Idősek oltása Vegye figyelembe a specifikus immunológiai jellemzőket
Leischker, Andreas H.
Az immunsejtek megkülönböztetésének csökkent képessége, a kórokozókkal való második érintkezéskor csökkent immunológiai memóriaválasz és a sejtek szintjén felhalmozódó hibák.
A tüdőgyulladás és más bakteriális fertőzések kockázata 50 éves kortól megnő. Ugyanakkor az oltásokra adott immunválasz 50 éves kortól csökken (1). Az immunrendszer "öregedését" "immunszenszcenciának" nevezzük. Az idős embereknek ezért különösen jó védőoltásra van szükségük.
A vakcinák hatékonyságát általában növelhetik adjuvánsok vagy megnövekedett antigéntartalom. A vakcinák hatékonyságát hosszú ideig az antitest titer szintje alapján ítélték meg. Ma azonban már ismert, hogy a sejtek által közvetített immunitás kulcsfontosságú a sok kórokozó hosszú távú védelme szempontjából.
De a csecsemőmirigy az élet folyamán visszahúzódik; 70 éves korában a tinédzser mennyiségének csak 10% -a van. Az öregedéssel a T-sejtek által közvetített immunitás jelentősen csökken.
A T-limfocitákon expresszált CD28 molekula immunstimuláló hatású. Ha ez a molekula hiányzik, akkor az immunválasz jelentősen korlátozott: Például azoknál az embereknél, akik rosszul reagálnak az influenza elleni oltásra, magas a CD8-pozitív T-limfociták aránya, amelyek nem expresszálnak CD28-molekulát (2–4).
Sejtkultúra-modellekben az „idős” CD8 + limfocitákban nem alakul ki apoptózis (5), felhalmozódnak és már nem expresszálják a CD28-at (6). Sok idős embernél a perifériás vérben lévő CD8 + T limfociták több mint fele nem expresszálja a CD28-at (7).
A CD8 + CD28 −- T limfociták idősebb emberekben felhalmozódnak, és így korlátozzák a T-sejtek repertoárját (8). Ennek eredményeként az idősek sejtek által közvetített immunválasza rosszabbul reagál az új antigénekre.
A korábbi immunizálás utáni emlékeztető reakció az idős emberekben még mindig megmaradt: Az antigénspecifikus CD4 + és CD8 + T-sejtek az oltások után öregkorig is fennmaradnak - a védősejtek által közvetített immunválasz ezután újra elérhető az emlékeztető oltással (9) . Ezért, ha lehetséges, az alapvető immunizálást felnőtteknél kell elvégezni, amíg az immunrendszer még "fiatal".
Az életkor mellett számos más tényező is befolyásolja az immunválaszt. Ezek tartalmazzák:
- Komorbiditások,
- Immunszuppresszív hatású gyógyszerek,
- fertőző betegségeken ment keresztül és
- Környezeti tényezők.
Koruktól függetlenül ezek a tényezők jelentős kumulatív hatást gyakorolnak az immunitásra.
A 65 évesnél idősebb embereknek különösen nagy a kockázata a szövődmények kialakulásának és halálának, ha influenza vírusokkal fertőzöttek (10 A szezonális influenza elleni védőoltás jelentősen csökkentheti az idősek kórházi kezelését és halálozását (11).
Példa: Az iszkémiás agyi sértést szenvedő idős betegeknél, akiket influenza ellen oltottak be, lényegesen kevesebb szövődmény alakult ki, és korábban kórházból engedhetők ki, mint a be nem oltott stroke-os betegek (12).
A fiatalokhoz képest azonban az influenza elleni oltás 30-50% -kal kevésbé hatékony a 65 év felettieknél (13). Fiataloknál hatékonyságukat 65–80% -ra becsülik (14) - ez kétszer-négyszer magasabb antitest-titerben tükröződik (15). Kettős-vak vizsgálatban a fiatal felnőttek influenza elleni oltása 58% -os kockázatcsökkenést mutatott a szerológiailag igazolt influenza fertőzések esetében; A védelmi arány alacsonyabb volt a 70 év felettieknél (16).
Jelenleg két stratégia van érvényben az idős influenza elleni vakcinák hatékonyságának javítására. Adjuváns MF59 és megnövekedett (4-szeres) antigéntartalmú vakcinák hozzáadása. Az MF59 (Fluad ®) adjuvánssal rendelkező vakcinát számos európai ország 1997 óta engedélyezi. Az adjuváns hozzáadása specifikus antitestek fokozott képződéséhez vezet (17).
Kettős-vak vizsgálatban a nagy dózisú Fluzone High Dose ® vakcina akár 80% -kal magasabb antitestszintet eredményezett a standard oltóanyaghoz képest 65 évesnél idősebbeknél (18). A standard vakcinához képest a nagy dózisú vakcina a laboratóriumi igazolt influenza ellen is lényegesen jobb védelmet nyújtott (19, 20).
Egy metaanalízis azt mutatta, hogy a nagy dózisú influenza elleni vakcina a 65 év felettieket jobban megvédi az influenza-szerű betegségektől, influenza, kórházi ápolás, tüdőgyulladás és kardiovaszkuláris események ellen, mint a szokásos vakcina (21). A nagy dózisú vakcina előnye különösen hangsúlyos a 85 év felettieknél (22). A helyi reakciók gyakrabban fordultak elő a nagy dózisú influenza vakcinával, mint a szokásos vakcinával.
Az Állandó Oltási Bizottság 2018 óta javasolja a tetravalens influenza oltások alkalmazását. Jelenleg azonban sem nagy dózisú, sem adjuváns négyértékű influenza elleni oltás nem áll rendelkezésre. Kívánatos, hogy az elkövetkező években nagy dózisú és/vagy adjuváns tetravalens influenza vakcina álljon rendelkezésre, különösen az idős emberek számára.
A pneumococcusok az idősek körében a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozói (23). A PPV 23 vegyértékű pneumococcus poliszacharid vakcina számos vizsgálatban jó védőhatást mutatott az invazív pneumococcus fertőzések ellen, a pneumococcusok vérkultúrában történő kimutatásával (24). A poliszacharid vakcinák elleni antitestek képződése kevésbé kifejezett az idős embereknél és a társbetegségben szenvedőknél, mint az egészséges fiataloknál (25).
Mivel a PPV poliszacharid vakcina, T-sejtektől független antitestképződéshez vezet, így alig van emlékeztető hatás. A 13 vegyértékű pneumococcus konjugátum vakcina, a PCV viszont szintén sejtközvetített immunitást okoz. Azonban csak 13 pneumococcus szerotípusra terjed ki. Optimális oltásvédelem szekvenciális oltással érhető el: első oltás PSV 13-valens konjugált vakcinával, majd 6–12 havonta 23-vegyes PPV poliszacharid vakcinával.
A STIKO Állandó Védőoltó Bizottság szekvenciális oltást javasol PSV13-mal (Prevenar 13 ®), amelyet PPV23 (Pneumovax ®) követ, immunhiányos vagy immunszuppressziós, valamint anatómiai és idegen testhez kapcsolódó kockázati tényezőkkel (pl. Cochleáris implantátummal) rendelkező személyek számára, így egy fokozott a pneumococcus meningitis kockázata. 60 évnél idősebb emberek számára, akik nem tartoznak az említett kockázati csoportok egyikébe sem, a STIKO csak a PPV23 (Pneumovax ®) oltást javasolja (26).
Az élő sárgaláz elleni oltás két ritka, de súlyos mellékhatása a „sárgaláz elleni oltással összefüggő viscerotrop betegség” (YF-AVD) és a „sárgaláz elleni oltással összefüggő neurotrop betegség” (YF-AND). A vakcinavírus szaporodik a szervezetben, és hasonló tüneteket és szövődményeket okoz, mint a vadvírusfertőzés. A letalitás az YF-AVD esetén akár 50%. Az YF-AND kockázata 60-69 éves korosztályban, 16 eset/millió oltott dózis esetén majdnem kétszer akkora, mint a 60 évesnél fiatalabbaknál, és a 70 évesnél idősebbeknél 23 eset van. Az YF-AVD esetében, amely gyakran súlyosabb, a kockázat 6-szor nagyobb a 70 évesnél idősebbeknél, mint a fiatal felnőtteknél (27).
Akinek varicella vagy szubklinikai fertőzése volt a varicella zoster vírussal (VZV), kialakulhat herpes zoster. Németországban ez a felnőtt lakosság több mint 90% -át érinti. A varicella betegség során a VZV eljut a gerinc és a koponya ganglionja háti gyökereihez, ahol egy életen át fennmarad. A teljes élettartamhoz viszonyítva az emberek körülbelül 25% -ánál alakul ki herpes zoster.
Mivel az életkor előrehaladtával a T-sejtek által közvetített immunitás csökken, a herpesz zoster kialakulásának valószínűsége nő. Az összes ember fele, aki eléri a 85. életévét, életében egyszer kialakul a herpes zosterben.
Az idős emberek mellett az immunszuppresszív terápiában részesülő betegeknél, a HIV-fertőzötteknél, a szervátültetetteknél és a rosszindulatú limfoproliferatív betegségekben szenvedő betegeknél is gyakran kialakul a herpes zoster (28).
A herpesz zoster és a PZN megelőzése érdekében ezért olyan oltásra van szükség, amely az idősek varicella zoster vírusával szembeni immunvédelmét is serkenti, amely különösen érintett, és amely hatékony védelmet nyújt. 2018 májusa óta áll rendelkezésre egy alegység-antigénen alapuló elhalt vakcina (Shingrix ®), amellyel a herpesz zoster 90% -át megelőzhetők klinikai vizsgálatokban 50 és 80 év közötti embereknél.
A zoster elleni elhalt vakcina az E glikoprotein (gE) antigénként és az AS01 hatóanyagból áll, amely monoszfoszforil lipid A (MPL) és szaponin (QS21) kombinációja, liposzómába csomagolva. A glikoprotein E a varicella zoster vírus felszíni fehérje, amely közvetíti a vírus kötődését a célsejthez, és elengedhetetlen a szaporodásához. Rekombináns fehérjeként termelődik egy kínai hörcsög petefészek (CHO) sejtvonalon. Az MPL a szalmonella felszíni szerkezetének része, és a veleszületett immunrendszer felismeri. A szappan, a szappanfa kérgének kivonatával együtt az adjuváns kombináció kifejezett celluláris (CD4-T-sejt) immunválaszt generál (29).
Az Állandó Vakcinázási Bizottság (STIKO) ajánlást tett közzé ezzel a herpes zoster alegység elhalt vakcinával (HZ elhalt vakcina) történő vakcinázásra, standard vakcinaként minden 60 éves és idősebb ember számára, és ajánlott vakcinázást, mint indikációs vakcinázást súlyos alapbetegségben szenvedő emberek számára 50 éves és annál idősebbek ( 30.) Az oltási ütemterv 2 injekcióból áll, 2 hónapos időközönként. Szükség esetén a második adag később, de az első adag beadását követő 6 hónapon belül adható be.
A HZ elhalt vakcina két adjuvánsa, a monofoszforil-lipid A (MPL) és a szaponin QS 21 kombinációja erős és hosszan tartó immunválaszhoz, de erősebb helyi reakciókhoz is vezet. Az összes oltott ember körülbelül 70% -a számolt be fájdalomról az injekció beadásának helyén. 20% -ban a vörösség átmérője meghaladta az 5 cm-t. A helyi reakciók ritkábban fordultak elő a 70 évesnél idősebbeknél, mint az 50–70 éveseknél.
Az oltottak körülbelül kétharmadánál jelentkeztek enyhe szisztémás reakciók, leggyakrabban fáradtság (75,3%), myalgia (74,0%) és fejfájás (64,4%), amelyek szinte minden esetben teljesen megszűntek 3 napon belül.
A légúti syncytialis vírus (RSV) a légzőszervi megbetegedések egyik leggyakoribb oka, az USA-ban a halálozás 12%. A szövődmények és a halálos kimenetelű események különösen gyakran fordulnak elő újszülötteknél és 65 év feletti embereknél. Egészséges felnőtteknél végzett 1. fázisú vizsgálatban az RSV elleni vakcina jól tolerálható és biztonságos volt (31). ▄
Dr. med. Andreas H. Leischker, M.A.
Geriátriai Klinika és Sárgaláz Oltási Központ
Alexianer Krefeld GmbH
Érdekkonfliktusok: A szerző tanácsadói és előadási díjakat kapott a GSK-tól és a Sanofitól.