Kombinált antitrombotikus terápia Ha antikoagulált páciensnek antitrombocitaellenes gyógyszert kell adni

összefoglaló

A vénás vagy artériás tromboembóliás események kezelésére és megelőzésére rendszeresen írnak fel antitrombotikus gyógyszereket. Az antikoaguláns és a vérlemezke-gátló szer együttes felírása gyakran előfordul a napi gyakorlatban, még akkor is, ha az ilyen kezeléshez kapcsolódó előnyök korlátozottak, míg a vérzés fokozott kockázata megalapozott. Ennek a cikknek a célja tehát áttekinteni azokat a helyzeteket, amelyekben egy vagy több antiagregáns antagonista javallt hosszú távú antikoaguláns betegeknél. Szóba kerül továbbá az antitrombotikus terápia adaptálása és személyre szabása a beteg jellemzői szerint.

Bevezetés

A trombózisellenes szerek a leginkább felírt gyógyszerek közé tartoznak. Vénás vagy artériás thromboemboliás események megelőzésére és kezelésére használják; az orális antikoagulánsok (ACO) általában alacsony nyírófeszültségű környezetekben előforduló trombózis esetén (például vénás tromboembóliás betegségben vagy pitvarfibrillációban (AF)) javallottak, míg a vérlemezke-gátlók (AP) elsősorban aterotrombotikus betegségben fordulnak elő, ahol a vérlemezkék fő szerep az iszkémiás események előfordulásában. 1 Az ACO és az AP kapcsolatának kérdése két patológia jelenlétében merül fel, amelyek a két kezelés egyikére vonatkoznak.

Az ACO és a PA együttes felírása viszonylag gyakori, és egyes kohorszokban elérheti a 40% -ot. 2,3 Ez az arány valószínűleg jóval magasabb a vártnál, ha betartjuk a hatályos ajánlásokat; nemrégiben végzett elemzés 765 AF-ben szenvedő betegről, akiknek mind ACO, mind egy vagy több AP volt, azt mutatták, hogy az összefüggés az esetek csupán 4,7% -ában volt indokolt. 4 Ez a kettős antitrombotikus kezeléssel összefüggésben a vérzés jelentősen megnövekedett kockázata miatt problematikus. Különösen 10 vizsgálat meta-analízise, amelybe 4180 beteget vontak be, a súlyos vérzés kockázatának csaknem 50% -os növekedését mutatta ennek a kombinációnak a során. 5 Ezért elengedhetetlen a jó betegválasztás. 6.

A cikk célja ezért áttekinteni azokat a helyzeteket, amelyekben egy vagy több AP javallott hosszú távú antikoagulációval rendelkező betegeknél. Szóba kerül az antitrombotikus terápia adaptálása a páciens jellemzői szerint is.

Az alsó végtagok artériás elégtelensége

Az AP kezelés a terápiás arzenál szerves része tüneti alsó végtagi artériás elégtelenségben (AMI) szenvedő betegeknél, valószínűleg a klopidogrel az antitrombotikum, amelyre a legmeggyőzőbb adatok állnak rendelkezésünkre. 7 Ezzel szemben az ACO hatékonysága ebben az állapotban a PA-hoz képest nem egyértelműen megállapított. A WAVE vizsgálat több mint 1600 claudicating betegen értékelte a K-vitamin ACO (VKA) és PA kombinációjának hatékonyságát és biztonságosságát önmagában a PA-val szemben. 8 A vizsgálat nem mutatott további hasznot a kombinált kezelésből, ugyanakkor az életveszélyes vérzés kockázatának hozzávetőlegesen háromszorosára nőtt. 8.

Tekintettel a jelentősen megnövekedett vérzési kockázatra ebből a kombinációból, a legfrissebb európai ajánlások javasolják az AP-kezelés elkerülését stabil AMI-s betegeknél, akiknél ACO javallt. 9.

IAMI és műtéti revaszkularizáció

A BOA tanulmány több mint 2500 betegen vizsgálta az ACO és az aszpirin hatékonyságát infrainguinalis bypass műtét után, kétéves követés során. 10 Ez a tanulmány nem mutatott különbséget a bypass-átjárhatóságban vagy a mortalitásban, és az ACO-kezelés a súlyos vérzés kockázatának megkétszereződésével járt. Egy másik, szerényebb tanulmány az ACK és az aszpirin asszociációját az aszpirinnel összehasonlítva csak egy 11-es bypass után értékelte, és a áttétel szempontjából javulás nélkül megnövekedett súlyos vérzés kockázatát mutatta ki, kivéve a sub-poplitealis protézis bypass kis részét. oltványok.

Összességében az európai irányelvek nem javasolják a PA-t bypass műtét után olyan betegeknél, akiknek egyébként antikoagulálni kell. 9.

IAMI és perkután revaszkularizáció

Az alsó végtagi sztent elhelyezése után az antitrombotikus sémához való hozzáállás hasonló a szívkoszorúér stentben szenvedő betegekéhez, nevezetesen, hogy AP-t írnak fel, még antikoaguláns betegeknél is. A kombinációnak azonban a lehető legrövidebbnek kell lennie (általában egy hónap) és egyetlen AP-vel (aszpirin vagy klopidogrél), és tartalmaznia kell a gyomorvédelmet is. 9 A hármas terápia (ACO aszpirinnel és klopidogréllel) felírásának kivételesnek kell lennie, és eseti alapon kell megbeszélni azokat az elváltozásokat, amelyeknél nagyon nagy a trombózis kockázata. PA-val való társulás esetén, és ha az ACO AVK, akkor a cél INR-nek ideális esetben 2 és 2,5 között kell lennie (kivéve a mechanikus szívbillentyűvel rendelkező betegeket), tudva, hogy a céllal is szűk egyensúly nehezen elérhető. 9 Ha az ACO kezelés közvetlen orális antikoaguláns (ACOD), akkor az adag módosítása nem szükséges, kivéve az általában ajánlottat (főleg a javallattól és a beteg klinikobiológiai jellemzőitől függően).