Interdiszciplináris európai irányelvek a súlyos elhízás műtétjéhez - nemzetközi

  • absztrakt
  • bevezetés
  • Bariatrikus műtét indikációi
  • Bariatrikus műtét (gyermekek)/serdülőknél
  • Bariatri műtét 60 év feletti emberek számára
  • Ellenjavallatok kifejezetten a bariatrikus műtéteknél
  • A beteg preoperatív értékelése
  • A műtéti technikák áttekintése
  • A beteg hozzárendelése egy meghatározott bariatriás eljáráshoz
  • Utánkövetés
  • Az élelmiszer-korlátozások nyomon követésének minimumkövetelményei
  • Minimális követelmények és ajánlások a műtét utáni nyomon követésre a tápanyagbevitel korlátozása érdekében:
  • Sikertelen kezelés
  • Következtetés

absztrakt

bevezetés

Az elhízás előfordulása riasztó mértékben növekszik az egész világon, és globális járvány mind a fejlett, mind a fejlődő országokban 1

súlyos

A Nemzetközi Elhízás Munkacsoport adatai szerint legalább 1,1 milliárd felnőtt túlsúlyos, 312 millió pedig elhízott. Az elhízás (testtömeg-index (BMI)  30) előfordulása Európában a férfiak 10 és 20%, a nők esetében 15 és 25% között mozog, és az európai népesség csaknem fele túlsúlyos vagy elhízott (BMI  25 ). . 2

A túlsúly és az elhízás a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a szív- és érrendszeri betegségek, a diszlipidémia, az ízületi gyulladás, az alkoholmentes steatohepatitis, az epehólyag-betegség, az alvási apnoe-szindróma és a különféle rákos megbetegedések fokozott kockázatával függ össze. 3

A túlsúly és az elhízás döntő szerepet játszik a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában. A túlsúlynak és az elhízásnak tulajdonítható 2-es típusú cukorbetegség kockázati hányada férfiaknál 64%, nőknél 77%. 4, 5

A növekvő testtömeg rontja az életminőséget és csökkenti a várható élettartamot. Az elhízási halálozás komoly közegészségügyi probléma Európában, ahol az összes halálozás körülbelül 7,7% -a elhízásból származik. Az EU-ban évente legalább 13 haláleset valószínűleg elhízásnak köszönhető. 6.

A morbid elhízás (BMI> vagy = 40 kg/m (2)) prevalenciája az USA-ban 2002-ben 1,8% volt; A kórosan túlsúlyos emberek 60% -a nő, 63% -a pedig 18 és 49 év közötti volt. 7.

A korai halálozás a BMI növekedésével nő. A 40 éves BMI-vel rendelkező, soha nem dohányzó férfiak és nők relatív halálozási kockázata 50 évesen 3,82, illetve 3,79 8 Súlyosan túlsúlyos fiatal férfiaknál a halálozás 12-szer magasabb, mint a normál testsúlyú fiúknál Férfiak. 9.

A súlyos elhízás annak egészségi és pszichoszociális következményeivel nemcsak a betegséget, hanem a társadalmi-gazdasági terhet is növeli. A nagyon elhízott emberek éves közvetlen egészségügyi költségei (BMI35) háromszor magasabbak, mint a normál testsúlyú embereknél. 10.

A bariatrikus műtét bizonyult a leghatékonyabb kezelésnek kórosan elhízott betegeknél. A legújabb, hosszú távú vizsgálatok azt mutatják, hogy a bariatrikus műtéten átesett betegek halálozási aránya jelentősen csökken, és új egészséggel járó társbetegségek kialakulásának kockázata, valamint az egészségügyi ellátás igénybevételének és a közvetlen egészségügyi költségek csökkenése a kockázata. 12, 13, 14

A bariatrikus műtét a morbid elhízott betegek átfogó kezelésének szerves része.

Ezeket az irányelveket a nemzetközi orvostudományi és sebészi társaságok (IFSO, IFSO-EC, EASO, IOTF, ECOG) legfontosabb véleményvezetőinek interdiszciplináris erőfeszítései alapján dolgozták ki az elhízás területén. Az irányelvek célja, hogy az orvosoknak, az egészségügyi döntéshozóknak, az egészségügyi szolgáltatóknak és a biztosító társaságoknak megadják a helyes klinikai gyakorlat lényeges elemeit a kóros elhízás kezelésében.

A szakértői csoport következtetéseit alátámasztó tudományos bizonyítékok szintjére vonatkozó adatokat szisztematikusan olyan adatbázisokból szerezték be, mint a Medline (PubMed) és a Cochrane Library. A kutatás 1980 januárjától 2005 decemberéig terjedt, és egy könyvtártudományi szakértő, valamint egy szisztematikus felülvizsgálatokban jártas klinikai szakértő segítségével hajtották végre.

A kulcsfontosságú kifejezések az elhízás, az elhízás műtétje, a kóros elhízás, a műtéti kezelés, a bariatrikus műtét, a kóros elhízás műtétje, a gasztroplasztika, a gyomor megkerülője, a Roux-en-Y, a gyomorszalag, a biliopankreatív eltérítés, a duodenális váltás, a biliopancreatikus elhízás/a morbid elhízás/a kóros elhízás utáni vizsgálati eredmények Az elhízás szövődményei/kóros elhízás.

Néhány bizonyítékszintű adatot a következő publikációkból is nyertek: Massachusettsi Nemzetközösség Betsy Lehman Betegbiztonsági és orvosi hibacsökkentő központ súlycsökkentő műtétekkel foglalkozó szakértői csoportja, 15 Európai Endoszkópos Sebészeti Szövetség (EAES) bizonyítékokon alapuló iránymutatások a bariatrikus sebészet számára, 16 Maggard et al. . Meta-analízis: Elhízási sebészeti kezelés 17 és elhízási sebészeti ajánlások. 18

A testület ajánlásai a rendelkezésre álló legjobb adatokon alapulnak, beleértve a bizonyítékok minden szintjét (randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT), kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintése, megfigyelési eredmények tanulmányai és szakértői vélemény).

A bizonyítékok minőségének értékeléséhez a testület elfogadta az Oxford Center for Evidence-Based Medicine osztályozási rendszert, amely a bizonyítékok szintjén és az ajánlási fokozatokon alapul, valamint a tanulmány tervezésén és a megelőzés, a diagnózis, az előrejelzés, a terápia és az ártalmak vizsgálatán alapul.

Az oxfordi osztályozási rendszernek négy szintű bizonyítéka van:

A szint: következetes RCT, kohorszos vizsgálat, a klinikai döntési szabály hiánya vagy hiánya, különböző populációkban érvényesítve.

B szint: következetes retrospektív kohorsz, feltáró kohorsz, ökológiai vizsgálat, eredménykutatás, eset-kontroll tanulmány; vagy extrapolációk az A szintű vizsgálatokból.

C szint: esettanulmány vagy extrapoláció a B szintű tanulmányokból

D szint: Szakértői vélemény kifejezett kritikai értékelés nélkül, vagy fiziológián, alapkutatáson vagy első elveken alapul

Bariatrikus műtét indikációi

18–60 éves betegek.

35-40 kg/m 2 BMI-vel és társbetegséggel, amelyben a műtéti úton előidézett súlycsökkenés állítólag javítja a rendellenességet (pl. Anyagcserezavarok, szív- és érrendszeri betegségek, súlyos ízületi megbetegedések, elhízás miatti súlyos pszichológiai problémák) stb. EL AB, D 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37

A BMI kritériuma lehet a jelenlegi BMI vagy egy dokumentált korábbi BMI ezzel a súlyossággal. Vegye figyelembe, hogy

A műtét előtti intenzív kezelés következtében bekövetkező súlycsökkenés (azok a betegek, akiknek a testtömege a műtéthez szükséges BMI alatt van) nem ellenjavallat a tervezett bariatrikus műtét számára.

A bariatrikus műtét olyan betegeknél javallt, akik konzervatív kezelési programon keresztül jelentős súlyvesztést szenvedtek, de visszanyerték a súlyukat.

A műtét fontolóra vétele érdekében a betegeknek hosszú távon biztosan nem sikerült lefogyniuk, vagy fogyniuk kellett annak ellenére, hogy megfelelő, nem műtéti orvosi ellátást kaptak. EL B, D. 20, 37

A betegeknek bizonyítaniuk kell, hogy orvosi rendelést tartanak.

Bariatrikus műtét (gyermekek)/serdülőknél

A bariatrikus műtét indikációját serdülőknél és gyermekeknél olyan központokban lehet elvégezni, amelyek nagy tapasztalattal rendelkeznek a felnőttek kezelésében, és valóban multidiszciplináris megközelítést tudnak kínálni, ideértve a műtét, a dietetika és a pszichológiai menedzsment gyermeki készségeit.

Súlyos elhízásban szenvedő serdülőknél a bariatrikus műtét fontolóra vehető, ha a beteg igen

BMI-je> 40 (vagy az adott korban 99,5%), és legalább egy komorbiditása van

Legalább 6 hónapos szervezett súlycsökkentési kísérletet követett egy speciális központban

Megmutatja a csontváz és a fejlődés érettségét

Képes átfogó orvosi és pszichológiai vizsgálatot végezni a műtét előtt és után.

Hajlandó részt venni egy posztoperatív multidiszciplináris kezelési programban.

Speciális gyermekorvosi támogatással (ápolás, érzéstelenítés, pszichológia, posztoperatív ellátás) hozzáférhet a műtéthez.

(EL CD 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

Azoknál a genetikai szindrómáknál, mint például a Prader-Willi-szindróma, a bariatrikus műtét csak orvosi, gyermek- és sebészeti szakértői csoport alapos mérlegelése után vehető figyelembe.

Bariatri műtét 60 év feletti emberek számára

A bariatrikus műtét indikációját egyedileg kell ellenőrizni.

Idős vagy beteg betegeknél bizonyítani kell a jótékony kockázatot, mielőtt ezeknél az egyéneknél műtétet mérlegelnek.

Időseknél a műtét elsődleges célja az életminőség javítása, bár a műtét nem valószínű, hogy meghosszabbítja az életet. 46

Ellenjavallatok kifejezetten a bariatrikus műtéteknél

Azonosítható orvosi kezelés hiánya

Olyan beteg, aki nem vehet részt hosszú távú orvosi nyomon követésben

Stabilizálatlan pszichotikus rendellenességek, súlyos depresszió és személyiségzavarok, hacsak az elhízott pszichiáter kifejezetten nem javasolja

Alkoholfogyasztás és/vagy kábítószer-függőség

Rövid távú életveszélyes betegségek

Azok a betegek, akik nem képesek gondoskodni magukról, és akiknek nincs hosszú távú családi vagy szociális támogatásuk az ilyen ellátás indokolására

A beteg preoperatív értékelése

A műtét ajánlásának átfogó interdiszciplináris értékelésen kell alapulnia. Az ilyen értékelést végző alapcsapatnak ideális esetben a következő szakemberekből kell állnia, akik tapasztalattal rendelkeznek az elhízás kezelésében és a bariatrikus sebészetben:

Pszichológus vagy pszichiáter

Táplálkozási és/vagy táplálkozási szakember

(EL B, C, D 16, 20, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54.)

A bariatrikus műtétre kijelölt betegeknek, mint bármely más nagyobb hasi műtétnek, rutin előtti operatív vizsgálaton kell átesniük.

A műtét előtti kezelésnek a következőket kell tartalmaznia

Az általános egészségi és táplálkozási állapot értékelése (lásd alább)

A műtét után szükséges étrend változásának magyarázata

A társbetegségek kezelésének optimalizálása a műtét kockázatának csökkentése érdekében

A beteg motivációjának és a nyomonkövetési programokhoz való ragaszkodási hajlandóság felmérése

Gondoskodjon arról, hogy a beteg teljes körű tájékoztatást kapjon a műtéti lehetőségek előnyeiről, következményeiről és kockázatairól, valamint az egész életen át tartó nyomon követés szükségességéről

Győződjön meg arról, hogy a beteg megérti a műtét lehetséges (korlátozott) eredményeit

Gondoskodjon arról, hogy a beteg valóban megalapozott beleegyezést nyújtson be, beleértve a műtét kockázatainak, valamint az életmód és az utógondozási magatartás változásainak nyilatkozatát

A rutin előtti műtét előtti értékelésen, mint bármely más nagyobb hasi műtéten, a beteg további vizsgálaton eshet át (a tervezett bariatrikus eljárástól és a beteg klinikai állapotától függően):

Alvási apnoe szindróma és tüdőfunkció

Anyagcsere és hormonális rendellenességek

A nyelőcső betegségei (Helicobacter)

Testösszetétel (denzitometriás értékelés)

(EL A, B, C, D 16, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69)