Kemoterápiás gyógyszerek heredaganatokhoz; felülvizsgálat
KIKÉPZÉS
Kemoterápiás gyógyszerek heredaganatok esetén - áttekintés
A legtöbb hererákos beteg ma gyógyítható. Az 1. stádiumú szeminómák esetében az orchiectomia után gyakran elegendő az aktív monitorozás. A 2. szakaszban lévő kis szeminómák esetében a sugárzás a szokásos lehetőség. Előrehaladott betegségben a citotoxikus kemoterápia marad a kezelés sarokköve.
New England Journal of Medicine
Időközben a dózis és a sugárterület jelentősen csökkent, és a sugárterápiát gyakran egyáltalán nem alkalmazzák. Alternatív megoldásként adjuváns kezelést is végezhetünk karboplatinnal. A legtöbb 1. stádiumú szeminómában szenvedő beteg esetében az aktív megfigyelés elegendő az orchiectomia után. Bár több a relapszus, mint sugárkezelés vagy kemoterápia esetén (20 vs. 4%), a hosszú távú túlélés csaknem 100 százalék a kezdeti kezeléstől függetlenül (1. táblázat).
Ötven évvel ezelőtt az áttétes heredaganat diagnózisával egy éven belül 90 százalékos haláleset társult. Ma azonban a hererákos betegek 95 százaléka és az áttétes betegségben szenvedők több mint 80 százaléka gyógyítható. Az Egyesült Államokban a heredaganatok előfordulása az elmúlt 20 évben folyamatosan növekedett, Észak-Európa egyes régióiban pedig megduplázódott. Úgy tűnik, hogy a környezeti és genetikai tényezők szerepet játszanak. Ha a testvérnél hererák alakul ki, annak kockázata 8-10-szer nagyobb, és ha az apa 4-6-szor nagyobb hererákban szenved, mint az érintetlen családokban élő testvéreké vagy fiaié.
1. stádiumú szeminómák Az 1. stádiumú szeminómában szenvedő betegek többsége orchiectomiával gyógyítható. Sok éven át az adjuváns sugárzás volt a szokásos kezelés.
MEGJEGYZÉSEK
2. szakasz seminomas
A 2. stádiumú kis szemináriumok (retroperitoneális nyirokcsomók korlátozása; a nyirokcsomók átmérője max. 3 cm) esetében a para-aorta és az ipsilaterális iliaci nyirokcsomók 30-36 Grey-vel (Gy) történő besugárzása a standard lehetőség. Nagyobb szeminómák esetén a kemoterápia előnyös három bleomicin/etopozid/ciszplatin (BEP) vagy négy etopozid/ciszplatin ciklus mellett, mivel a megismétlődés mértéke önmagában sugárzás esetén magasabb. A gyógyulást a betegek 98 százalékában érik el. A kemoterápia után a visszamaradt szövet gyakran megfigyelhető a radiológiai értékelés során, amely általában desmoplazia kialakulására utal. Mivel a műtéti extirpáció nehéz lehet és a maradék szeminoma szövet előfordulása alacsony, a 3 cm-nél kisebb átmérőjű maradék tömegeket általában nem távolítják el, hanem szorosan figyelemmel kísérik. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű maradék tömegeknél nagyobb annak a veszélye, hogy a daganatszövet továbbra is jelen van. A pozitronemissziós tomogramot (PET) gyakran hat héttel a kezelés befejezése után végzik, hogy segítsenek a reszekció vagy az aktív monitorozás eldöntésében.
O A megfelelő kezelési lehetőségek kiválasztásakor figyelembe kell venni a hosszú távú kockázatokat és a lehető legkisebbre kell csökkenteni.
O Az 1. stádiumú szeminómákban az aktív monitorozás általában elegendő az orchiectomia után.
O A 2. stádiumú kis szeminómák esetében a sugárzás a szokásos opció.
O Előrehaladott betegségben a citotoxikus kemoterápia marad a kezelés sarokköve.
1. stádiumú nem seminomatous csírasejtdaganatok
A nem seminomatous csírasejtdaganatban szenvedő betegek többsége 1. stádiumú betegségben szenved. Az orchiectomia utáni kezelési lehetőségek közé tartozik az aktív monitorozás, az idegkímélő retroperitoneális nyirokcsomó disszekciója és a BEP egy vagy két adjuváns ciklusa. Minden lehetőség 99% -os hosszú távú gyógyulási arányhoz kapcsolódik. Nyirokcsomó-érintettség esetén aktív megfigyelés mellett nagy a 50 százalékos megismétlődés kockázata, a nyirokcsomók bevonása nélkül ez a kockázat alacsony, 15 százalékos (2. táblázat).
Asztal 1:
Az 1. stádiumú szeminómák kezelési lehetőségei (Nasser és Einhorn szerint)
Relapszusszám: 20% Rákspecifikus hosszú távú túlélési arány: 99%
A legtöbb betegnek nincs szüksége kezelésre. Kiváló hosszú távú eredmények
A terápia betartása elengedhetetlen Relapszus esetén nagyobb dózisú sugárterápia vagy 9-12 hét kemoterápia szükséges
Megismétlődési arány: 4% Rákspecifikus hosszú távú túlélési arány: 99%
Csökkenti az ismétlődéseket. Csökkenti annak valószínűségét, hogy 9-12 hét kemoterápiára van szükség. Csökkenti a hasi képalkotás gyakoriságát
Rövid távú mellékhatások, mint fáradtság, émelygés, hasmenés. A rendezés bizonytalansága alulkezeléshez vezethet. A másodlagos rák hosszú távú kockázata
Karboplatin (1 vagy 2 ciklus)
Megismétlődési arány: 4% Rákspecifikus hosszú távú túlélési arány: 99%
Csökkenti az ismétlődéseket Csökkenti annak valószínűségét, hogy 9-12 hétig sugárkezelésre vagy kemoterápiára van szükség
Rövid távú mellékhatások, mint fáradtság, émelygés, hasmenés A neutropenia szövődményeként jelentkező kockázata A szakaszosság alatti bizonytalanság alulteljesítményhez vezethet
* 1. szakasz seminoma: a betegség a herékre korlátozódik. A mellkasban, a hasban, a medencében nincs terjedés jele. Normál szérum AFP és béta-hCG szint az orchiectomia után.
AFP = alfa-1 fetoprotein; Béta-hCG = az emberi koriongonadotropin béta-alegysége
2. táblázat:
Kezelési lehetőségek orchiectomia után nem seminomatosus csírasejtdaganatok esetén az 1. stádiumban * (Nasser és Einhorn szerint)
Aktív megfigyelés
Retroperitonealis nyirokcsomó-boncolás
Bleomicin/etopozid/ciszplatin (1 vagy 2 ciklus)
Általános megismétlődési arány: 30% Megismétlődési arány alacsony kockázat mellett: 15% Megismétlődési arány magas kockázat mellett: 50% Rákspecifikus hosszú távú túlélési arány: 99%
Megismétlődési arány: 20-30% Rákspecifikus hosszú távú túlélési arány: 99%
Megismétlődési arány: 1–5% Rákspecifikus hosszú távú túlélési arány: 99%
A legtöbb betegnek nincs szüksége kezelésre. Kiváló hosszú távú eredmények akkor is, ha a betegeknek relapszus-kezelésre van szükségük
A terápia betartása elengedhetetlen A betegek 30% -ában még mindig szükség van retroperitoneális nyirokcsomó-boncolásra vagy kemoterápiára 9-12 hét alatt
Meggyógyítja a 2. stádiumú betegségben szenvedő néhány beteget. Néhány betegnél elkerüli a kemoterápia szükségességét. A retroperitonealis nyirokcsomók már nem képezik a visszatérés helyét
Jelentősen csökkenti annak valószínűségét, hogy 9-12 hét kemoterápiára van szükség
Operatív kockázat A legtöbb beteg kemoterápiájában normális szövettani eredmények néha szükségesek a relapszus kezeléséhez
A kezelés legalább 70% -ának túlzott terápiája nem ismert. A relapszus kezelésére néha kemoterápiára van szükség
* 1. stádiumú nem seminomatous csírasejtdaganat: a betegség a herékre korlátozódik. A mellkasban, a hasban, a medencében nincs terjedés jele. Normál szérum AFP és béta-hCG szint az orchiectomia után.
A felülvizsgálat szerzői az aktív megfigyelést szinte minden betegnél javasolják. Más szakértők az aktív monitorozást javasolják, ha a visszatérés kockázata alacsony, és az adjuváns terápiát, ha a visszatérés kockázata magas.
2. nem stádiumos csírasejt-daganatok
A 2. stádiumban lévő kicsi, nem seminomatous csírasejtes daganatokban szenvedő betegeknél (retroperitoneális nyirokcsomókra történő korlátozás; a nyirokcsomók átmérője 90%
Gyógyulási arány: 70-80% Javult a progresszió nélküli túlélés, de nem jobb az általános túlélés a bleomicin/etopozid/ciszplatin 4 ciklusához képest
Gyógyulási arány: 50-60% Nem hatékonyabb, mint 4 bleomicin/etopozid/ciszplatin ciklus, de mérgezőbb Nem hatékonyabb, mint 4 bleomicin/etopozid/cisplatin ciklus, de mérgezőbb Jobb progresszió nélküli túlélés, mint 4 bleomycin/etopozid/cisplatin ciklus elégtelen betegeknél A tumor markerek csökkentése
A szokásos dózisú kezeléshez a ciszplatint gyakran 2 olyan gyógyszerrel kombinálják, amelyeket a beteg nem kapott első vonalbeli lehetőségként (pl. Paklitaxel/ifoszfamid/ciszplatin, ha a beteget korábban bleomicinnel/etopoziddal/ciszplatinnal kezelték).
A 2. stádiumban nagyobb, nem szeminatómikus csírasejt-daganatokban szenvedők, vagy a megnövekedett daganat marker-szinttel rendelkező betegek három ciklus BEP-t vagy négy ciklust etopozid/ciszplatin kapnak. Gyógyulást érnek el az érintettek 95-99 százalékában. A nyirokcsomó-boncolás standard a 2. vagy 3. stádiumú nem szemomatomás csírasejt-daganatokban szenvedő betegeknél, akiknél a kemoterápia után szerológiai válasz jelentkezik, de a retroperitoneális nyirokcsomók még mindig megnagyobbodtak. Ha a nyirokcsomók normalizálódnak a CT-n, a szerzők nem tartják szükségesnek a boncolást. Ezzel a megközelítéssel 97 százalékos rák-specifikus 15 éves túlélést sikerült elérni. Más szakértők javasolják a disszekciót a legtöbb beteg számára, mert a tumor aktivitása még normális nyirokcsomó-méret mellett is fennállhat. Kemoterápia után teljes szerológiai és radiográfiai válasz esetén az aktív monitorozás megakadályozhatja a retroperitoneális nyirokcsomó disszekcióját a betegek körülbelül 95 százalékában.
A herékrák 3. szakasza
A ciszplatin 1965-ös bevezetése mérföldkövet jelentett az onkológiában, és forradalmasította a hererák kezelését is. A vinblasztin/bleomycin kezelés ciszplatinnal történő kiegészítése 5 éves túlélési arányt 64% -kal eredményezett 1974-ben. Ezt a nagyságrendet korábban nem sikerült elérni a korabeli rezsimekkel. 1997-ben a Nemzetközi Csírasejt Rák Együttműködési Csoport kidolgozott egy rétegződési rendszert a betegek három kockázati kategóriába sorolására, figyelembe véve az elsődleges tumor lokalizációját, az áttét helyeket és a tumor marker szintjét: Az alacsony kockázatú csoportban a gyógyulási arány meghaladja a 90 százalékot, a köztes kockázatú csoportban 75 Százalék és 50 százalék magas kockázat esetén. Az alacsony kockázatú betegek három ciklus BEP-t vagy négy ciklust etopozid/ciszplatin kapnak. A köztes vagy magas kockázatú betegek négy ciklust kapnak háromszoros terápiában - főleg BEP-ben vagy etopozidban/ifosfamidban/ciszplatinban (VIP).
Mivel a betegek többsége még mindig a hererák diagnózisát követi
Éljen sok éven át a kezelés hosszú távú kockázatait
lehetőleg minimalizálni kell.
A sugárkezelést másodlagos rizikófaktornak tekintették
Azonosított rákos megbetegedések. Tanulmányok szerint azonban
A kemoterápia növeli a rák kockázatát is-
a vese, a pajzsmirigy, a lágyrész betegségei-
bes, a hólyag, a gyomor és a hasnyálmirigy, valamint egy
nagyobb a lymphoma és a leukémia kockázata.
A heredaganat túlélőinek késői re-tapasztalata lehet-
járványok jönnek (> 2 évvel a remisszió után), és az is lesz-
metabolikus szindróma, kardiovaszkuláris kockázat-
betegségek, meddőség és pszichoszociális zavarok-
küzd. További késői hatások a neurotoxikus hatások,
nephrotoxikus és pulmonalis toxikus hatások vagy hipo-
A gonadizmus, ami viszont szexuális diszfunkcióhoz vezet, Fati-
gue, depresszió és osteoporosis hozzájárulhat. Stu-ban-
A genetikai érzékenység a
a platina alapú kemoterápiák hosszú távú toxicitása
Hanna NH, Einhorn LH: Hererák - felfedezések és frissítések. NEJM 2014; 371 (21): 2005-2016.
Összeférhetetlenség: egyik sem nyilatkozott