Központi laboratórium a HIT diagnosztikához

A heparinnak való kitettség súlyos szövődményhez vezethet: heparin által kiváltott thrombocytopenia (HIT II vagy HIT II típus). Laboratóriumunk pontos HIT diagnosztikát kínál.

Javaslatok a HIT diagnosztikához (heparin indukálta thrombocytopenia II. Típus) a Würzburgi Egyetemi Kórházban:

A heparin alkalmazása a tromboembólia terápiájában és megelőzésében a mindennapi klinikai gyakorlatban elterjedt. A heparint számos vérkészítmény is tartalmazza, például a PPSB és a koagulációs faktor koncentrátumok. A heparin-expozíció súlyos szövődménye lehet a 4-es thrombocyta-faktor (PF4) és a heparin komplexe elleni antitestek képződése, amelyek a vérlemezkeszám immunológiai indukciójának csökkenéséhez vezetnek (heparin-indukálta trombocitopénia II. Típusú, HIT II. Típusú).

A HIT II előfordulási gyakorisága nulla-három százalék körüli, a betegcsoporttól függően, és a HIT II sokkal ritkábban fordul elő alacsony molekulatömegű heparinoknál, mint a frakcionálatlan heparinoknál. A betegek különösen veszélyeztetettek a szívműtétek vagy a nagyobb ortopédiai műtétek után.

ajánlások

A HIT II-ben az antitest által közvetített vérlemezke-aktiváció miatt paradox módon a thrombocytopenia ellenére hatalmas tromboembólia alakulhat ki. Ezért a II. Típusú HIT esetében a heparin expozíciót azonnal le kell állítani, és a beteget alternatív antikoagulációra kell váltani. A HIT II azt is jelenti, hogy a heparin alkalmazása ellenjavallt a beteg számára a jövőben.

Ha HIT II típusú gyanú merül fel, a Würzburgi Egyetemi Kórház koagulációs klinikája a következő eljárást javasolja:

1. Az EDTA által kiváltott pszeudotrombocitopénia és a thrombocytopenia egyéb okainak kizárása

Ha a thrombocytaszám csökken a heparin-terápia során, először meg kell határozni a thrombocytaszámot a citrát-antikoagulált teljes vérben az EDTA-val összefüggő pszeudotrombocytopenia kizárása érdekében.

Ha a citrált vérben csökken a vérlemezkeszám, a HIT diagnózis megkezdése előtt ki kell zárni a vérlemezkeszám csökkenésének egyéb lehetséges okait:

Táblázat: Greinacher Andreas: "Heparin-indukálta thrombocytopenia", Deutsches Ärzteblatt 100, 2003. augusztus 25-i 34-35.

Diagnózis: Pszeudotromocitopénia
Differenciálási jellemzők: a normális vérlemezkeszám a citrált vérben, az aggregátumok a vérben elkenődnek

Diagnózis: Nem immunológiai heparinnal társult thrombocytopenia
Differenciálási jellemzők: Egy-két napos UFH-val végzett terápiás antikoaguláció után. Ritkán a vérlemezkék száma 30% (kizárásos diagnózis, nincs meggyőző teszt)

Diagnózis: Masszív tüdőembólia
Differenciálási jellemzők: Klinikailag alig különböztethető meg a HIT-től, ha 5–14 nappal a heparin beadásának megkezdése után következik be

Diagnózis: Fogyasztás Coagulopathia/szepszis
Differenciáló jellemzők: a gyakran kúszó kimenetelű, vérző szövődmények, a véralvadási faktorok fogyasztása

Diagnózis: Gyógyszer által kiváltott thrombocytopenia
Megkülönböztető jellemzők: Általában 7-20 nappal az új gyógyszeres kezelés megkezdése után. A vérlemezkék száma

Diagnózis: Autoimmun thrombocytopenia
Differenciátorok: Nincs összefüggésben a heparin beadásával

Diagnózis: Cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben
Differenciáló jellemzők: akut thrombocytopenia a betegség kialakulásával

Diagnózis: GP-IIb/IIIa inhibitorok által kiváltott thrombocytopenia
Differenciáló jellemzők: a GP-IIb/IIIa inhibitorok beadását követő 12 órán belül meg kell kezdeni, a vérlemezkeszám

Diagnózis: Transzfúziós purpura (PTP)
Differenciáló jellemzők: 7–14 nappal a preimmunizált betegek transzfúziója után (> 95% érintett), a vérlemezkeszám

Diagnózis: Trombocitopéniával járó antifoszfolipid szindróma
Megkülönböztető jellemzők: lupus antikoaguláns vagy anti-ß2-glikoprotein I antitestek kimutatása, amelyek nem társulnak heparin beadásával

2. A HIT valószínűségének becslése II

Mivel a heparin-függő epitópok ellen először antitesteket kell képezni, a HIT csak a heparin-expozíció megkezdése után következik be. A thrombocyta értékek a HIT alatt általában folyamatosan esnek, de a 20 000/µl alatti értékeket ritkán érik el. A HIT II nem okoz vérzési hajlamot, hanem a vérlemezkék aktiválásával tromboembóliás események kockázatához vezet. Trombembólia is előfordulhat a vérlemezkék jelentős csökkenése előtt.

A II. Típusú HIT valószínűségét a 4T pontszám alapján kell meghatározni, amelyet számos tanulmány kiértékelt és figyelembe veszi a fent említett szempontokat. A pontértéktől függően a következő eljárást javasoljuk:

0-3 pont:
Nincs HIT laboratóriumi diagnosztika, folyamatos thrombocyta-kontroll és egyéb okok tisztázása
4-5 pont:
HIT laboratóriumi diagnosztika
6-8 pont:
HIT laboratóriumi diagnosztika

A HIT diagnosztikához a következő vizsgálati anyagra van szükség:

2 szérumcső (keresési és esetleg HIPA teszthez)
EDTA-antikoagulált teljes vér (vérkép)
Citrát antikoagulált teljes vér (a pseudothrombocytopenia kizárására)

Amikor HIT diagnosztikát kérnek a Laurison keresztül, kinyomtatják a szükséges monovetták matricáit.

3. Elsődleges laboratóriumi diagnosztika HIT II gyanúja esetén

A központi laboratóriumban gyors immunológiai tesztet hajtanak végre, amely a PF4 és a heparin neoepitóp elleni antitestjeit detektálja. A gyors tesztet elvégezzük

Hétfőtől péntekig 14 óráig, ha szükséges,
hétvégén, munkaszüneti napokon és sürgős esetekben csak a laboratóriumi orvossal folytatott konzultációt követően.

A 4–5 pontértékű negatív vizsgálati eredménynek magas a negatív prediktív értéke, vagyis a negatív teszt eredményének nagyon nagy a valószínűsége annak, hogy a II. Típusú HIT kizárásra kerül.

További laboratóriumi diagnosztika (megerősítő diagnosztika) ajánlott a következő esetekben:

ha a gyorsteszt eredménye pozitív
negatív gyors teszt eredmény esetén, de magas pontszámok a 4T pontszámban, azaz a II. típusú HIT nagy klinikai valószínűséggel

Fontos: A HIT diagnózist a heparinnal való érintkezés után azonnal el kell végezni, mivel az antitestek néhány hét múlva már nem mutathatók ki. Azokat a betegeket, akiknél további diagnosztikát kell végezni, mint megerősítő diagnosztikát, át kell váltani egy alternatív antikoagulációra.

4. További laboratóriumi diagnosztika (megerősítő diagnosztika)

A megerősítő diagnózist heparin indukálta vérlemezke aktivációs tesztként (HIPA teszt) hajtják végre. Ez azt jelzi, hogy thrombocyta-aggregáló és heparin-indukált antitestek vannak jelen.

Ez a teszt a központi laboratóriumban nem ajánlott. A központi laboratórium azonban megszervezi a minták eljuttatását a Greifswaldi Egyetem Orvosi Központjának Immunológiai és Transzfúziós Orvostudományi Intézetébe. A számlát (körülbelül 100 euró) továbbítjuk a folyamatot megindító klinikára.

5. Diagnózis

A végső diagnózis érdekében az összes összegyűjtött adat (a 4T pontszám pontértéke, laboratóriumi eredmények, a vérlemezkeszám lefolyása, a klinikai lefolyás) felvétele és értékelése szükséges. A klinikai lefolyás (tromboembólia előfordulása), a vérlemezkeszám lefolyásának dokumentálása az antikoaguláció megváltoztatása után, valamint az alternatív antikoaguláció típusa és dózisa különösen fontos.

A páciens jövőbeni kezelése szempontjából a további diagnosztika és a klinikai lefolyás eredményei nagyon fontosak, amikor döntést kell hozni arról, hogy a páciens ismét ki lehet-e téve heparin hatásának (például a szív és a tüdő használatát magában foglaló műtétek során). Gép, heparintartalmú plazmakészítmények beadása).

Szeretnénk felhívni a figyelmet arra is, hogy a II. Típusú HIT jelentendő mellékhatás, és kérjük, hogy ennek megfelelően értesítse a német bonni orvosi közösség gyógyszerbizottságát.