Inzulinoma el-IPH; Szövegek oktatása speciális patológiában

meghatározás
Az inzulinómák a Langerhans szigetsejtjeinek daganatai (B-sejtek). Szinte kizárólag a hasnyálmirigyben fordulnak elő, 40-70% -ban a leggyakoribb endokrin hasnyálmirigy-daganatok, majd gasztrinómák, glükagonomák, vipómák és más ritka neuroendokrin daganatok következnek. Közös bennük a neuroendokrin sejtek szerkezete.

Járványtan
Az előfordulás 2-4: 1 000 000 évente. A daganatok minden korcsoportban előfordulnak. A legmagasabb előfordulási arány azonban 40-60 év közötti. A betegek körülbelül 10% -a 20 évnél fiatalabb, de a daganatok ritkák a 15 évesnél fiatalabbaknál. A nőket valamivel jobban érinti, mint a férfiakat 1,5: 1 arányban. Malignus inzulinómák az esetek 2,5-18% -ában találhatók. Az idősebb férfiak valamivel gyakrabban érintettek, mint a nők.

morfológia
A daganatok az esetek több mint 85% -ában jóindulatúak, és ugyanolyan gyakran tűnnek magányosnak. 6-13% -a többszörös, az inzulinómák 5% -a pedig a MEN I-vel összefüggésben fordul elő. A rosszindulatú inzulinómák elsősorban a peripancreaticus zsírszövetbe, a környező szervekbe, például a duodenumba és a lépbe áttétet adnak. Az első áttétek általában a nyirokcsomókban és a májban találhatók.

Makroszkópia
Makroszkóposan általában vannak jól körülhatárolt magányos daganatok, amelyek általában a MEN 1-ben alakulnak ki és általában 1 cm-nél nagyobbak.
Az erek bősége miatt a felszíni daganatok vörös-barna vagy kék-fekete ellenállásokként jelennek meg. Összességét tekintve lágyabbak, mint a környező hasnyálmirigy-szövetek. A nekrózis és a cisztás elváltozások ritkák, és csak különösen nagy daganatoknál fordulnak elő.
Esetenként az inzulinómák a hasnyálmirigyhez kapcsolódnak. A hasnyálmirigyen kívüli helyek rendkívül ritkák (1,8%), és elvben feltételezzük, hogy heterotópos hasnyálmirigy-szövetek is megtalálhatók. (pl .: gyomorfal, duodenum, jejunum, Meckel diverticulum és ileum, ritkábban a májban, az epehólyagban, az ürítő epeutakban és a papilla vateri-ban)

mikroszkópia
Szövettanilag ezek monomorf tumorsejtek, finom szemcsés citoplazmával, amelyek sztrómája többnyire hyalinizált. A nagy pleomorf maggal rendelkező sejtek ritkák. Négy különböző növekedési mintázat létezik. A sejtek lehetnek szilárdak, trabekulárisak és pszeudoglandulárisak (acinárisak/tubulusosak), vagy az összes növekedési mintázat keverékét mutatják. A nagyobb daganatok körül lehet kapszula, de ez nem mindig teljes. Kisebb daganatok esetén hiányozhat egy kapszula.
Az esetek 3-5% -ában a sejtek kiterjedt amiloid lerakódásokat tartalmaznak, amelyek az inzulinnal szekretált szigetecske sejt amiloid polipeptid (IAPP), más néven amilin csapadékai. A meszesedéseket és az intracitoplazmatikus pigmentet ritkán találják meg.

A szövettani értékelés gyakran nehéz. A rosszindulatú daganatok jelei (mitózisok, hiányos kapszula, pleomorfizmus, vaszkuláris invázió) ellenére klinikailag jóindulatú metasztázis nélküli folyamat alakulhat ki. Ezek a formák gyakran ismétlődnek a kihalás után.

Immunhisztokémia
A hormonok immunhisztokémiai ábrázolása lehetővé teszi e tumorok funkcionális morfológiai osztályozását. Az inzulin és a proinzulin valamennyi inzulinómában kimutatható. Az immunválasz intenzitása és mértéke azonban nem korrelál a vérben keringő inzulin szintjével. A daganatok 50% -a monohormális, a többi esetben, és ez magában foglalja a legtöbb rosszindulatú inzulinómát, az inzulin mellett glükagon, hasnyálmirigy-polipeptid és más hormonok találhatók.
Az inzulinómák osztályozásához további hasznos immunhisztokémiai markerek az MIB -1 (proliferációs marker) és a CD31 (az angioinvázió ábrázolása). Azokban az esetekben, amikor az inzulin nem mutat immunhisztokémiailag, az inzulin-m-RNS in situ hibridizáció segítségével azonosítható.

Elektronmikroszkópia
Az elektronmikroszkópia membránhoz kötött neuroszekretoros hormonszemcséket mutat a tumorsejtekben. Ezzel szemben a gyengén granulált, atipikus granulátumú tumorsejtek többnyire rosszindulatú inzulinómákban találhatók.

Tünetek
A klinikai tünetek meghatározóak a diagnózis szempontjából. Az inzulinómában szenvedő betegek tünetei egyrészt neuroglükopeniára, másrészt az alacsony vércukor-koncentráció következtében a katekolaminok ellenszabályozó felszabadulására vezethetők vissza.
Itt vezetnek a hipoglikémia (pl. Vágyakozás), a vegetatív tünetek (pl. Izzadás, remegés, nyugtalanság) és a neurológiai tünetek (pl. Beszédzavarok, tudatzavar, rohamok). Jellemzően reggel megjelennek böjtöléskor, fizikai megterhelés vagy étkezés elhagyása után.

Az inzulinómákat klinikailag a Whipple-triád jellemzi:

Inzulin szupressziós teszt: Nem csökken a C-peptid szint 0,15 NE régi inzulin/testtömeg-kg beadása után. A szervezet saját inzulintermelését nem lehet elnyomni exogén ellátással.

Képdiagnosztika: A hasnyálmirigy ultrahangja (az esetek akár 65% -ában is lokalizálható), spirális CT kontrasztos bolusszal vékony réteg technikában (80% -os találati arány, jó daganatok véráramlása), szükség esetén szelektív angiográfia/DSA (celiacia mesentericography; legmagasabb informatív érték, 80-90% találati arány), intraoperatív szonográfia (90-100% találati arány), valamint szelektív inzulinmeghatározás perkután, transzhepatikus portográfiában (= lépvénából, portális vénából és oldalsó ágaikból származó vérvétel).

További diagnosztika: SASI-teszt (szelektív artériás szekréció): artériás stimuláció a cöliákia törzsének hasnyálmirigy-ágain keresztül kalcium- és májvénás vérmintával az inzulinszint meghatározásával (érzékenység 90%). Javallat: Sikertelen korábbi műtét vagy bizonyítékok hiánya a sonográfiában, a CT-ben vagy az angiográfiában.

Differenciáldiagnózisok

Hypoglycaemia factitia
Görcsrohamok
A diabetes mellitus korai stádiuma.
Késői dömping szindróma
Elülső hypophysealis és mellékvese elégtelenség
Cachexia, súlyos alultápláltság, anorexia nervosa

terápia
A terápiás intézkedés magában foglalja a tumor enukleációját vagy méretétől és helyétől függően a műtéti reszekciót. A többszörös daganatok és a szigeti sejtek hiperpláziájának kezelése, amelyeket nagy visszatérési gyakoriság terhel, problémás.
Malignus insulinoma: részleges duodenopancreatectomia (fejterület) vagy bal hasnyálmirigy-reszekció (corpus, farok) lymphadenectomiával és splenectomiával.
Alternatív megoldásként: daganat eltávolítása, kemoembolizáció és szisztémás kemoterápia. Ha lehetséges: metasztázisos reszekció (máj)
Operálhatatlan beteg/metasztatikus inzulinóma: terápiás kezelés diazoxiddal (Proglicem), esetleg oktreotiddal (Sandostatin) sz.c. vagy lanreotid -> az inzulin szekréció gyógyszeralapú gátlása. Figyelem: ezek a gyógyszerek csak a tipikus szekréciós szemcsékkel rendelkező inzulinómák esetében hatásosak, agranuláris daganatok esetében azonban nem; szisztémás kemoterápia streptozotozinnal és 5-fluorouracillal vagy májmetasztázisok kemoembolizációja (streptozotozin/lipiodol).

előrejelzés
A legtöbb inzulinoma jóindulatú a diagnózis idején. Ennek oka többek között az, hogy a legtöbb daganatot a tüneteik miatt korán fedezik fel. Jóindulatú daganatokban a reszekció a legtöbb beteg gyógyulásához vezet. Kivétel azonban a többféle inzulinóma.
Kezelés nélkül a visszatérő hipoglikémia CNS károsodáshoz vezethet.

További irodalom

A gasztroenteropancreatikus neuroendokrin daganatok osztályozása
Perren A, Schmitt A, Komminoth P, Pavel M. A gasztroenteropancreatikus neuroendokrin daganatok osztályozása. A radiológus. 2009 március; 49 (3): 198-205.

Hasnyálmirigy hiperinzulinizmus
Goretzki P, Starke A, Lammers B, Schwarz K, Röher HD. Hasnyálmirigy hiperinzulinizmus - a klinikai kép változása, a betegség szórványos formáiban is fennálló sajátos eltérésekkel (saját tapasztalat 144 műtött pácienssel 1986-2009 között). Zentralbl Chir. 2010, 135: 218-25. 2010

Örökletes neuroendokrin gasztroenteropancreaticus daganatok és 1. típusú MEN diagnózisa
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Örökletes neuroendokrin gasztroenteropancreaticus daganatok és 1. típusú multiplex endokrin neoplazia. I. Jelenlegi diagnosztika. Német Med Wochenschr. 2004, 129: 630-33

Örökletes neuroendokrin gasztroenteropancreaticus daganatok és 1. típusú MEN terápiája
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Örökletes neuroendokrin gasztroenteropancreaticus daganatok és 1. típusú multiplex endokrin neoplazia - II. Jelenlegi terápia. Német Med Wochenschr. 2004, 129: 689-92

Endokrin hasnyálmirigy daganatok
Klöppel G. Az endokrin hasnyálmirigy daganatai. Patológus. 2003, 24: 265-71