Húgysav és kardiovaszkuláris kockázat - Galenus Magazine

Cikk az ESC Kardiológiai Gyakorlatok Tanácsának elektronikus folyóiratából
Cherry C, Ruilope JL

Témák: A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése - kockázatértékelés és kezelés
Jelenleg folyamatban van az urátcsökkentés lehetséges szerepének vizsgálata a szív- és vesebetegségekben, különösen urátcsökkentő szerek alkalmazásával. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek azonban befolyásolhatják a köszvény akut epizódjainak megnyilvánulását magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, a lozartán és a kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek a legnagyobb hatást gyakorolják a vérnyomás csökkentésére az uricosurikus tulajdonságok miatt.

Ebben a cikkben frissítést mutatunk be a húgysav és a vesebetegség, a szív- és érrendszeri betegségek és a magas vérnyomás kapcsolatáról, a szükséges ajánlásokkal együtt.
Kontextus
A hiperurikémiát a szérum húgysavértékei határozzák meg, amelyek meghaladják a 6,5 mg/dl-t, és köztudott, hogy a magasabb szinttel rendelkező betegeknél fokozott a köszvényes arthropathia, mind az akut ízületi gyulladás, mind a krónikus köszvény, vesekövek kialakulásának kockázata. húgysavtól és köszvényes nephropathiától.
Mivel az urátcsökkentő szerek száma és hatékonysága korlátozott, az allopurinolt, egy xantin-oxidáz gátlót írják fel leggyakrabban, annak ellenére, hogy a használatát korlátozni kell a lehetséges súlyos mellékhatások miatt. A febuxostatot, a xantin-oxidáz nem purin analóg gátlóját köszvényes betegeknél hiperurikémiában alkalmazzák, mivel kevesebb káros hatást mutatott vesekárosodásban szenvedő betegeknél, mint az allopurinol (2).

Az elmúlt évtizedekben újraértékelték az összefüggést a megemelkedett plazmatartalmú urátszint és a magas vérnyomás, az egyéb érrendszeri és kardiovaszkuláris kockázati tényezők (CV) és a vesebetegség (3-7) között.

1. Figyelembe kell venni a különféle vérnyomáscsökkentő gyógyszerek köszvényre és következésképpen a szív- és vesebetegségekre gyakorolt hatásairól szóló legfrissebb adatokat.

2. Javaslatokat kell megfogalmaznunk a tünetmentes hiperurikémiás és fokozott kardiovaszkuláris kockázatú betegek optimális kezelésére.

I - A sav húgy- és vesebetegség
A húgysavat az 1700-as években fedezték fel egy hólyagkő elemzésével. Sir Archibald Edward Garrod volt az első, aki egy évszázaddal később, 1800-ban kapcsolatot létesített a hiperurikémia és az osteoarthritis között. A köszvény kezdettől fogva krónikus vesebetegséghez kapcsolódik. Valójában a "köszvényes nephropathiaként" meghatározott állapotot eredetileg az urátkristályok lerakódásának tulajdonították a csövekben és a vese interstitiumban, ami helyi gyulladásos reakcióhoz vezetett (9).

Az adatok összefüggést mutattak a megnövekedett húgysavszint és a csökkent vese véráramlás között, a becsült glomeruláris filtrációs sebesség változása nélkül, valamint a vese- és perifériás rezisztencia között. Ez megmagyarázná, miért hagyták el a "köszvényes nephropathia" kifejezést, és a helyi kristálylerakódásokat már nem tekintik a vesekárosodás okának. Inkább úgy gondolják, hogy a vesekárosodás a krónikus hipertóniás glomeruloszklerózis miatti renovaszkuláris érintettséget tükrözi, vagy összefügg az életkorral (10), különösen esszenciális hipertóniában szenvedő betegek körében. Következésképpen:

Bár egyre több bizonyíték támasztja alá a hiperurikémiát, mint a krónikus vesebetegség kockázati tényezőjét (11), még mindig vannak eltérések a húgysav hozzájárulásától a vesebetegség kialakulásához vagy súlyosbodásához.
A mai napig nincs egyetértés arról, hogy az alacsony húgysav-vesebetegségben szenvedő betegek tünetmentes hiperurikémiájának kezelése nagyobb védelmet nyújt-e a vesék számára. Tehát nagyszabású prospektív vizsgálatokra van szükség a probléma megoldásához.

II - ACid húgy- valamint a szív- és érrendszeri betegségek
1900 óta összefüggést fedeztek fel a hiperurikémia és a szív- és érrendszeri betegségek között. Magas vérnyomásban, inzulinrezisztenciában, elhízásban és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél gyakori a megnövekedett húgysavszint. Ezenkívül a húgysavval mint kardiovaszkuláris kockázati tényezővel számos prospektív és kohorszos vizsgálat foglalkozott (12).

Korai aggodalomra ad okot azonban az a vita, hogy a húgysav függetlenül jelzi-e a szív- és érrendszeri betegségeket, vagy sem. Később bebizonyosodott, hogy mind a vese vazokonstrikciója, mind a szív- és érrendszeri megbetegedésekben felírt különböző gyógyszerek - főként renin-angiotenzin és inzulin szuppresszánsok - az urát kiválasztás csökkenésével jártak. Más vizsgálatok kimutatták, hogy pontosabb a hiperurikémiát a kardiovaszkuláris kockázati tényezők következményeként figyelembe venni (10).

Vannak azonban olyan elméletek, amelyek szerint a megnövekedett húgysavszint jó lenne antioxidáns tulajdonságaik miatt (13), és a húgysav infúziót követően pozitív eredményeket mutattak ki az endothel működéséről. Másrészt a megnövekedett vérnyomás és fokozott sóérzékenység, a renin-angiotenzin rendszer stimulálása és az inzulinrezisztencia kialakulása bizonyos helyzetekben, például szövetkárosodásban és iszkémiában, hasznos lett volna. Ez a vita miatt a húgysav már nem tekinthető kardiovaszkuláris kockázati tényezőnek (14).

A húgysav működésének tisztában a szív- és vesebetegségben a vita az elmúlt években újraindult. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a magas koncentrációjú húgysav megjósolja a krónikus vesebetegség (7), agyvérzés (5) kialakulását, és egy nemrégiben készült metaanalízis szerint a húgysav összefüggésben áll magas vérnyomás (3), cukorbetegség (4) jelenlétével ) és metabolikus szindróma (15). A szívkoszorúér-betegség és a húgysav kapcsolata azonban továbbra is ellentmondásos.

1. A xantin-oxidáz inhibitorokkal történő kezelés nagyon hatékony lehet az intracelluláris húgysav csökkentésében, mivel blokkolják az intracelluláris termelést, valamint csökkentik az extracelluláris szintet. Nemrégiben csak kevés tanulmány mutatta be, hogy az allopurinol alkalmazása előnyös lehet a szív- és érrendszeri betegségek kimenetele szempontjából (19). Mivel azonban ezek az adatok kevések, és az allopurinol hatása nem korlátozódhat a plazma húgysavszintjének csökkenésére, ezt a pontot további vizsgálatok segítségével tisztázni kell.

2. Az új Febuxostat, egy nem purin-xantin-oxidáz analóg inhibitor, bebizonyosodott, hogy hatékonyan csökkenti a húgysavszintet a szérumban hiperurikémiás és köszvényes arthropathiás betegeknél (2). A szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatának csökkentésére irányuló lehetősége azonban még mindig bizonytalan.

III - ACid húgy- és magas vérnyomás
A húgysav és a magas vérnyomás közötti összefüggést először az 1960-as évek elején írták le, amikor a prospektív vizsgálatok azt mutatták, hogy a normál vesefunkciójú, kezeletlen magas vérnyomású betegek 26% -ában emelkedett a húgysavszint a plazmában. Ez a százalék 58% -ra nőtt azokban, akik vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kaptak. Ezenkívül magas százalékot regisztráltak, különösen azoknál, akik diuretikumokat szedtek (70%) (20). Az emelkedett húgysavszint minden betegben, normotenzív és hipertenzív is, összefüggésbe hozható a vese érkárosodásával, általában az érelmeszesedés következtében (10).
Másrészt egyre inkább támogatják azt az elképzelést, hogy a hiperurikémia - legalábbis egyes populációkban - gyulladásos kaszkád létrehozásával serkenti a magas vérnyomást, amelyben endotheliális diszfunkció, simaizom-proliferáció és vesearteriolosclerosis kialakulása.

Ráadásul a magas vérnyomás az egyik leggyakoribb betegség a köszvényes betegeknél, amely a köszvényes arthropathiában szenvedő betegek akár 74% -át is érinti - derül ki az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatának (2007-8) legfrissebb becsléséből. Ezenkívül a megemelkedett vérnyomásszintek függetlenül társulnak a köszvényeséshez (3) a csökkent vese véráramlás és a megnövekedett vese szisztémás vaszkuláris rezisztencia, valamint a csökkent vese urát kiválasztás miatt.

Bizonyos vérnyomáscsökkentő gyógyszerek megváltoztathatják a magas vérnyomásban szenvedő betegek köszvényes epizódjainak kialakulását a húgysav - diuretikumok és különösen a béta-blokkolók - szintjének növelésével. A kontroll betegeken végzett nemrégiben végzett esettanulmány a hipertóniás csoporton kívül értékelték a különféle vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kombinációit a köszvényesemények kiváltásának kockázatával (8). Az Egyesült Királyságban a háziorvosok adatbázisát alkalmazták, 24 768 újonnan diagnosztizált köszvényes beteget és 50 000 kontrollcsoportot mutattak be 20 és 79 év között, 2000 és 2007 között.

A kalciumcsatorna-blokkolók és a lozartán szignifikánsan alacsonyabb köszvény kockázatával járt (relatív kockázat 0,87, 95% konfidencia intervallum 0,82 és 0,93 között; 0,81, 0,70 0,94-nél); a megnövekedett vesekiválasztás miatt az alacsony urátszint magyarázhatja ezt a hatást. Másrészt a diuretikumok, a béta-blokkolók, az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok és a nem losartan angiotenzin receptor blokkolók jelentős köszvény valószínűséggel társultak. Normotenzív betegeknél összehasonlítható eredményeket figyeltek meg. Ezért azt javasolták, hogy:

1. Bizonyos vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a köszvény magas előfordulási gyakoriságának csökkenéséhez vezethetnek a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknél nagyobb a köszvény kialakulásának kockázata. Hasonló eredményeket írtak le a LIFE-tanulmány későbbi elemzésében, amelyben a losartan-alapú kezeléssel elért nagy szérum húgysavszint-csökkenés az atenolol-alapú kezeléshez képest magyarázta a halálos vagy nem fatális miokardiális infarktus kezelésének 29% -át. végzetes és stroke miatt (21).

2. Ezenkívül a RENAART-vizsgálatban a húgysav csökkenése a lozartánban, ami a vesekárosodás kockázatának hosszú távú csökkenésével jár együtt a placebóhoz képest, megerősítette a lozartán renoprotektív hatásait (22).

Következtetés
Kiterjedt a bizonyíték a magas szérum húgysavszint és a magas vérnyomás, valamint más kardiovaszkuláris kockázati tényezők közötti kapcsolatra. Ezenkívül a legfrissebb adatok arra is utalnak, hogy a hiperurikémia növelheti a vese- és szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát. Túl korai azonban klinikai ajánlásokat tenni a xantin-oxidáz gátló allopurinol vagy febuxosztát alkalmazásának előnyeiről olyan tünetmentes betegeknél, akiknél magas a húgysavszint és magas a kardiovaszkuláris kockázat.

További vizsgálatokra van szükség a húgysav-redukció pontos szerepének értékeléséhez a kardio-renális eseményekben. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek azonban befolyásolhatják a köszvény akut epizódjainak kialakulását magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, a lozartán és a kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek urikozurikus tulajdonságaik miatt a legnagyobb hatással vannak a vérnyomás csökkentésére.