Krónikus vesebetegség - csontkárosodás és ásványi anyagcsere
A vese olyan szerv, amelynek központi szerepe van a csont homeosztázisában és az ásványi anyagcserében, mivel szabályozza a kalcium, a foszfor, a mellékpajzsmirigy hormon (PTH), a fibroblaszt növekedési faktor (FGF-23) és a kalcitriol (1,25 dihidroxi D3) koncentrációját.
Krónikus vesebetegségben az ásványi anyagcsere egyensúlyhiánya van, ami következményekkel jár a csontnövekedés és az átalakulás folyamatára. Az ásványi anyagok és a csontok anyagcseréjének károsodása szisztémás károsodás, amely magában foglalja: a kalcium, a foszfor, a PTH, a D-vitamin, a csont szerkezetének, a növekedésnek, az érrendszeri meszesedéseknek és a lágy szöveteknek a rendellenességeit. A csontszenvedés egy úgynevezett állapotot okoz vese osteodystrophia amelynek káros következményei vannak, például törések, csontdeformitások, lelassult növekedés.
patogenezis
Az ásványi anyagcsere megváltozása
Kalcium és foszfor
Az 1,25 dihidroxi-D3 a D3-vitamin aktív formája, amely a bél felszívódásának stimulálásával vesz részt a normál kalcium (a vér kalciumszintjének) fenntartásában. A vese az a szerv, amely a 25 (OH) D-vitamin, 1,25 dihidroxi-D3 hidroxilezésével α-hidroxiláz felhasználásával termel. Így veseelégtelenségben csökken a kalcitriol koncentrációja és a kalcium bél abszorpciója, ami a kalcium csökkenését eredményezi. Alacsony kalciumszint mellett megnövekedett mennyiségű PTH (a mellékpajzsmirigy által termelt hormon, amelynek szerepe van a normál kalcium fenntartásában) szekretálódik, ami a kalcium normalizálásával kedvez a kalcium és a foszfor felszabadulásának a csontból.
A foszfátszintet normális szinten tartják mindaddig, amíg a vesekárosodást 25-30% glomeruláris szűrési sebességgel nem jelzik. Ha a vesekárosodás súlyos (krónikus vesebetegség 4. stádiumú), hiperfoszfatémia lép fel, amely másodlagos hiperparatireoidizmust okoz.
FGF-23 (fibroblaszt növekedési faktor)
Az FGF-23 megemelkedett plazmaszintje foszfátvesztést okoz a vizeletben és elnyomja az 1,25 (OH) 2D3 termelést. ezt a fehérjét a csont szintetizálja, és a Klotho kofaktorral együtt több szövetben hat. Az FGF-23 plazmaszintjét a foszforbevitel szabályozza, és a vesebetegség előrehaladtával plazmaszintje növekszik, nagyon magas a súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél.
Normál vesefunkciójú betegeknél az FGF-23 elnyomja az α1-hidroxiláz aktivitást, krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél pedig az FGF-23 növekedésével az 1,25 (OH) 2 D3 koncentrációja csökken. Kimutatták, hogy az FGF-23 megemelkedett szintje elnyomja a PTH felszabadulást.
D-vitamin
Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a D-vitamin szintje a betegség korai szakaszától kezdve csökken.
Az 1,25 (OH) 2D3 koncentrációja csökken az α1-hidroxiláz aktivitás csökkenésével. Súlyos vesebetegség esetén a foszfát-visszatartás és az emelkedett foszforszint gátolja az α1-hidroxilázt.
Az alacsony 1,25 (OH) 2 D3 szintnek számos következménye van. A kalcium felszívódása csökken a belekben. 1,25 (OH) 2D3 gátolja a PTH szintézist. Állatkísérletek kimutatták, hogy az 1,25 (OH) 2D3 szerepet játszik a csont növekedésében. 1,25 (OH) 2D3 részt vesz a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer szabályozásában; Az α1-hidroxiláz-hiány a szív hipertrófiáját és az angiotenzin-konvertáló enzim gátlását okozza. Így támogatott a D-vitamin terápia szerepe a szívbetegekben.
A D-vitamin szintetizálódik a bőrben, vagy ételből (főleg a halakból) származik. Ahogy a D-vitamin szintje 32 ng/ml alá csökken, a PTH növekszik, ami a csontsűrűség csökkentésével és így a törések elősegítésével indukálja a csontreszorpciót. A 15 és 30 ng/ml közötti D-vitamin-szint a D-vitamin-hiányt, az 5 és 15 ng/ml közötti szint a D-vitamin-hiányt, az 5 ng/ml-nél alacsonyabb szint pedig a súlyos D-vitamin-hiányt képviseli.
PTH
Krónikus vesebetegségben a PTH szintje növekszik, ami másodlagos hyperparathyreoidist okoz. A PTH felszabadulásának ingere a kalcium. 1,25 (OH) 2D3 elnyomja a PTH szintézist.
A foszfor retenció és a hiperfoszfatémia részt vesz a másodlagos hiperparatireoidizmus patogenezisében. Az étrendi foszfátkorlátozás mérsékelt vesekárosodásban szenvedő betegeknél csökkenti a szérum PTH-t.
Csontkárosodás
A csontállapot felmérése érdekében szükségesnek tartják a csontbiopszia elvégzését minden olyan krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél, akinek kóros csonttörése van (demineralizált) vagy tartós hiperkalcémia van. A biopsziát a csípőcsont csúcstól végzik. A hisztopatológiai vizsgálaton három paramétert követnek: a csontforgalom, az mineralizáció mértéke és a csontmennyiség.
A vese osteodystrophiában a megnövekedett PTH szint meghatározza mind az oszteoblasztok (a csontmátrixot szintetizáló csontsejtek), mind az oszteoklasztok (az átalakításban szerepet játszó csontsejtek) aktiválódását, növelve a csontforgalmat. Az osteoclastok nagy számban csontreszorpciót eredményeznek, növelve a törés kockázatát. Az elváltozást fibrosos osteitisnek nevezik.
Az ásványosodás hibás. Alacsony vagy normális forgalom esetén osteomalaciát okoz.
A megnövekedett PTH növeli a csontmennyiséget. Krónikus vesebetegség esetén a gyermekek csontmennyisége normális vagy megnövekedett.
Klinikai vizsgálat
A vese osteodystrophiában szenvedő gyermekek nem specifikus tünetekkel és tünetekkel járnak. Hajlamosak kerülni a fizikai aktivitást, amely késleltetett diagnózishoz vezet. A radiológiai vizsgálat nem értékeli a csontkárosodás mértékét.
A vese osteodystrophiás betegek szigorú klinikai vizsgálata szükséges a testalkat (kicsi gyermekeknél), a csontváz deformitásának értékelésére.
Mint említettük, a krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek növekedési retardációja a csontkárosodás, metabolikus acidózis, fehérjehiány miatt következik be.
Az acidózis megváltoztatja a növekedési folyamatot azáltal, hogy gátolja a növekedési hormon (GH), inzulinszerű növekedési faktor (IGF-1) szekrécióját. Dialízisben szenvedő betegeknél, akiknek az acidózisa kijavult, javul a csontmineralizáció. A kalcitriolhiány felelős a növekedés késéséért is. A másodlagos hiperparatireoidizmus a csont demineralizációs folyamata révén bekövetkező növekedési retardáció másik tényezője.
Az osteodystrophia korai szakaszában a csontfájdalom nem specifikus. A leggyakoribb helyek a hát alsó része, a csípő, a térd, a boka. Kiemeli a helyzetváltozás. Hajlamos a sántításra és megnő a törés kockázata.
Az óvodás gyermekeknél a disztális és a proximális femorális epifízis, idősebb gyermekeknél a proximális femoralis epifízis, valamint a radiális és ulnáris epifízis érintett. Lehet, hogy az epifízisek csúsznak, mozgásuk korlátozott. Amikor a proximális combcsont érintett, teljes ízületi csere léphet fel.
A csont deformitása 10 év alatti gyermekeknél fordul elő. A 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél a csontváz rendellenességei hasonlóak az angolkóréhoz: bordaszőnyegek, a metafizisek (könyök és térd) kiszélesedése, craniotabes (hosszúkás koponya), frontális dudorok. A hosszan tartó krónikus vesebetegségben szenvedő preadollyuk epifízisei, a valgum nemzetség, a könyök és a comb deformitása megcsúszott. Kóros csonttörések fordulhatnak elő kisebb sérüléseknél, a combfej avaszkuláris nekrózisában, csontritkulás és csontdeformitások miatt.
Krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek izomgyengeséggel rendelkeznek. A diagnózis klinikai; Az elektromiográfiai vizsgálat nem specifikus, a kreatin-foszfokináz normális. A betegek nem specifikus fájdalmakról panaszkodnak, amelyek később korlátozzák erőfeszítésük képességét. Ennek a myopathiának a mechanizmusa nem ismert. Az érintett tényezők a hiperparatireoidizmus, a foszfáthiány, a D-vitamin-hiány.Specifikus kezelés nincs. A D-vitamin beadása után az izomműködés jelentősen javul.
Krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél extroszkeletális meszesedések alakulnak ki (visceralis, periartikuláris, vaszkuláris). A dialízisben szenvedő betegek 10% -ában kalcium és foszfor lerakódik a kötőhártyában, ami gyulladást okoz, amelyet "vörös szem" szindrómának neveznek. A pulmonalis meszesedés korlátozó tüdőbetegséghez vezet. Az ideális kezelési lehetőség a veseátültetés és a mellékpajzsmirigy eltávolítása. A meszesedő ízületi gyulladást az akut gyulladás epizódjai jellemzik a kis ízületekben, erythemával és megemelkedett periartikuláris hőmérsékletgel.
A krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek és felnőttek halálozási aránya magas az általános populációhoz képest. A fő ok a szív- és érrendszeri betegségek, amelyeket számos tényező generál: hiperlipidémia, magas vérnyomás, gyulladásos állapot, megváltozott ásványi anyagcsere. Az érek intimájában kialakuló ateroszklerotikus meszesedésekkel ellentétben a vesebetegségben a meszesedéseket átlagos szinten végzik; így az utóbbiak nem jelentik a repedés és a véráramba való behatolás kockázatát, de meghatározzák az erek merevségét, ami növeli a pangásos szívelégtelenség kockázatát.
Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok
A szérum szintje kalcium normál értéken tartják a vesebetegség 4-5. stádiumáig, amikor a szint csökken. A hipokalcémia a dialízis megkezdése után foszfátligandumokkal, D-vitaminnal kalcium beadása után megszűnik. A visszatérő vagy tartós hiperkalcémia nem gyakori, a hyperparathyreosis miatt, a D-vitamin nagy dózisainak hosszan tartó alkalmazásával, az elhúzódó immobilizációval, a kalciumot tartalmazó foszfátkötő szerek megnövekedett mennyiségével fordul elő.
foszfor krónikus vesebetegségben korai stádiumban normális értéken marad. Amikor a glomeruláris szűrési sebesség 30 ml/perc/m2 alá csökken (4. szakasz), hiperfoszfatémia lép fel. A szérum foszforszintjét a normális szinten kell tartani a hyperparathyreoidizmus és az érrendszeri meszesedések megelőzése érdekében.
Alkalikus foszfatáz az oszteoblaszt aktivitás biokémiai markere. Krónikus csontbetegségben szenvedő betegeknél az alkalikus foszfatáz alacsony, az értékek megfelelnek a fibrozáló osteitis kialakulásának mértékének.
Parathormon (PTH) adagolják az osteodystrophia értékelésére. Közepes vagy súlyos krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél nő a PTH szint. PTH adagolást is végeznek a D-vitamin terápiára adott válasz szabályozására.
Csontröntgen
A változások hasonlóak az angolkóréhoz. A csontreszorpció a kulcscsontok distalis végtagjain, az isiászon, a sacroiliacus ízületeken, a hosszú csontok metafízis-diaphysealis ízületein történik. A sclerosis területei megjelennek a koponyán. A kezek röntgenfelvétele a metafizikák kiszélesedését mutatja. Az osteomalacia elváltozásai kevésbé nyilvánvalóak; a csontsűrűség alacsony.
Csont szcintigráfia technetium 99-et alkalmaznak, és felmérik a csontkárosodás súlyosságát. Különbség van a nagy forgalmú elváltozás (fibrosos osteitis) és az alacsony forgalomú (osteomalacia) között. Az anyag felvétele diffúz és szimmetrikus súlyos másodlagos hyperthyreosisban szenvedő betegeknél, alacsonyabb pedig osteomalaciában szenvedőknél. Ugyanakkor kiemelhetők a szervek meszesedései, beleértve a szívet és a tüdőt is.
Csontbiopszia a csípőcsont címeréből készül. Ez egy biztonságos és jól tolerálható eljárás. Szövettani információkat is hoz a csont evolúciójáról és mineralizációjáról. Nem rutinszerűen történik; mérlegelni kell, ha krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél kismértékű traumás törés (patológiás csonton), tartós hiperkalcémia jelentkezik.
Kezelés
Krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek étrendje
A gyermekek számára biztosítani kell a növekedéshez szükséges fehérjét és kalóriát. A foszfor számos ételben megtalálható, különösen a húsban és a tejben. Foszforkorlátozás javasolt, ha a szérumszint emelkedik, legfeljebb 600-1200 mg/nap. A foszfor étrendi korlátozása dialízisben szenvedő betegeknél ajánlott, a foszfor hemodialízissel és peritonealis dialízissel történő eltávolítása nem megfelelő, mert nem tartja fenn a szükséges szintet. Kimutatták azonban, hogy az éjszakai hemodialízis heti 6-7 éjszakán keresztül, éjszakánként 8-10 órán át kétszer annyi foszfátot távolít el, mint a hagyományos hemodialízis, lehetővé téve, hogy ezek a betegek ne használhassanak foszfát-kelátokat, és gazdagabb étrendet is kaphatnak. fehérjében és foszfátban. A kalcitriol elősegíti a foszfor bélben történő felszívódását, ami a D-vitamin-terápiát megnehezíti a hiperfoszfatémia kezelését, és nagyobb dózisú kelátokat igényel.
Másrészt a szérum foszforszintjét három havonta kell mérni, mivel a foszfor-kelátképzőkkel társított foszforkorlátozáson alapuló étrend hipofoszfatémiát okoz, amely felelős a csontkárosodásért, mivel osteomalaciát, proximális miopátia, pangásos szívelégtelenség rabdomiolízist vált ki. A csontritkulás és a törések megelőzése érdekében jelentős mennyiségű kalciumot tartalmazó termékeken alapuló étrend ajánlott: tej, tejtermékek, narancslé, kalciummal dúsított gabonafélék. Ugyanakkor a testmozgás ajánlott az izmok fejlesztéséhez a csontrendszer támogatása érdekében. A szív- és érrendszeri meszesedések megelőzése érdekében az étkezési kalcium és a kalciumtartalmú foszfor kelátképzők nem haladhatják meg a 2500 mg/nap értéket a krónikus vesebetegség 3-5. Új terápiákat fejlesztettek ki kalciummentes kelátokkal (szevelamer-hidroklorid) a hiperkalcémia szabályozására.
Foszfát kelátképzők
D-vitamin
Krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekek D-vitamint kapnak. A D-vitamin terápia két mechanizmus révén gátolja a PTH felszabadulását: közvetlenül gátolja a pre-pro-PTH gén transzkripciót, közvetett módon pedig a kalcium felszívódásának növelésével és a szérum kalciumszintjének növelésével. Kolekalciferolt és ergokalciferolt adnak be.
A D-vitamin terápia káros hatásai a hiperkalcémia és a hiperfoszfatémia. Új D-vitamin szterin terápiákat vezettek be, amelyek csökkent kalciumaktivitással járnak: parikalcitol, ercalciferol, maxacalcitol.
A D-vitamin csontokra gyakorolt jótékony hatásai mellett jótékony hatással vannak az artériás simaizomsejtekre, a hasnyálmirigy szigetsejtjeire, a makrofágokra, a B és T limfocitákra, a hepatocitákra, a keratinocitákra, az alveoláris sejtekre, a vese parenchymasejtjeire is. Ezek a hatások a D-vitamin immunszabályozó szerepének köszönhetők. A kalcitriol felelős a sejtek integritásának fenntartásáért és a neoplasztikus folyamatok megelőzéséért.
Ugyanakkor meg kell említeni a D-vitamin védő vese- és szívhatásait, így a proteinuria alacsonyabb, a fibrózis folyamata csökken, a podocyták hipertrófiája csökken.
Kalcimimetikus gyógyszerek
Növekedési hormonterápia
mellékpajzsmirigy-eltávolítás
A másodlagos hiperparatiroidizmus mellékpajzsmirigy hiperpláziát vált ki. Hiperplasztikus göbös mirigy esetén a kalcitriollal szembeni rezisztencia lép fel. A mellékpajzsmirigy eltávolítását akkor hajtják végre, amikor a D-vitamin terápia már nem korrigálja a hiperparatireoidizmust.
A mellékpajzsmirigy eltávolításának indikációi: tartós vagy visszatérő hypercalcaemia, progresszív extroskeletalis meszesedések, csontfájdalom, ismételt törések, calciphylaxis.