Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás - Klinikai útmutató

KRÓNIKUS PANCREATITIS (PC)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát egy gasztroenterológus állapítja meg. A terápiát a háziorvos ellenőrzi, aki értékeli az evolúciót. A kezelésre adott válasz hiánya vagy a szövődmények előfordulása szakemberhez fordulást igényel. A súlyos eseteket regionális (az ERCP és az echoendoszkópia számára előnyös) regionális beutaló központokhoz kell utalni.

krónikus

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás pozitív diagnózisa

Klinikai

  • ismétlődő akut hasnyálmirigy-gyulladás
  • szakaszos vagy folyamatos hasnyálmirigy-fájdalom
  • szövődmények a környező szerveken
  • exokrin és/vagy endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

imagisztikus - visszhang, CT, MRI, ERCP, echoendoszkópia (EUS)

az ultrahang diagnosztikához (II. táblázat)

- csatorna rendellenességek - kövek, szűkületek, dilatációk, látható másodlagos ágak

- parenchymás rendellenességek - meszesedések, pszeudociszták

  • CT - a legérzékenyebb a meszesedések diagnosztizálására daganatok hiányában (II. Táblázat)
    • Ductalis rendellenességek - meszesedések, dilatációk, stenosisok
    • Parenchymás-meszesedési rendellenességek, pszeudociszták
    • Szövődmények - nyombél szűkület, CBP szűkület, pseudoaneurysms, trombózis
    • Hasznos neoplázia gyanúja esetén
  • NMR
    • kiemeli a duktális változásokat, az álcisztákat, kommunikálnak a Wirsung-csatornával vagy sem
    • nem emeli ki a számításokat
  • Korlátozott hozzáférhetőségű EUS
  • hasnyálmirigy daganatokkal járó kétséges esetek esetén alkalmazzák, az EUS-FNA lehetőségével
    • Parenchimális és duktális változások (III. Táblázat)

à 0-3 kritérium: valószínűtlen dg vagy enyhe forma

  • à 4-5 kritérium: bizonytalan dg (hasznos kiegészítő tesztek) vagy mérsékelt forma

- à ≥6 kritérium: dg cert (más negatív tesztek hiányában is)

  • ERCP to
    • Diagnosztikai érték csak kétséges esetekben (IV. Táblázat)
      • Duktális változások: kövek, szűkületek, dilatációk, másodlagos ágak, kommunikáló pszeudociszták
      • Parenchymás változások: meszesedések
      • Szövődmények: CBP szűkület
    • Terápiás érték

Szövettani - az EUS-től vagy a műtéti biopsziáktól: acini pusztulás, csatorna tágulás, fibrózis, gyulladásos infiltrátumok.

A krónikus exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség pozitív diagnózisa

Klinikai - hasmenés, steatorrhoea, fogyás, hasi diszkomfort, puffadás - zsírban oldódó A, D, E, K vitamin felszívódásának klinikai tünetei

Biológiai: szekretin teszt - CCK (nehéz, invazív, korlátozott hozzáférhetőségű) széklet-elasztáz 1

  • 200 mcg/g széklet normál értékre
  • 100-200 mcg/g széklet à hasnyálmirigy-elégtelenségre utal, ha egyéb kritériumok vannak

-szekretin stimuláció az MRCP-n - enyhe krónikus hasnyálmirigy-gyulladás formái esetén

Az elégtelenség pozitív diagnózisaţendokrin hasnyálmirigyét

Etiológiai diagnózis krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

  • Alkoholos (70-80%), örökletes, autoimmun, idiopátiás (10-20%), obstruktív (daganatok, hegek, hasnyálmirigy divisum, sphincter diszfunkció Oddi), ritka okok: hiperkalcémia, hipertrigliceridémia, gyógyszerek, veseelégtelenség

Genetikai tesztelés- PRSS1 kationos tripszinogén génmutációk örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén

  • Az akut pancreatitis visszatérő epizódjai etiológia nélkül
  • Krónikus idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás
  • A hasnyálmirigy-gyulladás családi kórtörténete első fokú rokonoknál (szülők, gyermekek) vagy másodfokú (nagybácsik, nagynénik, nagyszülők);
  • A dokumentált gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás megmagyarázhatatlan epizódja, amely kórházi kezelést igényelt

1. Tipikus képalkotás (kolbászszerű megnagyobbodott hasnyálmirigy és diffúz, szabálytalanul beszűkült hasnyálmirigy-csatorna) ± szerológiai vizsgálatok (IgG4, rheumatoid faktor, antilaktoferin antitestek, karbon antianhidráz és antinukleáris)

2. Specifikus szövettan - limfoplazmocita gyulladásos infiltrátum + intersticiális fibrózis acináris atrófiával ± immunfenotipizálás IgG4-vel - EUS-ből/műtéti biopsziák

3. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás változásainak visszafejlődése szteroid kezelés alatt

színpadra állítás

- a cambridge-i osztályozás alkalmazható (II., I. táblázat)

  1. Az akut stroke kezelése

- akut krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelése megegyezik a hasonló etiológiájú BP-vel rendelkező betegek kezelésével

- az élelmiszerek visszaállítása összefügg a tünetek javulásával (a szérum hasnyálmirigy-enzimek normalizálása nem releváns kritérium). Kezdje az alacsony zsírtartalmú ételekkel.

  1. Fájdalomkezelés
  • értékelni kell az okát
    • akut megjelenésű, krónikus betegség, súlyosbodás nélkül, szövődmény jelenléte, kísérő betegségek (fekély, epekő) jelenléte nélkül

  1. általános intézkedések - a sérülések kiküszöbölése (pl. alkohol és dohányzás), apró ételek beadása
  2. Fájdalomcsillapítók - paracetamol, algokalmin, piafen, tramadol ± antidepresszáns

3. Csatorna dekompressziós kezelés és szövődmények

4. Sympathectomia - csökkent hatékonyság krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

  • Celiac vagy thoracoscopic plexus neurolysis

5. Hasnyálmirigy műtéti reszekció - indikáció - fájdalom dilatáció nélküli W csatornában, a kezelés korábbi szakaszainak kudarca után

  1. Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése

  • - Hasnyálmirigy enzimek = pankreatin

A steatorrhea-val kapcsolatos fogyás javallata

krónikus fájdalomig (?) (8 hetes vizsgálat)

Dózis - minden beteghez alkalmazkodik

- 25000 NE lipáz/dózis növelő dózissal kezdődik (190000 NE/nap)

bélben védett kapszulák, mikrogömb, antiszekréciós asszociáció

diéta - alkoholfogyasztás + dohányzástól való tartózkodás + mennyiségileg csökkentett étkezés

vitamin-kiegészítés zsírban oldódó A, D, E, K vitaminoknál (kezdetben parenterálisan adható be)

  1. Elégtelen kezelésţendokrin hasnyálmirigyét
  • Másodlagos cukorbetegség A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást hasonlóan kell kezelni, mint bármely cukorbetegséget
  • Különös figyelmet kell fordítani arra a tényre, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a betegek korlátozhatják a táplálékfelvételt az esetleges hipoglikémiás rohamok fájdalma miatt.

  1. A csatorna dekompressziós kezelése és bonyolítja aztţKÖZZÉTÉTELEK

Cél - A konzervatív orvosi kezelésre adott válasz hiánya esetén az endoszkópos kezelést kell elsődleges szándéknak tekinteni, megismételhetősége miatt; kudarc esetén műtéti kezelést végeznek.

A konzervatív orvosi kezelés kudarcának okai:

  • A Wirsung-vezeték bővítése
  • szövődmények: pszeudociszták, CBP szűkület, Wirsung-szakadás, Oddi-záróizom diszfunkció, nyombél szűkület

5.1. A Wirsung csatorna tágulása

A hasnyálmirigy ductalis szűkületének protézise

  • Javallat: tüneti szűkület (fájdalom, Wirsung tágulata), különösen izolált proximális szűkület
  • Javaslat - a műanyag protézisek 3 havonta cserélődnek
  • A fájdalom tartóssága 1 év múlva à sebészeti indikáció

A hasnyálmirigy-csatornakövek kivonása

- Javallat: obstruktív kövek tüneti betegeknél

  • Papillotomia kőkihúzással
  • Kezdeti extrakorporális litotripszia, majd endoszkópos extrahálás - kövek, amelyek a Wirsung átmérőjénél nagyobbak vagy a szűkület előtt helyezkednek el a csatornákban - korlátozott hozzáférhetőségű módszer
  • Nem reagálnak a műtéti indikációra: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral

5.2. Az álciszták kezelése

  • Terápiás javallat
  • abszolút tüneti apseudocysta (fájdalom, hányás), bonyolult (kompresszió, fertőzés, vérzés), amely 5 cm-nél nagyobb
  • a tünetmentes pszeudocisztákhoz képest:
    • 5 cm felett,
    • 4 cm feletti állandó méretekkel, több mint 6 hétig,
    • extrapancreaticus szövődményekkel azoknál, akik krónikus alkoholos pancreatitisben szenvednek
  • Kötelező CT vagy MRI korábban
    • A hasnyálmirigy cisztás neoplazmák vagy rosszindulatú potenciállal rendelkező jóindulatú elváltozások kizárása
    • Kommunikáció megteremtése a Wirsung csővezetékkel
  1. Kommunikáló álciszták Wirsung-csatornával - endoszkópos vagy (ha nem érhető el) műtéti hasnyálmirigy-protézis: Y-la Roux-hurok cystejunostomia, gyomor-ciszta - vagy duodenostomia

2. Nem kommunikáló pszeudociszták a Wirsung csővezetékkel

Minimálisan invazív - a hatékonyság a pszeudociszták fontos nekrotikus tartalmára korlátozódik

- a. Transmurális endoszkópos vízelvezetés (cystogastrostoma vagy cystoduodenostoma)

- hagyományos endoszkópos - kompressziós pszeudociszták az emésztőrendszerben, portális hipertónia jelei nélkül

- echoendoszkópos-pszeudociszták az emésztőrendszer falától kevesebb mint 1,5 cm-re, még portális hipertónia jelenlétében is

- b) Perkután vízelvezetés - a farok vagy a hasnyálmirigy testének szintjén elhelyezkedő egysejtű pszeudociszták, endoszkópos vízelvezetési lehetőségek nélkül vagy műtéti vízelvezetés kockázatával

A transzpapilláris-transzmurális vízelvezetés kapcsolódó kezelése indokolt esetben elvégezhető.

Sebészeti - pszeudociszták jelentős nekrotikus tartalma vagy viszkózus gennyes tartalma, vagy a minimálisan invazív kezelés sikertelensége esetén

5.3 A fő epevezeték szűkülete

Nincs kezelés a CBP tágulására emelkedett kolesztázis enzimek nélkül - a májvizsgálatok ellenőrzése 6 hónapon belül

1. Ha az alkalikus foszfatáz> 2xN 1 hónapig + egy neoplazmát kizártak (CT, EUS)

    Ideiglenes (6 hét - 3 hónap) a CBP endoszkópos protézisével - hatékonyság 1 év 3 mm elvonás után

2. Szabálytalan hasnyálmirigy-csatorna

3. Intrakanális hiperhangikus képek

4. Hiperechoikus csatornafalak

5. A másodlagos csatornaágak kitágulása

1. Kis hiperhangikus pontok 1-3 mm

  1. Üregek> 5 mm transzkonikusak

IV. Táblázat ERCP krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban:

  1. Normál pancreatogram.
  2. Egyértelmű - kevesebb, mint 3 rendellenes oldalág
  3. Enyhe - több mint 3 rendellenes oldalág.
  4. Mérsékelt - módosított oldalágak + főcsatorna
  5. Súlyos - Az előző változások bármelyike ​​+ a következők közül egy vagy több:

- intraduktális töltési hibák

- a Wirsung fontos szabálytalanságai