Ismerje fel a cukorbetegség másodlagos formáit és célzottan kezelje őket
Gallwitz, baptista
A cukorbetegség másodlagos formáira a tartósan emelkedett glükózszint is jellemző, amelyet szabályozni kell. Mindazonáltal, figyelembe véve a megfelelő alapbetegséget, ezért a terápiák jelentősen eltérhetnek.
A diabetes mellitus kifejezés minden olyan betegséget magában foglal, amely a hiperglikémia értelmében glükóz-anyagcsere-rendellenességgel jár. A 2. és az 1. típus a cukorbetegség leggyakoribb formája. A terhességi cukorbetegség a mindennapi gyakorlatban is gyakori, különösen, mivel egyre gyakrabban diagnosztizálják.
A cukorbetegség azonban másodlagos glükóz-anyagcsere-rendellenességként is előfordulhat egy másik betegségben. Fontos ezt felismerni, hogy a cukorbetegség megfelelően kezelhető legyen, a patofiziológiára összpontosítva. A cukorbetegség alapjául szolgáló betegséget az orvosi nyomon követés és az átfogó terápiás stratégia során is figyelembe kell venni, és kezelni kell.
A cukorbetegség másodlagos típusai:
- Szervi betegségek, például a hasnyálmirigy. Ezekben az esetekben elsősorban az inzulin szekréciót befolyásolja, és a klinikai kép hasonló az 1-es típusú cukorbetegséghez (1, 2).
- Az endokrinológiai betegségeket, amelyekben az elleninzulin-szerű hormonok egyre jobban felszabadulnak (pl. Hiperkortizózis vagy akromegália), gyakran az endokrin rendellenesség tipikus stigmái alapján ismerik fel (1, 2).
- A másodlagos cukorbetegséget a gyakorlatban alkalmazott egyes gyógyszerek is kiválthatják (nem csak glükokortikoszteroidok) (3).
- Ezenkívül ismertek a cukorbetegség genetikailag meghatározott formái, például a MODY cukorbetegség autoszomális domináns örökletes monogenetikus formái ("a fiatalok érettségi kezdeti cukorbetegsége") és az újszülöttkori cukorbetegség (2, 4).
A táblázat átfogó áttekintést nyújt a cukorbetegség másodlagos formáiról (1).
Cukorbetegség az exokrin hasnyálmirigy betegségeiben
A hasnyálmirigy-cukorbetegségben egyrészt inzulintermelő és szekréciós rendellenesség van, másrészt az anyagcsere-helyzetet befolyásolja az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség. A cukorbetegségnek ez a formája inzulinkezelést igényelt; orális antidiabetikus szerek vagy GLP-1 receptor agonisták nem javallottak. Az anyagcsere helyzete gyakran instabilabb, mint az 1-es típusú cukorbetegségnél, mivel a hasnyálmirigy szerveinek változásai csökkentik vagy rontják a glükagon termelő alfa-sejtek tömegét és működését.
Ennek az a következménye, hogy amikor a plazma glükózkoncentrációja csökken vagy alacsony, a hipoglikémiás tendencia ellenszabályozása romlik a korlátozott glukagon szekréció és az ebből adódó csökkent máj glükózellátás következtében. A korlátozott exokrin hasnyálmirigy-funkció szintén hozzájárul a hipoglikémia kockázatához, mivel a szénhidrátok lassabban bomlanak fel felszívódó monoszacharidokra a hasnyálmirigy-enzimek bélhiánya miatt.
Ezért az anyagcsere-ellenőrzés optimalizálása érdekében nagyon fontos, hogy az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez igazodó étkezéskor optimálisan biztosítsák a szájon át helyettesített hasnyálmirigy-fermentációkat az igényeiknek megfelelően. Ez különösen igaz a cisztás fibrózisban szenvedő betegekre (6).
Cukorbetegség endokrinológiai betegségekben
Hiperkortizolizmusban sok betegnél cukorbetegség alakul ki, amely fenotipikusan hasonló a 2-es típushoz, mivel a kortizon és a glükokortikoidok elleninzulin hatást fejtenek ki és gátolják a glükóz felvételét a perifériás szövetbe. A glükokortikoidok szintén hozzájárulnak a máj glükoneogenezisének fokozásához. Gyakran a hypercortisolism stigmái is láthatók (5).
A másodlagos cukorbetegség gyakran fordul elő a szomatotrop tengely működésének rendellenességeivel is. A növekedési hormonnak magas koncentrációban elleninzulin hatása van, így a perifériás glükózfelhasználás csökken, a lipolízis stimulálódik, a máj pedig több glükózt biztosít glükoneogenezissel és glikogenolízissel. Ezzel szemben a növekedési hormon hiánya megnövekedett testzsírtömeghez vezet, több zsigeri zsírral. A 2-es típusú cukorbetegséghez hasonlóan az inzulinrezisztencia is nő (5).
A pajzsmirigybetegségek a szénhidrát-anyagcsere rendellenességeihez is hozzájárulnak. A hyperthyreosisban az inzulinérzékenység romlása és a máj glükoneogenezisének fokozódása valószínűleg fontos szerepet játszik okként.
A férfi hipogonadizmus a cukorbetegség fokozott előfordulásával is jár, mivel az izomtömeg csökkenéséhez és ezáltal az inzulinrezisztencia növekedéséhez vezet (5).
Cukorbetegség májbetegségben
A másodlagos („hepatogén”) cukorbetegség fejlett májbetegségekben is kialakulhat, például a Child-Pugh B és C stádiumú cirrhosisban. Erre kifejezett inzulinrezisztencia jellemző. Az itt jelenlévő inzulinrezisztenciát 2 tényező magyarázza:
- A bél felszívódása után egyrészt a bevitt glükóz a hiányos májszintézis kapacitás miatt csak hiányosan alakul glikogénné és tárolódik a májban. Ez növeli az étkezés utáni hiperglikémiát.
- Másodszor, az endogén inzulin biológiai felezési idejét meghosszabbítja a csökkent májteljesítmény. A meglévő hiperglikémia és hiperinzulinémia inzulinrezisztenciához vezet.
A májcirrhosishoz kapcsolódó hipertrigliceridémia és humorális faktorok (hepatokinek, citokinek) szintén szerepet játszanak (5, 7).
Gyógyszer által kiváltott cukorbetegség
A gyógyszerek különböző osztályai befolyásolják a szénhidrát anyagcserét és másodlagos cukorbetegséget okozhatnak - például glükokortikoidok, diuretikumok, sztatinok, pszichotrop gyógyszerek, vérnyomáscsökkentők, fluorokinolon antibiotikumok, citotoxikus gyógyszerek, immunterápiás szerek, proteázgátlók a HIV-terápiában és szomatosztatin-analógok.
A legtöbb gyógyszerosztály cukorbetegséghez vezet, amelyet inzulinrezisztencia jellemez, és amely hasonló a 2-es típusú cukorbetegséghez.
Egyes immunmodulátorokkal (pl. Interferon, ellenőrző pont inhibitorok) történő kezelés során autoimmun jelenségek fordulhatnak elő, amelyekben az 1-es típusú cukorbetegséghez hasonló típusú cukorbetegség fordul elő.
Elvileg a "diabetogén" gyógyszerek kiválasztásakor kritikusan ellenőrizni kell az indikációt, és a terápia alatt folyamatosan ellenőrizni kell az anyagcserét.
A gyógyszer által kiváltott cukorbetegséget mindenképpen kezelni kell az akut és krónikus szövődmények megelőzése és az alapbetegség kezelésének javítása érdekében. Ez különösen igaz az onkológiai betegekre (3).
A glükokortikoidokkal történő hosszú távú terápia a gyógyszer által kiváltott cukorbetegség gyakori oka, és a betegek 10–20% -ában fordul elő, többnyire átmenetileg és az expozíciótól függően a dózis és a kezelés időtartama szempontjából. A glükokortikoid erőssége szintén befolyásolja a diabetogén kockázatot. A "Cushing küszöb" alatti adagok kisebb kockázattal járnak (3, 8).
A statin terápia a másodlagos cukorbetegség 10% -os kockázatával jár (9).
A tiazid-diuretikumok az anyagcsere-helyzet enyhe romlásához vezetnek, és hozzájárulnak a HbA1c enyhe növekedéséhez, amely egy metanalízis során 0,24% volt (10).
A transzplantáció utáni cukorbetegség (transzplantáció utáni cukorbetegség, PTDM), mint a gyógyszer által kiváltott cukorbetegség speciális formája, szintén jelentős prognosztikai következményekkel jár a betegek és a transzplantátumok túlélésére. Transzplantáció után a betegek több mint 50% -ánál károsodott a glükóz metabolizmus (11).
Ha már magas a cukorbetegség kockázata (létező kockázati tényezők, mint például a túlsúly/elhízás, magas vérnyomás, lipid anyagcsere-rendellenességek, valamint a 2-es típusú cukorbetegség fokozott családi kockázata, a nők korábbi terhességi cukorbetegsége), előnyösen nem diabetogén gyógyszereket kell alkalmazni. A diabetogén gyógyszeres kezelésnek a lehető legrövidebb és alacsony dózisúnak kell lennie.
A cukorbetegség monogén formái: MODY cukorbetegség
A MODY a diabétesz monogenetikailag autoszomális formáit jelöli, amelyek klinikailag/fenotípusosan különböznek az 1. és a 2. típusú cukorbetegségtől. A MODY megnevezés régi és abból az időből származik, amikor genetikai oka még nem volt ismert, és feltételezték, hogy létezik független cukorbetegség altípus. A MODY-ban szenvedő betegek általában vékony emberek, akiknél a cukorbetegség nagyobb valószínűséggel jelentkezik későbbi gyermekkorban vagy serdülőkorban (gyakran anélkül, hogy kezdetben inzulinra lenne szükségük). A MODY-cukorbetegségben az inzulinszekréció vagy a hasnyálmirigy-fejlődés szempontjából fontos gének mutálódnak. Az autoszomális domináns öröklődés miatt a család történetében egymás után legalább 3 generációt mindig érint a cukorbetegség.
Jelenleg 11 különféle mutációt írnak le a MODY cukorbetegség specifikus formáival. A legfontosabbak a HNF-1α (Hepatic Nuclear Factor), HNF-1β, HNF-4α, Insulin Promoter Factor-1, NeuroD/BETA2 transzkripciós faktorokat kódolják. Ezeknek a géneknek a mutációi inzulinszekréciós rendellenességhez vezetnek.
A 2. típusú MODY génje a glükokinázt kódolja. A béta-sejtben a glükokináz intracelluláris glükóz-érzékelőként működik; a májban a glikogénszintézis kulcsfontosságú enzime. A glükokináz mutációja miatt az inzulin szekréciót csak magasabb vércukorszint esetén stimulálják.
Más szerveket, például a vesét, a nemi szerveket, az idegrendszert és a zsírszöveteket is befolyásolhatják bizonyos MODY-formák (4).
Ritka monogén formák és mitokondriális cukorbetegség
Mint nagyon ritka, genetikailag meghatározott inzulinrezisztencia szindróma, a cukorbetegségnek vannak olyan formái, amelyekben a betegeknek általában naponta több száz egységre van szükségük. Az okok általában az inzulinreceptor gén mutációi. Klinikailag gyakran előfordul az acanthosis nigricans, a nyak vagy a hónalj sötét elszíneződése. Magas inzulinkoncentráció esetén az inzulin a rokon és szerkezetileg hasonló IGF-1 vagy IGF-2 receptorokhoz is kötődhet, amelyek nagy sűrűségben fejeződnek ki a bőrben keratinocitákban és a bőr fibroblasztjaiban. Ez magyarázza a bőrelváltozásokat.
A cukorbetegség másik monogén formája a ritka Wolfram-szindróma (szintén DIDMOAD-szindróma: diabetes insipidus, diabetes mellitus, "optikai atrófia és süketség"). Autoszomális recesszív tulajdonságként öröklődik, és serdülőkorban progresszív optikai atrófiához vezet.
A cukorbetegség mitokondriális formái anyai úton öröklődnek (mivel a mitokondriális DNS kizárólag anyai úton öröklődik), befolyásolják a béta sejt energiaegyensúlyát, és ezáltal az inzulin szekréciójának megzavarásához vezetnek. Ezek a rendellenességek gyakran társulnak további hibákkal, például neurológiai formában, süketség formájában, mint MIDD ("anyai örökletes cukorbetegség és süketség"), vagy myopathiával és a tejsavas acidózis kockázatával, mint MELAS-szindrómák (MELAS: myopathia, encephalopathia, tejsavas acidózis, "stroke-szerű epizódok") ) leírták. A mitokondriális cukorbetegség kora gyermekkorban jelentkezik (12).
- A cukorbetegség másodlagos formáinak terápiája a cukorbetegség okán alapul, és szervspecifikus okok esetén magában foglalja az alapbetegség terápiáját.
- Interdiszciplináris együttműködésre itt gyakran szükség van annak érdekében, hogy a beteg számára a lehető legjobb kezelési eredményt elérjük.
- A cukorbetegség számos másodlagos formájában inzulinkezelésre van szükség, mivel az orális antidiabetikus gyógyszereknek nincs konkrét oka (kivétel: metformin inzulinrezisztencia esetén), nem állnak rendelkezésre elegendő adatok vagy jóváhagyás, vagy akár ellenjavallatok is vannak.
- Az 1. vagy 2. típusú tipikus fenotípusos rácsba nem illeszkedő cukorbetegség esetén szintén fontos a differenciáldiagnózisban gondolkodni a másodlagos cukorbetegségről, és célzottan megkezdeni a megfelelő további diagnózist. ▄
Prof. Dr. med. Baptista Gallwitz
Belgyógyászati Klinika, IV. Osztály, Tübingeni Egyetemi Kórház
Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerző előadási és tanácsadási díjakat kapott az Astra Zenecától, a Boehringer Ingelheim-től, a Lilly-től, az MSD-től és a Novo Nor-disktől, valamint megtérítette a kongresszusokat és az utazási költségeket a Lilly-től.