Jobb kamrai elégtelenség időseknél, de fiataloknál is Akut kihívás
összefoglaló
Bevezetés
A jobb kamrai elégtelenség (IVD) a jobb kamra (RV) képtelensége arra, hogy elegendő szívteljesítményt biztosítson a pulmonalis keringésen keresztül a megfelelő hemodinamika fenntartásához. Gyakran bal kamrai elégtelenséggel társulva az IVD ennek ellenére patofiziológiája, fenntartott prognózisa és terápiás kezelése alapján differenciálható. A 70 évesnél idősebb embereknél a szívelégtelenség előfordulása meghaladja a 10% -ot. 1 Az akut IVD prevalenciáját nehéz megbecsülni, az akut szívdekompenzáció miatt a felvételek 3-9% -ánál figyelhető meg, az akut IVD kórházi mortalitása pedig 5-17%. 2
Anatómia és kórélettan
A VD geometriája és dinamikája összetett. Perisztaltikus csavaró mozdulattal összehúzódik a bal kamra (LV) körül. Az RV vaszkularizációjának többszörös eredete (jobb koszorúér, elülső kamra és a körflex ága) hozzájárul a jobb szívizominfarktusok ritkaságához (3-5%). 3 Ezenkívül az RV alacsony nyomású működése miatt a koszorúér-perfúziója szisztolodiasztolés és nem főleg diasztolés, mint az LV-ben. 4 Általában vékony fala (3-5 mm) biztosítja a megfelelő betartást, lehetővé téve az előterhelés növekedése (megnövekedett vénás visszatérés) esetén a gyors kitágulást, de nem teszi lehetővé, hogy megbirkózzon az utóterhelés hirtelen növekedésével (akut kockázat) IVD).
Az IVD a lakóautó nyomástúlterheléséből (megnövekedett utóterhelés), mennyiségi túlterhelésből (megnövekedett előterhelés) vagy a lakóautó csökkenő kontraktilitásából adódhat. Ez utóbbi alkalmazkodik a hipertrófia által okozott nyomástúlterheléshez, vagy a dilatációval történő térfogat-túlterheléshez annak érdekében, hogy fenntartsa az ejekciós térfogatot és a stabil hemodinamikát. Ez az adaptáció a telepítés sebességétől, a térfogat és/vagy a nyomás változásától függ. 4.5
Gyors alkalmazkodás
A végdiasztolés térfogat növelése az RV kitágításával a megnövekedett előterhelés hatására fenntartja a stroke mennyiségét Frank-Starling törvénye szerint. Korlátozza azonban a nem nyújtható szívburok tér (lásd alább).
Lassú alkalmazkodás
Az RV hipertrófiája lehetővé teszi a jobb üregek nyomásának növekedését a pulmonalis vaszkuláris ellenállás növekedésére reagálva. Ha a nyomás megközelíti a bal kamrák nyomását, akkor a koszorúér-keringés akadályozható, és a jobb-bal oldali sönt létrehozható egy szabadalmi foramen ovale révén, ami csökkent szisztémás szívteljesítményt és maga a hipoxémia súlyosbítja az érszűkületet, a tüdő és ezért az utóterhelést. 6.
Kamrai kölcsönös függőség
Az RV-t és LV-t szorosan összekapcsolja az interventricularis septum (IVS) és a szívburok által korlátozott teljes térfogat megosztása. Ez a szoros kapcsolat, amelyet gyakran kamrai kölcsönös függésnek neveznek, magában foglalja a két kamra szinkronizálását. Az RV térfogatának és nyomásának bármilyen változása befolyásolja a bal kamra működését. Előrehaladott stádiumban az RV kitágulása az IVS kidudorodását okozza az LV-ben, ami csökkenti az LV diasztolés megfelelőségét. Az LV töltésének megváltozása a szív teljesítményének megváltozását eredményezi, amely felelős a szisztémás artériás hipotenzióért, és ezáltal csökken az RV koszorúér-perfúziója, majd az iszkémia súlyosbítja a jobb kamrai diszfunkciót (1.ábra). 7
Kamrai kölcsönös függőség az IVD-ben
(Sokszorosítva a 7. hivatkozás engedélyével).
A jobb kamrai elégtelenség etiológiái
Az IVD okait meg lehet különböztetni telepítési módjaik (akut vagy krónikus) és mechanizmusaik (Asztal 1). 1.7
A jobb kamrai elégtelenség fő etiológiája
Klinikai és biológiai bemutatás
Míg az akut IVD-re jellemző a jugularis feszüléssel és tiszta tüdővel járó hipotenzió klinikai triádja, az IVD klinikai megjelenése általában az októl és a társbetegségektől függően változik (2. táblázat). 7 Nincsenek specifikus biomarkerek az IVD-re. 1.8
A jobb kamrai elégtelenséggel járó klinikai tünetek és biomarkerek
Echokardiográfiai értékelés
Az echokardiográfia az első vonalbeli non-invazív vizsgálat az RV méretének, működésének és terhelési viszonyainak értékelésére. Sürgősen kivitelezhető a tamponád kizárása és a jobb kamra töltőnyomásának becslése, amelyet az alsó vena cava átmérője és annak légzésváltozása alapján becsülnek meg. A szisztolés tüdőartéria nyomásának kvantifikálása a tricuspid nyomásgradienssel megbízható módszer lehet az invazív mérésekhez képest. 9.
A nemrégiben frissített American Society of Echocardiography és az European Cardiovascular Imaging Association ajánlásai a teljes RV-funkció kvantitatív értékelését követelik a következő paraméterek legalább egyikével: a jobb kamrai felület rövidülési frakciója a szisztolában (FAC), a tricuspid laterális részének hosszirányú elmozdulása gyűrű (TAPSE) vagy a tricuspid gyűrű szisztolés sebessége szöveti Doppler segítségével (S´ hullám). A DV globális és regionális funkcióját hosszanti deformációs indexekkel is megbecsülhetjük. 10.
Invazív hemodinamikai értékelés
Hemodinamikai értékelés pulmonalis artériás katéterrel ajánlott, ha a diagnózis megmagyarázhatatlan, vagy ha ellenáll a kezelésnek; információt nyújt a jobb és a bal pitvari nyomásról, a szívteljesítményről és a pulmonalis vaszkuláris ellenállásról. 1.7
A jobb kamrai meghibásodás kezelése
A kezelés első lépése a kép súlyosságának megbecsülése a klinikai értékelés (vérnyomás, tudatállapot, diurézis), biokémia (laktátok, májtesztek, vesefunkció, BNP (agy natriuretikus peptid)), troponinok alapján., képalkotás (echokardiográfia, CT-vizsgálat) és ± invazív értékelés (centrális vénás nyomás, pulmonalis artériás katéter).