Krónikus lymphocytás leukémia, esettanulmány - Romanian Journal of Family Medicine
Krónikus lymphocytás leukémia, esettanulmány
Prof. asszoc. Dr. Aurelian Udriștioiu
Laboratóriumi orvoslás, Târgu Jiu Megyei Sürgősségi Kórház, Orvostudományi Kar, Titu Maiorescu Egyetem, Orvosi és Magatartástudományi Kar, Târgu Jiu Branch, Románia
Beérkezett: 2018.07.15. • Közzétételre elfogadva: 2018.09.26
Az esetbemutatás célja egy ritkábban előforduló krónikus limfocita leukémia kialakulásának és lefolyásának leírása, amely nem felel meg a rosszindulatú hematológiai betegségek szokásos kezelési kritériumainak.
A 39 éves beteget a marosvásárhelyi megyei sürgősségi kórházban, a belgyógyászati osztályon kórházba helyezték krónikus obstruktív bronchopathia hangsúlyozása érdekében, gyakori köhögéssel, éjszakai izzadással, retrosternális fájdalommal. A klinikai és ultrahangvizsgálaton kiemelték a splenomegaliát, a lép 3 cm-rel megnagyobbodott a normál átmérő felett. A beteget az endokrinológián regisztrálták a II-es típusú cukorbetegség és a III-as fokú elhízás diagnózisával is.
A hemogram megnövekedett leukociták számát mutatta, és a leukocita képletben a limfociták száma 80% volt, az abszolút érték 9360. Minden biokémiai elemzés normális értéket mutatott, és a perifériás vérből származó vér kenetének citológiai vizsgálatakor, amelyet My colorációval festettek Grunwald-Giemsa, a kis limfociták nagyon alacsony százaléka leírt.
A krónikus limfocita leukémia egy fiatal nőbetegben jelentkezik, ellentétben ennek a betegségnek a gyakoriságával 65 év feletti embereknél, különösen a férfiaknál. A Hb, Ht%, vérlemezkék normál kezdeti értékei a krónikus limfocita leukémia közvetlen diagnosztizálásakor az I/II stádiumban hamis pozitívak lehetnek a beteg társbetegségei miatt. Ezenkívül a vérlemezkék alacsony szintje a III/IV végső szakaszban megfelelhet a betegség stádiumának, vagy alacsony lehet az alkalmazott kemoterápia miatt.
Kulcsszavak: krónikus limfocita leukémia, p-53 fehérje, monoklonális antitestek a CD receptor panelen, CD38 receptor
ORVOSI GYAKORLAT
Klinikai tanulságok
Krónikus lymphocytás leukémia, esettanulmány
A bemutatott eset célja egy krónikus limfocita leukémia kialakulásának és evolúciójának leírása, amely nem illeszkedik a rosszindulatú hemopátiák szokásos kezelési kritériumaiba.
A beteget, 39 éves nőt, a kézdivásárhelyi sürgősségi kórházba a Belgyógyászati Osztályon vették fel obstruktív krónikus bronchopátia miatt, a következő tünetekkel: gyakori köhögés, éjszakai izzadás, retrosternális fájdalom. A klinikai és ultrahangvizsgálat során splenomegaliát találtak, a lép 3 cm-rel megnagyobbodott a normál átmérő felett. A beteget ismerték a II. Típusú cukorbetegség és a III. Fokú elhízás diagnózisával is.
A Hemogram 3 Diff-ben megnövekedett leukociták számát (117 000/mm köb) mutatta, és a perifériás blodból származó leukocita-képletben a limfocitaszám 80% volt, az abszolút érték 9360. Minden biokémiai vizsgálat normál értéket mutatott. A My Grunwald-Giemsa festéssel festett perifériás vérkenet citológiai vizsgálatakor nagyon kicsi limfocitákkal rendelkező limfocitózist írtak le magas százalékban.
Ebben az esetben krónikus limfocita leukémia fordult elő fiatal nőbetegben, ellentétben a betegség gyakoriságával 65 évesnél idősebb embereknél, különösen férfiaknál. A normális kiindulási Hb, Ht%, thrombocyta szám a CLL diagnózis közvetlen megállapításakor az I/II stádiumban hamisan pozitív lehet a beteg társbetegségei miatt. Az alacsony vérlemezkeszám a III/IV utolsó stádiumban is megfelelő lehet a CLL betegség stádiumában, vagy alacsony lehet az alkalmazott kemoterápia miatt.
Kulcsszavak: krónikus limfocita leukémia, p-53 fehérje, monoklonális antitestek a CD receptor panelről, CD38 receptor
A krónikus limfocita leukémia klinikai-biológiai jellemzői
A krónikus limfocita leukémia (CLL) az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganat az időseknél, különösen az időseknél. Különösen érdekes, hogy bár kóros entitásként ismerik és évtizedek óta tanulmányozzák, továbbra is gyógyíthatatlan betegség a terápiás beavatkozást igénylő betegeknél. Míg egyes betegeknél a betegség hirtelen kezdődik és azonnal véget ér, más betegek évekig túlélhetik anélkül, hogy kezelésre lenne szükségük.
Az LLC egy heterogén betegség, amelyet klinikailag a kis, érett B-limfociták klonális populációjának felhalmozódása/terjeszkedése jellemez a vérben, a csontvelőben és a limfoid szervekben. Bár a kezdeti genetikai eseményeket tekintik elsődlegesen a neoplasztikus transzformáció első szakaszának, az LLC-klón fejlődését és progresszióját vélhetően a sejt mikrokörnyezetéből származó különböző jelek befolyásolják, amelyek szabályozzák a rosszindulatú B-sejtek szaporodását és túlélését.
A CLL idős és középkorú embereknél fordul elő, és körülbelül 2; 1-ben befolyásolja a férfi/nő arányt. Sok beteg tünetmentes, amikor a betegséget korai stádiumban diagnosztizálják. Azok a betegek, akiknél a betegség minimális jelei mutatkoznak, azaz a perifériás vérben csak limfocitózis mutatkozik, a betegség korai stádiumában vannak, míg azok, akiknél a gerincvelő funkciójának károsodása vérszegénységgel vagy thrombocytopeniával jár, előrehaladott stádiumban vannak (1).
Ray szabványosítási rendszer módosították az LLC-betegségek kockázatának felmérése érdekében: „0” stádium, alacsony kockázatú, I. és II. stádiumú köztes kockázat, valamint III. és IV.
- a „0” stádium csak a vérben és a medulláris szinten található limfocitózist jelenti;
- I. stádium, limfocitózis megnagyobbodott nyirokcsomóval;
- II. stádium, limfocitózis, valamint megnagyobbodott máj és/vagy megnagyobbodott lép; limfadenopathia lehet jelen;
- III. stádium, lymphocytosis plusz vérszegénység (hemoglobin 120 hónap, A stádium, 61 hónap, B stádium és 32 hónap, C stádium.
- Az A stádium jelentése Hb> 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³, 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³,> 3 érintett anatómiai hely, és
- C stádium, Hb 500 x10³/mm³ a betegség előrehaladott stádiumában fordulhat elő. Hemolitikus vérszegénység fordul elő autoimmun hemolitikus vérszegénységgel és retikulocitózissal szövődött CLL esetén.
A leukociták száma változó, de a legtöbb beteg leukocitózisa> 30 x 10 m/m3, limfociták.
FAB Group a CLL 2 altípusát javasolta: altípus kis és nagy limfocitákkal és altípus megnövekedett pro-limfocitákkal, körülbelül 10% -15% százalékban. A CLL legtöbb esetben a limfociták kicsiknek tűnnek a kondenzált kromatin mintázattal, és keskeny élek veszik körül az elégtelen citoplazmát. A limfociták általában összetapadnak. A foltos vagy sérült limfociták (Gupmprecht nukleáris árnyékok) gyakran kiemelkednek a kenetben (2).
A prolimfociták gyakran vannak jelen, és nagy méretük, a kondenzációját vesztett kromatin, az egy- és a kis mag, a bazofilek közepes citoplazmája alapján azonosítják őket. A megnövekedett prolimfocitákkal rendelkező CLL-ben lévő csontvelő általában hipercelluláris, nagyobb számú változó limfocitával, amelyek hasonlóak a perifériás vérben lévőkhöz, limfocita leukémia megjelenésével.
A CLL legtöbb formájában a sejtek inertek és leállnak a sejtciklus G0/G1-ben, és csak egy kis proliferatív rekesz van; a rosszindulatú sejtek progresszív felhalmozódása azonban végül a betegség tüneteinek kifejeződéséhez vezet (3).
Krónikus limfocita leukémia diagnózisa
A CLL diagnózisa kezdetben a vérkenet morfológiai vizsgálatával állapítható meg, immunfenotipizálással kombinálva: monoklonális antitestek a panel receptoraiban: CD5 +, CD 19+, CD20 + és CD23 +, CD28, B limfociták, amelyek IgM-et vagy IgD-t expresszálnak láncokkal nehéz vagy immunglobulinok könnyű kappa vagy lambda láncokkal. A hipo-gamma-globunlinemia a betegség során a CLL-ben szenvedő betegek többségénél jelentkezik. A CD20, FMC7 és/vagy CD79b esetén pozitív, vagy a CD23 immunfenotípus szempontjából negatívan festett intenzív fluoreszcenciákat atipikus LLC-ként tekintjük.
A legtöbb LLC tumorsejt inert és leállt a G0/G1 sejtciklusban, és csak egy kis proliferatív rekesz van. A rosszindulatú sejtek progresszív felhalmozódása azonban végül a betegség tüneteihez vezet (4).
A CD38 + receptor akkor tekinthető pozitívnak, ha a különféle limfociták populációjának festési intenzitása magasabb, mint a mintában szereplő granulocitáké, és a fehérjék ζ modelljével (ZAP-70) társulva, amely megerősítette az agresszív rosszindulatú daganatok eseteit jobb prognózis mellett. kedvezőtlen. A ZAP70 fehérje a fehérje tirozin kináz család tagja. A ZAP70 normálisan expresszálódik a T-sejtekben és a természetes NK-sejtekben, és kulcsszerepet játszik a T-sejtek szignalizációjának elindításában. A B-sejtekben található ZAP-70 receptort prognosztikus markerként használják (5).
különféle biológiai és genetikai markerek prognosztikai értékeik is vannak az LLC-ben.
A klónikus kromoszóma rendellenességek a FISH technikával akár 80% -ban is kimutathatók CLL-ben szenvedő betegeknél. A leggyakoribb klonális rendellenességek a 13. kromoszóma hosszú "q" karjának és a 13q14 kromoszóma sávnak a delécióját jelentik, viszonylag jó prognózissal, a 12. triszómia, a 11q22-q23, 6q21-q23 és a 17p13 deléciók, utóbbiak CLL-hez kapcsolódnak, túlélési idővel rövidített.
Azok a betegek, akiknél a 17. kromoszóma rövid kari deléciója (17p) vagy a P53 gén deléciója található ezen a kromoszómán, refrakterek a kemo-immunterápiákkal szemben.
Esettanulmány
A 39 éves beteget négy évvel ezelőtt kórházba szállították a Marosvásárhelyi Megyei Sürgősségi Kórház Belgyógyászati Osztályán krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) súlyosbodása miatt, gyakori köhögéssel, éjszakai izzadással, retrosternális fájdalommal. A klinikai és ultrahangvizsgálaton kiemelték a splenomegaliát, a lép 3 cm-rel megnagyobbodott a normál átmérő felett. A beteget az endokrinológián regisztrálták a II-es típusú cukorbetegség (cukorbetegség) és az elhízás diagnózisával is (BMI = 55, számítva [súly (kg)]/[magasság (m²), derékbőség = 96 cm, félúton mérve) xiphoid és a köldök függelékei között, derék/csípő arány WHR)> 0,95, derék/csípő kerülete (a két trochanter között mérve).
A 3 Diff hemogramja Hb = 14g/dl, Ht = 45%, a trombociták 275000/mm kocka volt, de megnövekedett leukociták száma, 117000/mmcub, és a leukocita képletben a limfociták száma 80% volt, abszolút értéke Valamennyi biokémiai elemzés normális értékben történt, beleértve az LDH = 375 md/dl (N = 200-400 mg/dl) értékeket.
- A perifériás vérből származó, My Grunwald-Giemsa festéssel festett vérkenet citológiai vizsgálatakor LPF 100 mikroszkóppal (1. ábra) leírták: limfocitózis kis kerek magú limfocitákkal, kondenzált kromatin, elégtelen citoplazma és kevésbé limfocita a keneten. 1%.
A morfológiai jellemzőket atipikusnak tekintették azoknál a limfocitáknál, amelyek magja szabálytalan alakú vagy kromatin diszperzió, valamint az atipikus magárnyékok relatív gyakoriságával együtt. Gumprecht, jellegzetes mikroszkópos kép a krónikus limfocita leukémia diagnosztizálására.
A csontvelő aspirátumok 30% limocitózist mutattak, normál G/E arány mellett.
1. ábra Vérkenet (My Grunwald-Giemsa festés)
- A mikroszkopikus kenet megjelenése az LLC-ben
A CLL típusának meghatározásához a beteg úgy döntött, hogy a Marosvásárhelyi Egyetemi Kórházban kerül kórházba, ahol a kórház Klinikai Hematológiai Osztályán folytatta a vizsgálatokat. Itt a Fllow Cytometry vizsgálatot immunfenotipizálással emeltük ki: panel monoklonális antitestek CD5 +, CD20 +, CD 22 receptorokhoz, alacsony fényerő, CD23 + fényes fény, CD28 +, B limfocitákhoz. Intenzív pozitív szín CD20, FMC7 esetén és a CD79b negatív és intenzív pozitív festését CD23-ra tipikus immunfenotipizálásnak tekintettük a B típusú sejt LLC-kben. A CD38 receptor negatív, kedvezőbb prognosztikai jel volt.
Az I/II stádiumban megállapított, a CLL diagnózisában monokemoterápiával megkezdett kezelések 2016-ig folytatódtak a Chlorambucil-nal, amely a leggyakrabban használt és legjobban tolerálható citotoxikus gyógyszer. Szájon át alkalmazzák (40-60 mg prednizonnal kombinálva), de a klinikus nem mutatta a betegség remisszióját. Ezután folytatta a kemoterápiát két citosztatikummal kombinálva (Leukeran és Fludarabine, amely az adenin nukleozid analógja és jelenleg a leghatékonyabb LLC-ellenes gyógyszer, a kezelés 2018-ig folytatódik.
Az utolsó vizsgálat végén, a kezelés típusának ajánlása végén, a beteg kézdivásárhelyi bemutatóján a kézdivásárhelyi megyei kórház onkológiai osztályán a leukocita képlet kimutatta: vörösvérsejt = 4,82 x 1010 xL x 1010⁻µµL, hemoglobin 13,2 g/dl, Hematokrit 39,6%, eritrocita indexek MCV = 82,1 fl, HCH = 27,4 pg, MCHC = 33,4 g/dl, RDW = 20,6, Nr. Trombocita = 96x103µL. Nr. az összes leukocita a HLG-ben 66,4x103µL volt.
A mikroszkopikus leukocita képlet számos limfocitát mutatott 73% -kal, a limfociták atipikus morfológiájával együtt, a limfoblasztok megjelenésével 2% -ban. Hematogikus LH-750 analizátor, zászlóként jelezve: leukocytosis, anisocytosis, thrombocytopenia.
A páciens vérvizsgálaton és biokémiai vizsgálaton esett át, hogy megvizsgálja a p-53 fehérje hiányának jelenlétét a perifériás vér limfocitáiban. Ezeket a vizsgálatokat követően megállapították a CLL diagnózisát az előrehaladott III/IV stádiumban, és az egyetemi klinikára visszatérve a beteget a Bruton Kinase inhibitor, az Ibutinib, a P gén deléciója vagy mutációja esetén hatékonyabb citosztát kezelésével vezették be. -53.
- Az eset sajátossága
A CLL kialakulása fiatal nőbetegben fordul elő, szemben a 65 év feletti emberek, különösen a férfiak magas CLL gyakoriságával. A Hb, Ht%, vérlemezkék normál kezdeti értékei a CLD közvetlen diagnosztizálásakor az I/II stádiumban hamis pozitívak lehetnek a beteg komobiditása miatt, COPD és II típusú cukorbetegséggel és elhízással. Ezenkívül a vérlemezkék alacsony szintje a III/IV végső szakaszban megfelelhet a CLL betegség stádiumának, vagy alacsony lehet az alkalmazott kemoterápia miatt.
A COPD hipoxia és a DM hiperglikémia olyan tényezők is lehetnek, amelyek aktiválták a karcinogenezis útvonalait a CLL-ben, növelve az indukálható sejthipoxia faktort, a HIF, a Myc onkogén aktivációt, valamint a receptor tirozin kináz jelátviteli és aktivációs útjait a sejtfehérje foszforilációjához, beleértve és a P-53 fehérje izoformák, mint rosszindulatú transzkripciós faktorok.
A páciens mindkét kórházban megfigyelés alatt maradt, ahol bemutatta.
- Az LLC lymphocytosis differenciáldiagnózisát a következőkkel végzik:
- Non-Hodgkin rosszindulatú limfómái
- Hodgkin-kór, a limfocitákban gazdag forma
- Akut limfoblasztos leukémia
- Jóindulatú reaktív limfocitózis (Macskakarom betegség)
- A betegképzés a következőket tartalmazza:
- Az egyetemi klinika kezelőorvosa által ajánlott kezelési sémák betartása
- A táplálkozási szakember által meghatározott étrend betartása
- Diéta végrehajtása, lassú, nem agresszív fizikailag
- Kerülje a toxikus tényezőknek való kitettséget a makromikroklímában
- Aktív és racionális életmód, mint profilaktikus tényező a karcinogenezis előrehaladásában.
Összeférhetetlenség: nem létezik