenység bőrmegjelenése. A vékonybél krónikus betegsége általában enyhe vagy tünetmentes. 1 milliónként egy-öt esetben fordul elő [7]. Az előfordulási csúcs Európában 25 és 55 év közötti. A kövér, herpetiform elrendezésű vezikulák nyomásnak vagy feszültségnek kitett bőrfelületek felett jelennek meg, például könyök, térd vagy fenék (sacrogluteal). Gyakran hiányoznak a vezikulák, ehelyett intenzív viszketés által okozott eróziók, papulák vagy excorációk vannak (5. ábra) [12]. A DHD gyakran társul más autoimmun betegségekhez (pl. Autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, diabetes mellitus, káros anaemia) [7].

Diagnózis

A rutin laboratórium akkor is hasznos, ha BAID gyanúja merül fel. A vérkép változásai, például az eozinofília, jelezhetik a BP-t. Az emésztési gyengeség (malabszorpció) jelei, pl. B. a macrocytás vagy vashiányos vérszegénység és a D-vitamin hiány jellemző a DHD-re. Az orvosnak meg kell kérdeznie a betegséget kiváltó gyógyszerek bevitelét (2. táblázat) [6, 11]. A végső diagnózist a bőrgyógyász végzi. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett a bőrminták értékelésén alapul, vagyis dermatohisztológián (közvetlen immunfluoreszcencia, röviden: IF) és autoimmun szerológián (közvetett IF, BP180 és BP230 ELISA) [13, 9, 14, 5].

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis érdekében mindenekelőtt ki kell zárni az allergiás, hólyagos bőrreakciókat (a bullous gyógyszeres kitöréseket, mint például a multiform erythema, Stevens-Johnson szindróma, a toxikus epidermális nekrolízis). Csak a közelmúltban felírt gyógyszeres kezelés (időtartam: egy-nyolc hét) különösen akut gyógyszerreakcióra utal.

A staphylococcusok által okozott fertőzések hólyagosodással is járhatnak [15]. Az akut hólyagok, amelyek többnyire a szemközti bőrfelületeken láthatók, és - fiatalabb betegeknél - a sárgásan beburkolt eróziók bullous impetigo contagiosára utalnak. A hólyagok helyett a kisebb vezikulák tipikusak a vírusfertőzésekre. A herpesz zosterben például a dermatomákra korlátozott csoportosított vezikulák jellemzőek.

Ha a nyálkahártya eróziója a bőr további érintettsége nélkül jelentkezik, akkor ki kell zárni az aphthae-t, a candidiasisot, az eróziós zuzmót vagy a rosszul illeszkedő protéziseket. A fagyás vagy a bőr égése hólyagokat is okozhat. Figyelembe kell venni az ön okozta bőrsérüléseket (műtárgyakat), a mechanikus hólyagokat vagy a rovarcsípésre adott reakciókat is [12]. A sípcsonton lévő egyetlen hólyag megjelenhet a diabetes mellitus (bullosis diabeticorum) kapcsán, vagy nem megfelelő diuretikus terápiát (feszültséges hólyagok) jelezhet. Idősebb betegeknél, akiknél például ekcéma, prurigo vagy rüh gyanúja merül fel, az orvosnak ki kell zárnia a nem bullous BP-t [7]. Azt is meg kell jegyeznie, hogy a gyermekek bőre különösen reagál a hólyagosodással a különböző dermatózisokban [12].

terápia

A DHD kivételével a választott terápia a szisztémás immunszuppresszió. Enyhe BP esetén kivételként klobetazol-propionáttal történő lokális monoterápia ajánlott [13]. Így elkerülhetők a szisztémás mellékhatások. Hátránya azonban az ellátáshoz szükséges további erőfeszítés. A
Hosszú távú használata súlyos bőr atrófiához is vezethet [6].

Viszketõ, ekcémás vagy bullous-eróziós dermatózis 70 éves kortól => V. a. BP.
Hasonló dermatózis fiatalabb betegeknél és a nagy ízületeknél => V. a. DHD.
Fájdalmas, orális erózió hólyagokkal vagy anélkül a bőrön 40 és 60 év között => V. a. Pemphigus vulgaris vagy MMP.

Egy tapasztalt bőrgyógyásznak el kell kezdenie a szisztémás immunszuppressziót, és csökkentenie kell a terápiát. A BP vagy a pemphigus esetében a szisztémás terápia prednizolonból vagy metilprednizolonból áll [4, 8, 9]. Nagy dózisban a glükokortikoidot egy másik szteroid-megtakarító immunszuppresszánssal kell kombinálni a mellékhatások korlátozása érdekében [4, 8, 9]. A glükokortikoidok adagját fokozatosan csökkenteni kell ("logaritmikus redukcióval") [4, 8, 9]. A Dapsone a választott terápia a DHD számára, gluténmentes étrenddel kiegészítve [8].

Szteroidkímélő immunszuppresszánsok

Metotrexát: Kezdetben havonta laboratóriumi ellenőrzés szükséges, később két-három havi vizsgálat elegendő. Súlyosabb társbetegségek esetén ezeket is gyakrabban kell elvégezni. CAVE: A metotrexát napi (heti heti) bevitele halálos következményekkel járhat. Óvakodjon a demenciától!
Azatioprin: Az idős korban nagyon gyakori májtoxicitás miatt kéthetente ellenőrizni kell az első két hónapot (ezt követően kéthavonta).
Mikofenolát: Az ázsiaiak és az afrikaiak esetében az adagot jelentősen csökkenteni vagy növelni kell. Hüvelykujj: egy gramm az ázsiaiaknál, két gramm a kaukázusiaknál, három gramm az afrikaiaknál (naponta).
Dapsone: A terápia kötelező következményei a hemolízis és a methemoglobin képződése, amelyek - más tényezők miatt - iszkémiás szövődményekhez vezethetnek. A laboratóriumi ellenőrzéseket az első három hónapban hetente, majd később kéthavonta kell elvégezni.

Szisztémás gyógyszerek és kölcsönhatások

A súlyos szövődmények olyan gyógyszereket okozhatnak, amelyek gátolják az immunszuppresszív gyógyszerek eliminációját. A leggyakoribb hiba a metotrexát protonpumpa-gátlókkal történő egyidejű beadása lehet. Ez növeli a metotrexát myelotoxicitását, hepatotoxicitását és nephrotoxicitását. Ez elkerülhető a H2 antihisztaminok (pl. Ranitidin 300 mg/d) alkalmazásával protonpumpa inhibitorok helyett. Egy másik potenciálisan életveszélyes kombináció az azatioprin allopurinollal vagy aminoszalicilsav-származékokkal, például mezalazinnal vagy szulfaszalazinnal. Az orvosnak emellett kerülnie kell az azatioprin és az ACE-gátlók egyidejű alkalmazását megnövekedett mielotoxicitásuk miatt. Ugyanez vonatkozik a mikofenolát és az aciklovir kombinációira, valamint a metotrexátra és az NSAID-okra hosszabb ideig - különben fennáll a súlyos csontvelő-elnyomás, az aplasztikus vérszegénység és a gyomor-bélrendszeri toxicitás kockázata. [6].

Geriatri szempontok

Idősebb betegeknél az ezzel járó betegségek, például a máj- és vesefunkció károsodása jelentik a legnagyobb problémát. Demencia esetén a gyógyszer bevitele és a megfelelés nehéz. A korlátozott öngondozás kedvez a szuperfertőzéseknek. Az idős emberek gyakran mozdulatlanok is, csökkent szomjúságérzetük van. Erózió esetén a transzepidermális vízveszteség nagyobb, ami jelentős kiszáradáshoz vezethet [6]. Fontos itt a megfelelő fájdalomcsillapítás, a víz és az elektrolit beadása, valamint a fertőzések megelőzése. Bizonyos kiváltó okokat, például a gyanús gyógyszereket [13], az UV sugárzást és a neoplazmákat lehetőség szerint meg kell szüntetni. A fertőzés megelőzésének részeként az orvosnak ellenőriznie kell az oltás állapotát, és pótolnia kell az esetleges hiányzó oltásokat [10]. Szűrővizsgálatok (mellkasröntgen, felső hasi szonográfia, haemoccult, szérum PSA) ajánlott a neoplazia vagy krónikus fertőzések, például tuberkulózis irányában. A szisztémás kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell a laboratóriumi paramétereket és a vérnyomásértékeket. A szteroid terápia során bekövetkező osteoporosis kockázata miatt a D-vitamin és a kalcium profilaktikus helyettesítése ajánlott [17].

Hólyagosodás vagy ismeretlen eredetű erózió esetén azonnali bőrgyógyászati konzultációra van szükség.
A BP idős korban minden krónikusan viszkető, gyulladásos dermatózisban kizárható.
A legtöbb jól kezelt BAID esetében a prognózis kedvező.

Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.

Megjelent: A háziorvos, 2017; 39 (18), 50–54