Komorbiditások terhesség alatt

A terhesség során felmerülő betegségek kezelése

Bolz, Michael; Kцrber, Sabine; Reimer, Toralf; Buchmann, Johannes; Schober, Hans-Christof; Briese, Volker

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

Háttér: Terhes nők gondozása során bizonytalanságok merülnek fel a nem terhességgel összefüggő betegségek kezelésében.

Módszer: Az asztma, a migrén, a hypothyreosis, a hyperthyreosis és a varicosis diagnosztizálásában és terápiájában alkalmazott előírások tekintetében adatbázis-keresést hajtottak végre a PubMed-ben, valamint a szakosodott társaságok megfelelő nemzeti és nemzetközi irányelveit (Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság, The American Congress of Obstetricians and Gynecologists és Királyi Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium) a 2007–2016 közötti időszakra.

Eredmények: A terhesség alatt egyszerű és hatékony diagnosztikai intézkedésekre van szükség. A gyógyszerek választéka korlátozott. Az embriotoxikus és a teratogén hatások gyakran nem gyanúsak, de a bizonyíték kevés.

Következtetés: Terhesség alatt a betegség lefolyásának sajátosságait, valamint a magzatra gyakorolt lehetséges mellékhatásokat meg kell figyelni az anya és a gyermek súlyos szövődményeinek elkerülése érdekében.

A terhességgel nem összefüggő betegségek fontos szempontot jelentenek a terhes nők (interdiszciplináris) ellátásában, ennek ellenére gyakran vannak bizonytalanságok a megengedett diagnosztikai vagy terápiás következmények, valamint a gyógyszerek lehetséges embriotoxikus vagy teratogén mellékhatásai tekintetében. A következő cikk áttekintést ad öt fontos és gyakori anyai társbetegségről. A terhességgel kapcsolatos tünetek, amelyek közül néhány nagyobb gyakorisággal rendelkezik (például hányás/hyperemesis gravidarum, gyomorégés/reflux betegség), nem szerepelnek ebben az áttekintésben.

Az olvasónak a cikk elolvasása után kell

áttekintést kap a bronchiális asztma, a hipo- és hipertireózis, a migrén és a varicosis terápiájáról terhesség alatt és
hogy meg tudja nevezni az adott betegség terápiájának szabványait.

A bronchiális asztma a leggyakoribb krónikus tüdőbetegség terhesség alatt. A prevalenciát 4–8% -ban adják meg (1). Feltételezhető, hogy a betegség a terhes nők egyharmadában stabil marad, míg a többi terhesnél javulás vagy súlyosbodás várható egy-egy harmadban („egyharmadik szabály”). A felső légúti vírusfertőzések, az inhalációs kortikoszteroidok szedésének elmulasztása és az aktív dohányzás mind a lehetséges súlyosbodás kockázati tényezői (2).

A gyakori bakteriális szuperfertőzés jelzi az antibiotikumokkal történő terápiát (áttekintés az antibiotikumok terhességben történő alkalmazásáról [e1] -ben).

A terhesség előtt már fennálló, nem megfelelően kontrollált asztma fontos kockázati tényező a preeclampsia kialakulásában a terhesség alatt. Az asztma nélküli terhes nőkhöz képest a relatív kockázat (RR) 1,54. Kapcsolatok vannak más terhességi komplikációkkal is. Ez a méhen belüli növekedés korlátozására (RR: 1,46) és a magzat túl kicsi testméretére vonatkozik a terhességi korhoz képest ("kicsi a terhességi korhoz" [SGA], [RR: 1,22]), a koraszülöttséghez (RR: 1)., 41) és veleszületett rendellenességek (RR: 1,11) [e2 - e5]. Az említett kockázatok nem indokolják a terhességről való lemondást.

Németország esetében jelenleg nincsenek érvényes irányelvek az asztma terhesség alatti kezelésére. 2014. december 31-én lejárt az asztmára vonatkozó nemzeti egészségügyi irányelv (NVL) (a terhességről szóló fejezettel); a frissítés közzétételét 2018-ra tervezik. Javasoljuk a Globális Kezdeményezés Az Asztmához (GINA) útmutatót, amely német nyelvű útmutatót (2016-tól) áll rendelkezésre.

Különleges jellemzők asztmás terhes nők számára

Asztmában szenvedő terhes nőknél az asztma optimális kontrollja szükséges a terhesség alatt. A terhesség előtt fennálló terápiát folytatni kell, és azonnal kezelni kell a klinikai kép akut, jelentős romlását. Az asztma esetleges hirtelen súlyosbodásának megelőzése érdekében be kell tartani az Állandó Védőoltási Bizottság ajánlásait az influenza elleni oltásról az 1. trimesztertől kezdve. A terhes nő hosszú távú kezelése esetén a kezelőorvosnak rendszeresen ellenőriznie kell a gyógyszerek szükségességét, ellenőriznie kell az előírt gyógyszerek betartását, és ha szükséges, asztma edzést kell tartania. Bármilyen társbetegséget (például rhinitis vagy reflux betegség) megfelelően kell kezelni. Kerülni kell a diagnózis és a terápia késését. Ha nikotinnal visszaélnek, a beteget motiválni kell a dohányzásról való lemondásra. Ezenkívül havonta tüdőfunkciós vizsgálatot kell végezni a terhes nő megfigyelésekor. A deszenzibilizáció kezdete terhesség alatt ellenjavallt (3).

Egy 2014-es Cochrane-elemzés nyolc randomizált intervenciós vizsgálatot (n = 1,181) értékelt a terhesség alatti asztma kezelésére (4). Végleges következtetések nem voltak lehetségesek, mivel a jelenlegi terápiás rendszereket nem vették figyelembe, vagy a statisztikai szignifikancia a perinatális státus végpontjainak elemzéséhez túl alacsony volt. A tanulmányokban megvizsgált két megközelítés azonban érdekes. Első megközelítésben a kilélegzett nitrogén-oxid (FeNO) frakcióját mértük annak érdekében, hogy előre jelezzük az asztma esetleges hirtelen súlyosbodását (e6). Ennek a mérésnek a mellékhatása, hogy a szükséges szteroiddózis és a beteg adhéziója is ellenőrizhető. A tesztet azonban nem fedi le a legtöbb törvényben előírt egészségbiztosítás előnyeinek katalógusa. A második megközelítés, amelyet a publikációk mutatnak be, az interdiszciplináris tanácsadás útján végzett jobb betegségkontroll volt a MAMMA tanulmány keretében (e7). A tanácsadást különösen a gyógyszertárakon keresztül koordinálták. Gyakorlati ajánlásokat azonban nem lehet levezetni a vizsgálatban előforduló esetek kis száma miatt (n = 29 karonként).

A légszomj és az éjszakai köhögés a bronchiális asztma fő tünete. Paraklinikusan hallhatók az obstrukció auszkulturális jelei (sípolás, sípolás, dúdolás). A légúti obstrukció klinikai és paraklinikai tünetei részben vagy teljesen visszafordíthatók a β2-szimpatomimetikumok inhalációja után. Klasszikusan az asztma a béta-blokkolók súlyos intoleranciájával jár. A terápiás helyzetben nem tesznek különbséget terhes és nem terhes nők között.

A terhes nőknél fellépő akut asztmás roham mindig jelzi a fekvőbeteg terápiát és a páciens monitorozását.A farmakoterápiát az asztmás roham súlyosságától és a klinikai választól függően fokozni vagy csökkenteni kell (1. táblázat). Azonnal további oxigénkezelést kell elkezdeni. A terápia célja a 95% -ot meghaladó O2-telítettség legyen.

Az inhalált kortikoszteroidok, a teofillin és a rövid hatású β2-utánzó szerek (pl. Szalbutamol) alkalmazása nem növeli a magzati rendellenességek, preclampsia, koraszülés vagy intrauterin növekedés visszamaradásának kockázatát (6). Ebben a tekintetben nincs szükség dózismódosításra, ha terhesség alatt adják be.

Az első trimeszterben alkalmazott orális glükokortikoidok fokozták a magzati ajak- vagy szájpadhasadék kockázatát (0,3% szemben 0,1%) (2). A szisztémásan alkalmazott glükokortikoidok fokozták a diabetogén kockázatot. Ennek ellenére a glükokortikoidok nélkülözhetetlenek súlyos asztmában és a kapcsolódó életveszélyes helyzetekben.

Az inhalációs kortikoszteroidok a tartós asztma terápiájának sarokkövei. Terhesség alatt biztonságos használni; a legtöbb adat a budenozidról áll rendelkezésre (7). A hosszú hatású β2 agonistákkal (formoterol) való kombináció esetén az adatállomány jelenleg ritka (e8). Inhalált antikolinerg szereket (például tiotropium-bromidot) egyre inkább alternatívaként alkalmaznak. A terhességre vonatkozóan szigorú jelzéseknek kell lenniük, mert még mindig hiányoznak az érvényes adatok.

Az ajánlott dózisban a teofillin terhesség alatt biztonságos. Az asztmaterápiában azonban csak alárendelt szerepet játszik (óvatosság: a leggyengébb hörgőtágító gyógyszer, a legnagyobb mellékhatás-potenciál, szükséges a szérumszint meghatározása). A H1 antihisztaminok biztonságosan alkalmazhatók terhesség alatt (e9). Gyulladáscsökkentő anyagként a leukotrién receptor antagonista montelukaszt az inhalációs kortikoszteroidok alternatívája. Jelenleg javasoljuk a sikeres montekulast-terápia folytatását a terhesség alatt. Azonban nem ajánlott elkezdeni ezt a terápiát, ha terhes (1).

Az új biológiai anyagokat egyre inkább kiegészítő terápiás szerként használják a súlyos bronchiális asztma kezelésében (a jelenlegi GINA irányelvek 5. szintje). Az omalizumab monoklonális antitest megköti a szabad emberi IgE-t a vérben, és súlyos allergiás asztma kezelésére használják. 191 terhes nőnél a perikoncepcionális beadás vagy a terhesség alatti alkalmazás után nem volt megnövekedett rendellenességek vagy intrauterin növekedési retardáció (e10). A mepolizumab és a reslizumab antitestek új lehetőségek a súlyos eozinofil asztma kezelésében. Mindkét hatóanyag az interleukin-5 citokinhez kötődik. A terhesség alatt történő alkalmazására vonatkozóan azonban nincsenek klinikai adatok.

A spontán szülés a preferált szállítási mód. Az endogén kortizol felszabadulás miatti szülés közbeni asztmás roham nagyon ritka (5).

Különleges jellemzők a szülés során

A gyógyszeres kezelés folytatására, rövid hatású β2 agonisták kortikoszteroidokkal vagy anélkül történő beadására a szülés során is sor kerül. A folyadék intravénás helyettesítésének van értelme. Az epidurális érzéstelenítés optimális fájdalomkezelést tesz lehetővé, és hozzájárulhat a hörgőgörcs csökkentéséhez. Szükség esetén értékelni kell a tüdő működését és az oxigéntelítettséget. A szülés során bekövetkező akut mellékvese-elégtelenség elkerülése érdekében egy glükokortikoid stressz adagját kell adni (20 mg metilprednizolon 8 óránként 1-2 napig), különösen akkor, ha az elmúlt hónapokban rendszeresen aktív glükokortikoidokat szedtek (8.

A hörgőkonstriktorokat kerülni kell, ha vajúdási indukcióra van szükség (például prosztaglandi beadás szülés utáni vérzés esetén). Németországban nincs jóváhagyás az F2α prosztaglandinra. Prostaglandin E2 vagy E1 alkalmazása lehetséges. Nincsenek ellenjavallatok a fenoterol vagy az oxitocin szülés során történő alkalmazására (3).

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a születés utáni asztma súlyossága 3 hónapon belül eléri a terhesség előtti súlyosságot (e11). A legtöbb asztmás gyógyszer biztonságos a szoptatás alatt. Teofillint és antihisztaminokat alkalmazva szoptatott újszülötteknél álmosság és irritáció figyelhető meg.

A migrént ismétlődő fejfájási rohamok jellemzik, amelyek gyakran pulzálnak, főleg az egyik oldalon és különböző intenzitással. A társuló tünetek: hányinger, hányás, fotó- és fonofóbia, valamint az általános közérzet romlása. Körülbelül 14% -os életprevalenciával a nők gyakrabban érintettek, mint a férfiak; a legnagyobb előfordulási arány 35 és 45 év között van (e12, e13). A 72 óránál tovább tartó migrénes rohamot állapot-migrénnek (e14) nevezik. Aura a betegek körülbelül 15% -ában fordul elő.

A differenciáldiagnózis szempontjából a terhesség alatt figyelembe kell venni a pre-decampsiát (terhesség okozta magas vérnyomás és proteinuria) és az eklampsiát (terhességgel összefüggő rohamok). Legtöbbször a fejfájás gyakorisága és intenzitása csökken a terhesség alatt (9). Ha a migrén először a terhesség alatt jelentkezik (terhességgel járó migrén), akkor a terhes nőnél nagyobb az agyi és a szívinfarktus kockázata (10, 11). Ezeket a betegeket tanácsért kell felmutatni a neurológiai osztályra (12).

Terhesség alatt a nem gyógyszeres módszereket részesítik előnyben a migrén kezelésében. A multimodális megközelítéseket terhesség alatt is alkalmazzák a migrén megelőzésére és terápiájára. Ezek például a kiváltó tényezők elkerülése, a relaxációs technikák elsajátítása, a kézi terápiás alkalmazások és az akupunktúra használata (13, 14). Szükség esetén a béta-blokkolókkal végzett gyógyszeres profilaxis folytatható a terhesség alatt. Jó bizonyíték van a metoprolol alkalmazására (kezdetben 50 mg/nap, fenntartó adag 100–150 [200] mg/nap). Jó bizonyíték van a propranololra (kezdetben 40 mg/nap, fenntartó adag 120–160 mg/nap) és a bizoprololra (5 mg/nap).

A béta-blokkolókkal végzett kezelés során figyelemmel kell kísérni az intrauterin növekedési rendellenességek lehetséges kialakulását. Az újszülöttet a születés után 24 órán keresztül ellenőrizni kell az újszülött bradycardia lehetősége szempontjából.

A lehetséges migrénes rohamok megelőzésének további farmakológiai terápiás lehetőségei fájdalomcsillapítók, magnézium és nem szteroid gyulladáscsökkentők beadása. Ezeket csak a terhesség legfeljebb 32 hetében szabad beadni, mert különben fennáll annak a veszélye, hogy a magzatban a botallus csatorna idő előtt lezárul. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre az acetilszalicilsav (100 mg/nap) adagolásával járó lehetséges migrénes rohamok megelőzésére. Ugyancsak nem engedélyezett felhasználás. Kevés bizonyíték van a magnézium bevitelére (2 300 mg/nap).

A fejlődési rendellenességek magasabb aránya miatt az antikonvulzív szerek, például a topiramát és a valproinsav indikációit a fogantatás előtt kritikusan meg kell vizsgálni (15, e12 - e16).

Az akut migrénes roham enyhítésére a betegek 80% -a gyakran vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókhoz folyamodik, anélkül, hogy orvoshoz fordulna. A paracetamol (1000 mg/nap, maximum 3 g/nap 10-14 napig) az első választott szer az akut migrénes rohamok enyhítésére terhesség alatt, vény nélküli fájdalomcsillapítóként. Eddig az adatok kizárták a paracetamol teratogenitását. Az irodalomban vannak utalások a bronchiális asztmával való összefüggésekre a paracetamol terhesség alatti alkalmazása után (e17, e18). Az akut migrénes roham terápiájában a vény nélkül kapható gyógyszerek második vonala az ibuprofen és az acetilszalicilsav. Az ibuprofent egyszeri, 200–600 mg-os adagban kell beadni. Azonban a maximális napi 1200 mg-os adagot nem szabad túllépni. Az ibuprofent nem szabad a 3. trimeszterben szedni, mivel a magzat hajlamos a vérzésre és a ductus Botalli lehetséges idő előtti elzáródása miatt.

A triptánok esetében, amelyek az első választási lehetőségek a terhességen kívül, a terhesség alatt nincs jóváhagyás, annak ellenére, hogy nincsenek igazolások a fejlődési rendellenességekről. Nagy mennyiségű terhességi nyilvántartás létezik a szumatriptán esetében, amely az első trimeszterben nem számolt be megnövekedett szövődmények arányáról (16). Ezért a szumatriptán a harmadik választott szer, különösen akut migrénes rohamok esetén (50–100 mg o. O. egyszeri adagként).

A migrén önmagában nem jelzi a szülést vagy a császármetszést.

A pajzsmirigyhormonok biztosítják a terhesség alatti megnövekedett energiaigényt. Rendkívül fontosak a magzat növekedése és a szervezet fejlődése szempontjából. A pajzsmirigyhormonok abszolút hiánya terhesség alatt a kretinizmus klinikai képéhez vezet (17). Mérsékelt jódhiányt a terhes nők csaknem 50% -ánál találnak. A jódhiány elkerülése (napi 100–150 µg jodid pótlása) kompenzálja a pajzsmirigy fokozott igényét a pajzsmirigyhormon szintézis biztosítására (fokozott szükséglet 25–50%), valamint a golyva és a hypothyreosis elkerülését.

Látens és manifeszt hypothyreosis esetén is megnő az abortuszok (16,7%), az intrauterin növekedés korlátozása, a koraszülések (az esélyarány [OR] 1,19) és az intrauterin magzati halálozás (0,65%) kockázata (18, e19, e20). A gyermek neurokognitív fejlődésének károsodását helyrehozhatatlannak tekintik (19). Egy (észrevétlen) hypothyreosis növelheti a sterilitás kockázatát.

A kezeletlen anyai pajzsmirigy-túlműködés az embrionális/magzati fejlődés kockázatával jár együtt, például preclampsia, tirotoxikus válság, magasabb abortuszszám (17,2%), intrauterin növekedési korlátozás, koraszülés (RR 1,24) és intrauterin magzati halál (0,82%) (e19, e20). A szükséges anyai tireosztatikus terápia kedvez a magzati hypothyreosisnak (18).

A pajzsmirigyhormonokat a TSH (pajzsmirigy-stimuláló hormon) szabadítja fel, és a vér a tiroxint kötő globulinnal (TBG), a tiroxint megkötő prealbuminnal (TBPA) és az albuminnal kapcsolódik. Biológiailag csak a szabad, azaz a nem kötött pajzsmirigyhormonok hatásosak biológiailag, ezáltal a szabad és kötött pajzsmirigyhormon aránya 1: 1 000 (2. ábra).