Kolesztázis - Kompetens egészségügyi tünetek az iLive-on
A cikk orvosi szakértője
A kolesztázis (akut és krónikus) fő tünetei a bőrviszketés és a felszívódási zavarok. A krónikus kolesztázisban megfigyelt csontbetegségek (máj osteodystrophia), koleszterin lerakódások (xantómák, xanthelasma) és a bőr pigmentációja a melanin felhalmozódása miatt. A májsejtes betegségben szenvedőktől eltérően a gyengeség és a fáradtság szokatlan. Az objektív kutatás során a máj általában megnagyobbodott, sima, sűrített éllel, fájdalom nélkül. A splenomegalia nem jellemző, ha nincs epe cirrhosis és portális hipertónia. Az ürülék elszíneződött.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Bőrviszketés és sárgaság
A bőr viszketése és a sárgaság a májsejtek kiválasztási funkciójának nagyon kifejezett károsodásával jelentkezik.
A kolesztatikus szindrómával járó viszkető bőrt a májban szintetizált pruritogének, valamint endogén opiátvegyületek okozzák, amelyek befolyásolják a neurotranszmitterek központi mechanizmusait. Valószínűleg a bőr ételének megjelenésében bizonyos szerepet játszik az epesavak felhalmozódása a vérben és a bőr idegvégződésének irritációja. A bőr viszketésének intenzitása és az epesavak szintje között azonban nincs szigorú közvetlen összefüggés. A kolesztázis szindrómában fellépő viszkető bőr nagyon hangsúlyos, sőt fájdalmas lehet, ingerlékenyé teszi a betegeket, zavarja az alvást, mindig megkarcol. A bőrkarcolódás többszörös horzsolást okozott, amely megfertőződhet, a megvastagodott bőr kiszárad (ami hozzájárul a zsírban oldódó A-vitamin-hiányhoz, amelynek felszívódása kolesztázisban sérült).
Feltételezzük, hogy a koleszterint okozó vegyületek viszketése általában az epével választódik ki és szintetizálható a májban (ezt jelzi a viszketés eltűnése a végstádiumú májelégtelenségnél). A kolesztiramin alkalmazása hatékony, de a gyógyszer képes számos vegyületet megkötni, ami nem teszi lehetővé a viszketés kialakulásáért felelős speciális szer elkülönítését.
Fokozott figyelmet fordítanak azokra a vegyületekre, amelyek a bőr viszketését okozhatják a neurotranszmitterek központi mechanizmusainak befolyásolásával. Kísérleti állatkísérletek és gyógyszervizsgálati eredmények arra utalnak, hogy az endogén opioid peptidek szerepet játszanak a viszketés kialakulásában. Kolesztázisos állatokban a fájdalomcsillapítás az endogén opiátok felhalmozódása miatt alakul ki, amelyet a naloxon eliminálhat. A kolesztázisban szenvedő betegek ételeinek súlyossága csökken, ha naloxonnal kezelik. Az 5-HT3-szerotonin receptor antagonista ondansetron szintén csökkenti a viszketést kolesztázisos betegeknél. Szükség van a bőr élelmiszer patogenezisének további vizsgálatára, valamint hatékony és biztonságos módszerek felkutatására a kolesztázis e fájdalmas, néha meggyengítő tüneteinek leküzdésére.
A sárgaság a kolesztázissal egy időben jelentkezhet, és néha később egyesül. A sárgaság fő oka a bilirubin kiválasztásának és a vérbe jutásának megsértése. A vérben lévő bilirubinfelesleg a bőr megfelelő elszíneződését okozza. Hosszan tartó kolesztázis szindróma esetén a sárgaság zöld vagy sötét olíva árnyalatot kaphat. Általában a bőr és a látható nyálkahártyák látható sárgasága 50 μmol/l vagy annál magasabb vér bilirubin szintnél jelentkezik.
Ritka esetekben úgynevezett disszociált kolesztázis esetén a bilirubin kiválasztása nem zavarható meg, és nincs sárgaság.
Xanthoma bőr
Bőr xanthoma - a kolesztázis meglehetősen gyakori és jellegzetes markere. A xantómák laposak vagy kissé a bőr fölé emelkednek, és lágy sárga konzisztenciát képeznek. Rendszerint a szem körül helyezkednek el (a felső szemhéjban - xanthelasm), a tenyér bevágásaiban, az emlőmirigyek alatt, a nyakon, a mellkason és a hátsó részen. A gumók formájában lévő xantómák a fenék nagy ízületeinek nyújtó felületén helyezkedhetnek el. Talán még idegkárosodás, ínhéj, csontok is. A xantómákat a testben lévő lipidek késleltetése, a hiperlipidémia és a bőr lipidlerakódása okozza. A xantómák általában 11 mmol/l-t meghaladó hiperkoleszterinémiával jelennek meg, és legalább 3 hónapig léteznek. Ha kiküszöböljük a kolesztázis okát és normalizáljuk a koleszterinszintet, a xantómák eltűnhetnek.
A bőr xanthoma a szérum lipidszintjének arányában alakul ki. A xantoma megjelenését a szérum koleszterinszintjének 11,7 μmol/l (450 mg%) feletti tartós (több mint 3 hónapos) emelkedése előzi meg. A kolesztázis megszűnésével és a koleszterinszint normalizálódásával vagy a májelégtelenség végső stádiumában a xantómák eltűnnek.
Ahoia calla és steatoree
A CAL kolesztázis szindróma elszínezi a fehér színt (acholia), mivel nincs benne sterkobilinogén, amely a vastagbélben képződik a 12-duodenális epe hiánya miatt. Egyidejűleg zavart és a zsír felszívódása a vékonybélben (az epesav-hiány miatt), ami steatorrhea-hoz vezet ("kövér" ló).
A stethorát a bél lumenében található elégtelen epesó-tartalom okozza, amely szükséges a zsírok és az A, D, K, E vitamin felszívódásához, és megfelel a sárgaság súlyosságának. A lipideknek nincs megfelelő micelláris oldódása. A szék folyékony, enyhén színezett, terjedelmes, sértő lesz. Az ürülék színe alapján meg lehet ítélni az epeutak elzáródásának dinamikáját (teljes, szakaszos, oldódó).
A zsír felszívódásának kifejezett és tartós megsértése hozzájárul a fogyás kialakulásához.
[9], [10], [11], [12], [13]
Zsírban oldódó vitaminok hiánya
Kolesztázis szindrómában az A, D, E, K vitaminok felszívódása leromlik, és a megfelelő hypovitaminosis klinikai jelei jelentkeznek.
A D-vitamin hiánya úgynevezett máj osteodystrophia kialakulásához vezet. Ezt megkönnyíti a kalcium felszívódásának egyidejű károsodása a belekben. Az oszteodistrófia diffúz csontelváltozásokban nyilvánul meg, az osteoporosis májfejlődése, amelyet a gerinc csontjainak fájdalma jellemez, könnyen törő csontok jelennek meg, különösen bordák, kompressziós csigolyatörések.
Az oszteoporózis kialakulása nemcsak a D-vitamin-hiányt és a bél kalcium felszívódásának megsértését vonja maga után, hanem olyan tényezőket is, mint a mellékpajzsmirigy-hormon túltermelése, a kalcitonin nem megfelelő szekréciója, az oszteoblasztos proliferáció csökkenése a felesleges bilirubin hatása alatt.
A K-vitamin-hiány a vér protrombinszintjének csökkenésében és a vérzéses szindrómában nyilvánul meg.
Az E-vitamin-hiány megnyilvánulhat kisagyi diszfunkcióban (kisagyi ataxia), perifériás neuropátiában (zsibbadás, égő érzés a lábakban, a lábizmok gyengesége, csökkent érzékenység és ínreflexek), retina degenerációban.
Az E-vitamin-hiány klinikai jeleit leggyakrabban gyermekeknél, felnőtteknél lényegesen ritkábban észlelik.
Az A-vitamin hiánya a száraz és hámló bőrön (különösen a tenyéren) és a látás károsodásában nyilvánul meg sötétben (csökkent a sötétséghez való alkalmazkodóképesség - "éjszakai vakság").
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Kövek képződése az epevezetékben
A kövek képződése az epevezetékben a kolesztázis elhúzódó fennállásával figyelhető meg. Klinikai és instrumentális diagnózis. A kolelithiasis lehetséges szövődménye bakteriális kolangitissel, amelynek fő tünetei a felső negyed fájdalma, hidegrázás, a máj megnagyobbodása).
Máj osteodystrophia
A csontvesztés a krónikus májbetegség szövődménye, főleg kolesztatikus, amelyben a legjobban tanulmányozható. Fájdalom van a csontokban és törésekben. Valószínű okai az osteomalacia és az osteoporosis. Az elsődleges biliaris cirrhosis és a sclerosisos primer cholangitis vizsgálata kimutatta, hogy a legtöbb esetben a csontkárosodást csontritkulás okozza, bár az osteomalaciának is van némi értéke.
A csontbetegség a hátsó fájdalom (általában a mellkas vagy az ágyéki gerinc), a kompressziós csigolyatörések növekedésének csökkenése, minimális traumával, különösen a bordákkal. A gerincradiográfia lehetővé teszi számunkra a csigolyatestek sűrűségének és kompressziós töréseinek csökkenésének detektálását.
A csontszövet ásványi sűrűsége kettős abszorpciós fotometria módszerével határozható meg. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő 123 nő 31% -ában ezt a módszert alkalmazták a súlyos csontkárosodás kimutatására. A jövőben 7% -nak volt törése. Csökkent csont ásványi sűrűséget észleltek olyan betegeknél is, akiknél primer szklerotizáló cholangitis emelkedett bilirubinszinttel rendelkezik.
A csontkárosodás patogenezise nincs teljesen meghatározva. Több tényező is érintett. A csontszövet normális szerkezetét két különböző irányított folyamat egyensúlya tartja fenn: az oszteoklasztok által végzett csontfelszívódás és az oszteoblasztok által új csont képződése. A csontszövet rekonstrukciója a csontok inaktív területeinek számának csökkenésével kezdődik. A csontot felszívó osteoclastok hézagokat képeznek. Ezt követően ezeket a sejteket összekeverjük oszteoblasztokkal, amelyek új csontokkal (oszteoidokkal), kollagénnel és más mátrixfehérjékkel töltik ki a rést. Ezután következik a kalciumfüggőség és ezért a D-vitamin-függőség, az osteoid mineralizáció. Az anyagcsere-rendellenességeknek két fő formája van: osteomalacia és osteoporosis. Osteoporosis esetén a csontszövet (mátrix és ásványi anyagok) csökken. Az osteomalacia befolyásolja az osteoid mineralizációját. A krónikus kolesztázisban előforduló csontbetegségek igazolását biopsziával és a csontszövet speciális technikákkal történő vizsgálatával végeztük.
Tanulmányok kimutatták, hogy a legtöbb esetben a máj osteodystrophia osteoporosis. Krónikus kolesztatikus betegségekben mind az új csont képződésének csökkenését, mind a csontszövet reszorpciójának növekedését találták. Javasoljuk, hogy a vereség kezdetén a dotsirroticheskoy szakasz a csontképződés folyamatának megsértése, míg a cirrhosisban - fokozott reszorpció. Azoknál a nőknél, akiknek nincs májbetegségük, menopauza és az új csontképződés és a csontszövet felszívódásának folyamatának megerősítése az utóbbi túlsúlyával. Szerepe lehet a posztmenopauzás nők primer biliaris cirrhosisának csontkárosodásában.
Krónikus kolesztatikus májbetegségben az oszteoporózis okát még nem sikerült teljesen megállapítani. A patogenetikai érzékenységnek számos tényezője lehet a csontszövet metabolizmusában: D-vitamin, kalcitonin, mellékpajzsmirigy-hormon, növekedési hormon, nemi hormonok. A krónikus kolesztázisban szenvedő betegek csontállapotát olyan külső tényezők befolyásolják, mint a mozgáskorlátozás, az alultápláltság, a csökkent izomtömeg. A D-vitamin szintje csökken a felszívódás megsértése, az élelmiszerek nem megfelelő fogyasztása, a nem megfelelő napsugárzás miatt. A D-vitamin kezelés azonban nem befolyásolja a csontszövet állapotát. A D-vitamin aktiválási folyamatait a májban (25-hidroxiláció) és a vesében (1-hidroxilezés) nem sértik.
A legújabb vizsgálatok kimutatták a plazma által kiváltott osteoblast proliferáció csökkenését sárgaságban szenvedő betegeknél; konjugálatlan bilirubin, de az epesavak gátló hatásával Ezek az adatok lehetővé teszik a krónikus kolesztázisban a csontképződés rendellenességeinek magyarázatát, de további megerősítést igényelnek.
Az urzodeoxikolsav-kezelés nem állítja le a csontvesztést primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél. A májtranszplantáció után a csontsűrűség csak 1-5 év után növekszik. Az első évben spontán töréseket gyakran észlelnek a primer szklerotizáló kolangitiszben szenvedő betegek 35% -ában. A törések magas előfordulásának egyik oka talán a kortikoszteroidok alkalmazása immunszuppresszióra. A D-vitamin szintje a transzplantáció után néhány hónapig nem normalizálódik. Ebben a tekintetben helyettesítő terápia javasolt.
A D-vitamin szintjének meghatározása krónikus kolesztázisban szenvedő betegeknél nagyon fontos, mivel az osteomalacia ritkasága ellenére könnyen kezelhető. A szérum alkalikus foszfatáz izoenzimek vizsgálatában a máj mellett emelhető az enzimatikus csontfrakció is. A szérum kalcium- és foszforszintje miatt lehetetlen megjósolni a csontelváltozások evolúcióját. A radiográfia az osteomalaciára jellemző változásokat mutatja: áltörések, Loozer területek. A kezek röntgenfelvételei a csontszövet elvékonyodását mutatják. Csontbiopsziák esetén a trabekulákat körülvevő nagy, nem kalcifikált oszteoid tömegeket azonosítják. A D-vitamin-szint csökkenésének számos oka van. A krónikus kolesztázisban szenvedő betegek nem töltenek elegendő időt a levegőben a napon, nem megfelelő étrendet vesznek észre. A steatorrhoea, a felszívódás zavara súlyosbodhat a kolesztiramin hosszan tartó alkalmazásával.
A csont patológiájának másik megnyilvánulása a boka és az ízületek fájdalmas osteoarthropathiája - a krónikus májbetegség nem specifikus szövődménye.
A réz anyagcserezavarai
Körülbelül 80% rézszívás normálisan ürül az epével és a széklet megszűnik. A kolesztázis minden formájában, de különösen krónikus állapotban (pl. Primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, biliaris atresia) a Wilson-kór tipikus koncentrációjaként a réz felhalmozódik, vagy akár meghaladja azokat. Ritka esetekben Kaiser-Fleischer pigmentált gyűrűs gyűrűs szaruhártyával detektálható.
A májban lévő rézlerakódások a hisztokémiai vizsgálat (rhodanine festés) során derülnek ki és biopsziával számszerűsíthetők. A rézhez kötött fehérje az orsein festés során található. Ezek a módszerek közvetett módon megerősítik a kolesztázis diagnózisát. A kolesztázisban felhalmozódó réznek nyilván nincs hepatotoxikus hatása. Az elektronmikroszkópia detektálja a rézt az elektronsűrű lizoszómákban, de a citoszolos réz hatásához kapcsolódó szervi változások nem jellemzőek a Wilson-kórra. Kolesztázis esetén a réz nem toxikus formában halmozódik fel a májsejtekben.
A hepatocelluláris elégtelenség kialakulása
A máj májelégtelensége lassan alakul ki, a kolesztázissal járó májműködés hosszú ideig fennmarad. A májhiány 3-5 éves sárgaság időtartammal jár; Ezt bizonyítja a sárgaság gyors növekedése, az ascites, az ödéma megjelenése, a szérum albuminszintjének csökkenése. A bőr viszketése csökken, a vérzés nem kezelhető a K-vitamin parenterális beadásával. A terminális stádiumban máj encephalopathia alakul ki.
A gyógyszerek mikroszomális oxidációja. Intrahepatikus kolesztázisban szenvedő betegeknél a citokróm P450-tartalom csökkenése arányos a kolesztázis súlyosságával.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
A kolesztázis extrahepatikus tünetei
A kolesztázis ritka, örökletes formái a Sumerskill-szindróma és a Byler-kór (szindróma).
Sammerskilla szindróma - jóindulatú visszatérő családi kolesztázis a holsstaticheskoy sárgaság ismételt epizódjaival jellemezhető, gyermekkorától kezdve és természetesen kedvező (cirrhosisos eredmény nélkül).
Baylera-kór (szindróma) - progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis, a XVIII. Kromoszómán található génpatológia következtében, halálos kimenetelű, epe cirrhosis korai kialakulásával és halálával.
A terhes nők intrachepatikus kolesztázisa jóindulatú betegség, amely a terhesség alatt alakul ki, és amelyet kolesztázis szindróma jelent.
A betegség patogenezisét a progeszteron, az ösztrogén, a placenta hormonok fokozott szekréciója és a máj koleszterinszintézisének fokozása okozza. A terhesség hajlamosíthat az epe szekréciójának már meglévő genetikai hibáira. A terhes nők intrahepatikus kolesztázisa a terhesség utolsó hónapjaiban alakul ki, és sárgaság, bőrviszketés és a kolesztázis laboratóriumi jelei mutatkoznak meg.
A máj szövettani vizsgálata alapján a centrolobularis kolesztázis a hepatocyták nekrózisa nélkül alakul ki.
Az elmúlt években a "veszélyeztetett epevezeték" szindrómáról tárgyaltak. Ez magában foglalja azokat a körülményeket, amelyeket a csökkent epevezetékek jellemeznek:
- a máj elsődleges biliaris cirrhosisa;
- primer szklerotizáló cholangitis;
- autoimmun cholangitis (klinikailag és morfológiailag megfelel az elsődleges biliaris cirrhosisnak, de antimitochondriális antitestek hiányában különbözik tőle);
- Ismert etiológiájú cholangitis (citomegalovírus fertőzéssel, kriptosporidiózissal, immunhiányos állapotok, beleértve az AIDS-et is);
- visszatérő bakteriális cholangitis intrahepatikus csatornaciszták fertőzésével (Caroli-kórral);
- veleszületett atresia vagy epevezeték hypoplasia;
- A primovírus és az izarcoidosis kolesztázisa.
[31], [32], [33], [34], [35]