Inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegség esetén - mikor kell elkezdeni, hogyan lehet ötvözni a háziorvos-online kapcsolatot
A 2-es típusú cukorbetegek számára, akik hosszabb betegségre és különféle társbetegségekre vágynak, az inzulinkezelés a választott módszer - még akkor is, ha ma sok új, izgalmas terápiás lehetőség áll rendelkezésre a 2-es típusú cukorbetegség számára. Az indulás legjobb módja a bazális inzulinkezelés. A további tanfolyam során ez kiegészíthető prandialis inzulinnal vagy orális antidiabetikus szerekkel vagy GLP-1 receptor agonistákkal. Az ilyen kombinált terápiák előnyei nyilvánvalóak: a betegnek alacsonyabb a hipoglikémia kockázata, nem kell olyan gyakran ellenőriznie a vércukorszintjét, és nem hízik.
A 7 - 9 mmol/l (125 - 160 mg/dl) éhomi értékek jelentősen meghaladják a céltartományt, ezért a kezelést bazális inzulin beadása egészíti ki. Hat hónap elteltével a beteg napi 22 NE inzulint ad be. Az éhomi vércukorszint javul és 5 - 6 mmol/l (90 - 110 mg/dl). A HbA1c szintén 6,4% -ra (46 mmol/mol) csökkent.
További négy év elteltével az anyagcsere ismét romlik. Az inzulin adagját egy éven belül 48 NE-re emelik, időnként enyhe hipoglikémia lép fel. A 7 - 8 mmol/l (125 - 145 mg/dl) éhomi értékek továbbra is túl magasak. Még két órával az étkezés után a vércukorszint meghaladja a 11 mmol/l-t (200 mg/dl). A HbA1c 7,5%.
A beteg időközben nyolc kilót hízott (BMI 30,5 kg/m2), és most diabetológiai gyakorlatban kezelik. Itt egy újabb képzést és kiegészítő terápiát kap egy GLP-1 receptor agonistával. Inzulinadagját fokozatosan 26 NE-re csökkentik. Hat hónap elteltével a vércukorszint és a HbA1c visszatért a céltartományba, és hipoglikémia három hónapja nem fordult elő. A cukorbeteg páciens pedig két kilót fogyott.
2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél csak néhány olyan helyzet fordul elő, amely gyors és azonnali (intenzívebb) inzulinkezelés megkezdését igényli: Ez magában foglalja a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nők és a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők kezelését is, akik csak étrendjüket képesek megváltoztatni ne érje el az optimális anyagcsere-szabályozást. A műtétek, fertőzések, kísérő betegségek és gyógyszereik (pl. Kortikoszteroidokkal együtt) ideiglenes inzulinkezelést is szükségessé tehetnek. A betegeket általában a fő rendelőben vagy a klinikán kezelik.
A 2-es típusú cukorbetegségben az inzulinkezelést általában csak hosszú betegség után, és az elsődleges gyógyszeres kezelés sikertelensége után (elsősorban metforminnal) indokolják. Sajnos egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy a korai inzulinkezelés jobb-e az orális kettős vagy hármas kombinációnál. A béta-sejtek működésének lehetséges helyreállítása és az abszolút ellenjavallatok hiánya a korai inzulinkezelés mellett szól. A hipoglikémia kockázata, a gyakori súlygyarapodás és az életmód korlátozása ellenérv. A terápia kiválasztásakor ezért mindig figyelembe kell venni a betegség stádiumát (1. ábra) és a beteg egyéni helyzetét (1. táblázat).
A képzés elengedhetetlen!
Minden cukorbetegség-kezelés megfelelő képzésen alapul. Noha ma már számos képzési program áll rendelkezésre, a DMP (Betegségkezelő Program) szerződésein belül nem mindegyiket kell számlázni. A cukorbetegségre nevelési gyakorlatnak is rutinszerűnek kell lennie annak érdekében, hogy a páciens megfelelő biztonságot nyújtson betegségének kezelésében.
Az inzulinnal megalapozott terápiás döntés másik előfeltétele, hogy a beteg maga szabályozhassa vércukorszintjét. A napi profilokat három-négy egymást követő napon kell mérni (reggel éhgyomorra és étkezés előtt a főétkezések előtt, étkezés után két órával és lefekvés előtt).
Ha a páciensnek el kell kezdenie az inzulinkezelést, meg kell találni a számára megfelelő terápia formát. A lehetséges terápiás kezelési módok sokfélék (2. táblázat), ez vonatkozik a mai inzulinokra is (3. táblázat, 3. ábra).
Legyen tisztában a hipoglikémia kockázatával
A vegyes inzulinnal folytatott hagyományos terápiának (CT) - még akkor is, ha az irányelvek bizonyos esetekben mégis ezt javasolják - csak kivételes esetekben kell megkezdeni az inzulinkezelést. A hipoglikémia kockázata egyszerűen magasabb vegyes inzulinok esetén. A kiegészítő inzulinkezelés (SIT) lehetséges megoldás azoknál a betegeknél, akiknél az étkezés utáni vércukorszint jelentősen megemelkedik, és az éhomi értékek csak kissé emelkednek. Alternatív megoldásként a GLP-1 receptor agonisták is lehetségesek. A legtöbb 2-es típusú cukorbeteg esetében azonban a túl magas éhomi érték okozza a fő problémát. Ennél a betegcsoportnál hosszú hatású bazális inzulinanalóg (detemir inzulin vagy glargin inzulin) kezelése ajánlott, a korábbi orális gyógyszer (általában metformin) folytatása mellett.
A terápiás stratégia nagy előnye: Könnyen használható, és alacsony a hipoglikémia kockázata. A terápia ezen formája ezért jól alkalmazható a háziorvosok gyakorlatában is. Napi 10 NE beadásával kezdődik, a megfelelő idő lefekvés előtt van. Azoknál a betegeknél, akiknek segítségre van szükségük az inzulin beadásában, a glargin inzulin azért előnyös, mert a nap egy másik időpontjában adható be. Az inzulin adagját fokozatosan módosítják az éhomi vércukorszint alapján. Ezt a dózistitrálást általában maga a beteg végezheti el, az utasításokat követve. Ehhez adjon neki egy könnyen érthető sémát (2. ábra). A titrálási szakaszban a beteg és a gyakorlat iránti erőfeszítés jelentősen csökkenthető, ha a rendelőbe tett látogatásokat (négy-hat hetente) telefonos konzultációk egészítik ki.
Az inzulinkezelés intenzívebbé tétele és OAD-val kombináció
Ha a bazális asszisztált orális terápiával (BOT) nem érhető el jó anyagcsere-kontroll, akkor a terápiát ki kell terjeszteni. Ez további prandiális inzulin beadásával történhet - az inzulinkezelés intenzívebbé tétele céljából. A legtöbb esetben ez az időigényes, átképzést igénylő beállítás a fő gyakorlat feladata. Ott az is tisztázható, hogy lehetséges-e más kombinációs terápia. A metformin mellett az SGLT-2 inhibitorok, az akarbóz és a pioglitazon, valamint a GLP-1 receptor agonisták állnak rendelkezésre potenciális kombinációs partnerként.
Az inzulin és a szulfonilureák kombinációját kerülni kell a hipoglikémia kockázata és a megnövekedett kardiovaszkuláris mortalitás miatt. Ma Németországban a pioglitazont csak indokolt kivételes esetekben lehet előírni. Az akarbózt ritkán használják a gyomor-bélrendszeri mellékhatások és a meglehetősen mérsékelt vércukorszint-csökkentés miatt, magas napi terápiás költségek mellett. Az SGLT-2 inhibitorok alkalmasak az inzulin kombinált partnereiként kiválasztott betegek számára.
Az EMPA-REG OUTCOME tavalyi tanulmány az empagliflozin révén a kardiovaszkuláris mortalitás jelentős csökkenését mutatta. Az empagliflozin-kezelést ezért a meglévő terápia mellett fontolóra kell venni, különösen magas kockázatú, hosszú távú cukorbetegségben és már fennálló kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél.
Inzulin és GLP-1 receptor agonisták
A bazális inzulinkezelés és a GLP-1 receptor agonisták kombinációja patofiziológiailag ésszerű lehetőség a 2-es típusú cukorbetegek metabolikus helyzetének javítására. A hipoglikémia kockázatának növelése nélkül a HbA1c csökkenthető, és gyakran fogyás is elérhető. A rövid hatású exenatidot két szénhidrátban gazdag étkezéssel együtt adják be, és különösen hatékony az étkezés utáni nagyon magas vércukorszint-csúcsok esetén. A hosszú hatású készítmények közül a liraglutidot (naponta egyszer), a dulaglutidot (hetente egyszer) és az albiglutidot, amelyet Németországban ritkán alkalmaznak (szintén hetente egyszer), engedélyezik a bazális inzulinnal való kombinációra. Az intenzívebb inzulinkezelés és a GLP-1 receptor agonisták kombinációjának lehetséges kombinációját a szakorvos számára kell fenntartani.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2016; 38 (15), 44–49