Kolesztázisa; felnőtt 2

összefoglaló

A kolesztázis gyakori klinikai helyzet. A diagnózis klinikai tünetek (viszketés, sárgaság) és/vagy biológiai (az alkalikus foszfatáz (P. Alc.), A gammaglutamil-transzpeptidáz (GGT) vagy a bilirubin szérumértékeinek emelkedése) előtt állítható fel. Ez a rövid összefoglaló a kolesztázis klinikai és extrahepatikus megnyilvánulásainak kezelésére összpontosít, az etiológiától függetlenül. Ez utóbbival külön cikk foglalkozik.

Bevezetés

A kolesztázis kezelése mindenekelőtt az ok kezelése. De vannak olyan helyzetek, amikor az ok nem gyógyítható, és a klinikusnak kezelnie kell a krónikus kolesztázist. Ezért fontos ismerni a fő klinikai tüneteket, azok mechanizmusait és az ebben a helyzetben hasznos kezeléseket. 1-3

A kolesztázis klinikai megnyilvánulásai

Viszketés

Ez egy olyan tünet, amely legalább átmenetileg a kolesztázisban szenvedő betegek többségét érinti; jelentősen befolyásolhatja az életminőséget azáltal, hogy alvászavarokat és pszichológiai problémákat (agresszivitás, depresszió stb.) okoz.

A viszketés nincs közvetlenül összefüggésben a kolesztázis súlyosságával. Az egyéni érzékelés nagyon változó. Általában a tenyerében és a talpában található, délután, éjszaka és a téli szezonban karcoló mélypontokkal.

A viszketés patogenezise valószínűleg multifaktoriális. Megértése az elmúlt években jelentős előrelépést tett, ami arra a következtetésre vezetett, hogy az epesóknak nincs bizonyos szerepük a viszketés kialakulásában. Ezzel szemben az opioid antagonistákkal (pl. Nalmefén) végzett kezelés után a viszketés javulását bizonyító tanulmányok alapján 4,5 erős bizonyíték van arra, hogy a központi opioid receptorok szerepet játszanak a viszketés közvetítésében. 6.7

Fáradt

Ez a tünet, bár nem túl specifikus, gyakran az előtérben van krónikus kolesztázisban szenvedő betegeknél (például a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek 86% -a).

A fáradtság nincs közvetlenül összefüggésben az életkorral, a májbetegség időtartamával, a máj-sejtes elégtelenség mértékével vagy a máj szövettani változásaival.

A fáradtság patogenezisét krónikus kolesztázisban elsősorban patkányokban vizsgálták. Eredete elsősorban a központi idegrendszerben rejlik, a következő állítólagos szereplőkkel:

1. CRH (kortikotropin-felszabadító hormon), amelynek szekréciója kolesztatikus patkányokban csökken. 8.9

2. Citokinek (különösen IL-1b és IL-6), amelyek szérumszintje magas kolesztatikus betegeknél.

3. A központi szerotonerg neurotranszmissziós út, amely kolesztatikus betegeknél több szinten megváltozik. Ennek az útnak az elérése magyarázná a kolesztázis és a depressziós állapot szoros összefüggését.

A csont anyagcserezavarai

Krónikus kolesztázisban a csont átalakulása csökken a csontképződés csökkenése és a visszaszívódás növekedése formájában. 10 Az oszteoporózis különösen gyakori krónikus kolesztázisban szenvedő betegeknél. Ezekben a betegeknél az oszteoporózist elősegítő független kockázati tényezők az időskor, a májbetegség súlyossága (Mayo kockázati pontszám), a máj szövettani stádiuma, alacsony BMI, de nem a menopauza. 11.

A feltételezett patofiziológiai mechanizmusok, amelyek a csontforgalom változásához vezethetnek a kolesztázis során, a következők:

magnéziumhiány, amely megváltoztathatja a D-vitamin anyagcserét és a szérum osteocalcin (megbízható marker a csontképződéshez) csökkenéséhez vezethet.
K-vitamin-hiány, amely fontos szerepet játszik az oszteokalcin termelésében az oszteoblaszt szintjén. Ezenkívül a K-vitaminnak egy lehetséges apoptózis-ellenes szerepe is lehet az oszteoblasztokon (in vitro).
Az OGF-1 (inzulinszerű növekedési faktor-1) májtermelésének csökkenése (főleg cirrhotikus betegeknél), amely részt vesz az oszteoblasztok proliferációjában és differenciálódásában.
A megnövekedett nem konjugált bilirubin megváltoztathatja az osteoblast funkciót (in vitro).
Az osteoclast működésének károsodása a citokinek és a hormonális tényezők közötti egyensúlyhiány miatt.

Meg kell jegyezni, hogy a kolesztázis során a kalcium és a D-vitamin felszívódása nem tűnik közvetlen fontos szerepet a csontok átalakításában.

Hyperlipidemia 12

A krónikus kolesztázis felelős a lipid anyagcsere rendellenességekért is. Biológiailag az objektiválható rendellenességek (például a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek több mint 85% -ánál) 13 hiperkoleszterinémia, amelyhez az LDL és HDL lipoproteinek növekedése társul. A kolesztatikus betegség előrehaladása során az LDL magas marad a HDL csökkenésével és a lipoproteinek-X megjelenésével (foszfolipidekben és szabad koleszterinben gazdag, de alacsony trigliceridtartalmú LDL részecske), amelyek szerepe jelenleg ismeretlen. Klinikailag objektivizálható, ha a hiperkoleszterinémia fontos és hosszú ideig tart, a xanthelasmasok és a xanthomák, a klinikai tünetek ritkává válnak a kolesztázis korai kezelése miatt.

A lipid anyagcsere-rendellenességekkel kapcsolatos vizsgálatok nem mutatták ki a kardiovaszkuláris morbiditás vagy mortalitás fokozott kockázatát, valószínűleg az LDL és a HDL szérum egyidejű növekedése miatt. Úgy gondolják, hogy a kolesztatikus betegeknél kétféle hiperkoleszterinémia létezik: 1) az egyik, néha súlyos, közvetlenül összefügg a kolesztázissal az LDL, HDL és a lipoprotein-X növekedésével; 2) a másik, általában könnyű (5,2 és 6,5 mmol/l között), családi vagy élelmiszer eredetű, az LDL domináns növekedésével. Ez utóbbi esetben a betegek ugyanolyan kardiovaszkuláris kockázatoknak vannak kitéve, mint az általános populáció.