Kortizol anatómia és fiziológia
A kortizol a szteroid hormon amelyet a mellékvese állít elő heveny stresszhelyzetekre reagálva, de számos következménye és szerepe van a test homeosztázisában is.
Bár a fő hatások metabolikusak, a kortizol az immunválaszt, az elektrolit egyensúlyt és még a kognitív folyamatokat is befolyásolja.
Gyártás és kiadás
Mellékvese retroperitoneálisan, a vesék felett helyezkednek el. Két különálló részből állnak: a mellékvese kéregéből és a mellékvese velőjéből. Szövettanilag, mellékvesekéreg három zónára oszlik. Kívülről befelé ezek a területek a következők: a glomeruláris terület, a fasciculált terület és a retikulált terület. A glomeruláris terület és a két központi terület közötti enzimatikus különbségek miatt a mellékvesekéreg két különböző entitásként működik, mind a szabályozás, mind a szintetikus termékek szempontjából. A fasciculált terület és a reticularis terület felelős a kortizol, androgének és kis mennyiségű ösztrogén szintéziséért, míg a glomeruláris terület az aldoszteront szintetizálja. (1), (2)
Szintézis A kortizol, hasonlóan az összes szteroidhormonhoz, egy közös prekurzorból, a koleszterinből indul ki, amelyet a plazmából nyernek, vagy mirigy szintézisén szintetizálnak, és a területtől függően különböző módon dolgozzák fel.
A glükokortikoidok és a mellékvese androgének termelése kontroll alatt áll hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely.
ACTH (adrenokortikotrop hormon), amelyet az agyalapi mirigy termel, a kortizol- és androgéntermelés fő szabályozója. Szekrécióját viszont a hipotalamusz és a központi idegrendszer szabályozza a neurotranszmitterek és CRH (kortikotropin-felszabadító hormon).
Három fő mechanizmusa van neuro-endokrin kontroll:
1. Az ACTH epizodikus szekréciója és cirkadián ritmusa;
2. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely stresszválasza;
3. Negatív kortizol visszajelzés. (2)
A kortizol koncentrációja maximális reggel felébredéskor és fokozatosan csökken a nap folyamán, de a szekréciós csúcsok megjelennek a testmozgásra és az étel bevitelére válaszul. Ez a szekréciós mintázat az egyénen belüli és az interindividuális variációkat mutatja, és befolyásolhatja az alvás-ébrenlét ritmusa, a sötét fény hatásának kitétele és az étkezési szokások. A váladék ritmusának váladékai műszakban dolgozók, vagy más időzónával rendelkező területeken utazók esetében találhatók meg. A cirkadián ritmus újrakalibrálása egyetlen módosított éjszakai nappali ciklus után akár két hétig is eltarthat. (2. 3)
A szekréció ritmusát befolyásolhatják fizikai stresszorok is (súlyos egészségügyi állapotok, traumák, ételhiány, műtétek), pszichológiai stresszorok (szorongás, depresszió, pszichózis), a központi idegrendszer és az agyalapi mirigy betegségei, Cushing-szindróma, májbetegség, krónikus veseelégtelenség, alkoholizmus. (2)
A plazma kortizol szekréciója stresszre reagálEz a válasz a központi idegrendszerből származik a hipotalamusz CRH-szekréciójának és ennek következtében az agyalapi mirigy ACTH-szekréciójának fokozásával. (2)
A megnövekedett kortizol szintek meghatározzák negatív visszajelzés csökkentve az ACTH és CRH szekrécióját.
keringés A plazma kortizolt fehérje kötéssel érik el, ez a kapcsolás megakadályozza a kortizol koncentrációjának jelentős ingadozásait. A szabad frakció biológiailag aktív, és a teljes mennyiség 10% -át teszi ki. A máj a kortikoszteroidok feldolgozásának és katabolizmusának fő helyszíne, amelyek ezt követően többnyire a vesékben választódnak ki (3) .
Szerepek és hatások
A közbenső anyagcserére gyakorolt hatások
A glükokortikoidok a glikogén, a fehérje és a lipid anyagcserére gyakorolt kumulatív hatás révén növelik a plazma glükózszintjét. Az éhezési időszakokban a vércukorszint fenntartása a máj glükoneogenezisének stimulálásával (az a folyamat, amely során a szénhidrát nem szénhidrát-prekurzorokból szintetizálódik), perifériás szinten pedig a glükózfelvétel és -felhasználás csökkentésével érhető el. Az izomban és a zsírszövetben egyaránt a kortizol katabolikus hatást fejt ki, termeli a glükoneogenezishez szükséges szubsztrátot. Bár a kortizolnak lipolitikus szerepe van, a súlygyarapodás a túlzott glükokortikoidok jellegzetes megnyilvánulása. Ez a paradoxon a krónikus glükokortikoid túlzott állapotokat kísérő megnövekedett étvágyzal és a hiperinzulinizmus lipogén hatásával magyarázható. A sajátos zsíreloszlás (az arc, a nyaki régió, a törzs és a zsigerek) oka hiányosan tisztázott. (2)
A kötőszövetre gyakorolt hatások
A felesleges glükokortikoid gátolja a fibroblasztokat, ami kollagén- és kötőszövet-hiányhoz vezet, ami striák kialakulását, nehéz sebgyógyulást, kisebb traumákból származó véraláfutást és a bőr elvékonyodását eredményezi.
Hatások a csontszövetre
A kortikoszteroidok gátolják az oszteoblaszt működését, ami csontritkuláshoz vezet, amely a primer vagy iatrogén glükokortikoidok feleslegének fő szövődménye. A negatív kalciumegyensúly kiváltásával (fokozott kiválasztás és a bél felszívódásának gátlása) továbbá stimulálja a mellékpajzsmirigy hormon (a kalcium anyagcserében részt vevő mellékpajzsmirigy által termelt hormon) túlzott szekrécióját. Csont reszorpciót indukál, hogy megpróbálja fenntartani a plazma kalciumkoncentrációját fiziológiai paraméterekben. (3)
A növekedésre és a fejlődésre gyakorolt hatások
Más növekedési faktorokkal kölcsönhatásban a kortizol elősegíti a felületaktív anyagok termelését a magzati tüdőben, és serkenti a gyomor-bél és a máj enzimrendszereinek fejlődését. A felesleg azonban gátolja a gyermekek növekedését mind a csontra gyakorolt közvetlen hatás, mind pedig a GH (növekedési hormon) hatásának antagonizálása révén. (2)
Hematológiai és immunológiai hatások
A glükokortikoidok beadása növeli a PMN-ek számát és élettartamát (az anti-fertőzéses védekezésben szerepet játszó sejtek), és csökkenti azok vándorlását az érrendszerből. Éppen ellenkezőleg, a limfociták, az eozinofilek és a monociták száma csökken a keringésből való migrációjuk növelésével. A kortizol gátolja az immunválaszt, ami szintetikus glükokortikoidok alkalmazásához vezetett az autoimmun és gyulladásos állapotok kezelésében. (2)
Kardiovaszkuláris hatások
Az egyéb érszűkítő anyagok (katekolaminok) hatásának közvetítésével a glükokortikoidok növelik a szívteljesítményt és a perifériás érrendszeri tónust (2). Így az akut stresszben szenvedő mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek kezelési-refrakter sokkká válhatnak. (3)
Hatás a vesefunkcióra
A szívteljesítmény növelésével a glükokortikoidok növelik a glomeruláris szűrés sebességét, és a disztális nefronra hatva nátrium-visszatartást és káliumkiválasztást eredményeznek.
Az emésztőrendszerre gyakorolt hatások
Vita van a felesleges szteroidok szerepéről a peptikus fekély megjelenésében. Krónikus alkalmazás esetén a glükokortikoid kezelés növeli ennek a patológiának a kockázatát, különösen ha nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) kombinálják.
Hatások a központi idegrendszerre
A túlzott glükokortikoidok kezdetben eufóriát okoznak, de a magas koncentrációk krónikus expozíciója megváltoztatja a kognitív funkciókat (memória és koncentráció), ingerlékenységet, érzelmi labilitást és depressziót okoz, sőt pszichózist generál a mögöttes bipoláris rendellenességben szenvedő betegeknél. Az ellenkező pólusban a mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek apátiát, letargiát, depressziót és étvágytalanságot mutatnak. (2)
Szemhatások
A szteroidok által kiváltott glaukóma az intraokuláris nyomás növelésével fordul elő, és úgy tűnik, hogy genetikai szubsztráttal rendelkezik. (3)
Hatás más endokrin rendszerekre
A pajzsmirigy működésének károsodása a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengely gátlásával jön létre a szteroidok megnövekedett koncentrációjával, de a hypothyreosis megnyilvánulása általában nem fordul elő.
Az ivarmirigyek működését a glükokortikoidok feleslege esetén elnyomják, ami a férfiak tesztoszteronszintjének csökkenését és a nőknél az anovulációt, az amenorrhoát okozza. (1), (2), (3)
Farmakológiai alkalmazás
Gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatása miatt a glükokortikoidokat különféle körülmények között alkalmazzák. Ide tartoznak a dermatológiai betegségek (dermatitis, pemphigus), hematológiai (leukémiák, lymphomák), gyulladásos bélbetegségek, transzplantáció utáni terápia, agyi ödéma, koponyaűri magas vérnyomás, légzőszervi patológiák (asztma), reumás autoimmun betegségek stb. Helyettesítő kezelésként választás az Addison-kór, az agyalapi mirigy elégtelensége és a veleszületett mellékvese hiperplázia esetén. (3)
Számos mellékhatása miatt a szteroid gyulladáscsökkentő terápia vágyakozik alkalmazni minimális dózisok hatékony, a a lehető legrövidebb ideig. A mellékhatások súlyossága az adagtól és az alkalmazás időtartamától függ. Így a Cushing-szindróma iatrogén indukciója olyan betegeknél fordul elő, akik három hétnél hosszabb ideig kapnak nagy dózisú kortikoszteroid terápiát. Mindkettő le van írva helyi mellékhatások-diszfónia, candidiasis (helyi inhaláció esetén), valamint szisztémás hatások (szürkehályog, glaukóma, csontritkulás és a gyermekek növekedésének elakadása). (2)
A kortikoszteroid-kezelés abbahagyása nem hirtelen történik, hanem fokozatos módosítást és dóziscsökkentést igényel, mivel azonnali abbahagyás mellékvese-elégtelenség (anorexia, hányinger, fáradtság és arthralgia) megnyilvánulásához vezethet.
A kortizol-szekréció egyensúlyhiánya
A mellékvese kéregének diszfunkcióit a hormonszekréció hiánya vagy feleslege jellemzi.
A glükokortikoidok feleslegének okától függetlenül a klinikai-paraklinikai megnyilvánulások konstellációját ún. Cushing-szindróma. A leggyakoribb ok az iatrogén. Ennek a szindrómának a spontán kialakulása az ACTH vagy CRH nem hipofízis daganatok (tüdő-, gyomor-, hasnyálmirigy- vagy májdaganatok) méhen kívüli szekréciójának eredménye. A Cushing-kór egy olyan altípus, amelyet az agyalapi mirigy daganatából származó ACTH szekréciója okoz.
A mellékvesék hipofunkcióját vagy diszfunkcióját pusztulásuk miatt hívják primer mellékvese elégtelenség vagy Addison-kór. A megjelenésért a hipotalamusz vagy az agyalapi mirigy sérülései felelősek másodlagos mellékvese-elégtelenség.