Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelése

Első közzététele: 2016. október 7

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

Absztrakt

A krónikus vesebetegség (CKD) egy olyan állapot, amely hosszú távon fejlődik ki, és progresszív vesefunkcióvesztést okoz. A betegség korai szakaszában a betegek gyakran tünetmentesek, ezért a CKD alul diagnosztizált patológia. A CKD prevalenciája világszerte növekszik, ez nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek kiegészítő kockázati tényezőjeként szolgál, hanem a betegek jelentős százaléka a végstádiumú veseelégtelenségbe kerül. Ennek következtében a népesség demográfiai változásai és a késői diagnózis a patológiában a dialízisben szenvedő betegek számának növekedését eredményezte az 1973-as 10 000-ről 2013-ban több mint 600 000-re. Romániában az adatok 2013 végén körülbelül 11 000 dializált beteget mutattak. Az ilyen betegek korai felismerésének és megfelelő kezelésének javítását célzó beavatkozások jelentősen csökkenthetik a vesepatológia előrehaladásának kockázatát, jelentős hatással a közegészségügyre.

Összegzés

A krónikus vesebetegség (CKD) hosszú távú állapot, amely a veseműködés progresszív elvesztését okozza. A betegség korai szakaszában a betegek gyakran tünetmentesek, így a BCR alul diagnosztizált patológia. A BCR prevalenciája világszerte folyamatosan növekszik, ami nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek további kockázati tényezőjét jelenti, hanem a betegek jelentős százaléka a végstádiumú vesebetegségbe kerül. Így a lakosság demográfiai változásai, de a patológia késői diagnózisa is a dialízisben szenvedő betegek számának növekedését eredményezte az 1973-as 10 000-ről 2013-ban több mint 600 000-re. Romániában az adatok 2013 végén mintegy 11 000 dializált beteget mutattak. Az ilyen betegek korai felismerésének és kezelésének javítását célzó beavatkozások jelentősen csökkenthetik a vesebetegség progressziójának kockázatát, ami nagy hatással van a közegészségügyre.

A Román Nefrológiai Társaság által 2013-ban végzett "PREDATORR" tanulmány szerint a románok körülbelül 7% -át érinti krónikus vesebetegség (BCR). Szám szerint ez több mint 1,3 millió felnőttet jelent, többségük 60 éves kor után van. Ennek a betegkategóriának gyakran vannak egyéb társbetegségei vagy kockázati tényezői, például magas vérnyomás (magas vérnyomás), diabetes mellitus (diabetes mellitus) vagy metabolikus szindróma, amelyek együttesen növelik a BCR progressziójának kockázatát. Ezenkívül a BCR-t a szív- és érrendszeri betegségek független rizikófaktoraként határozták meg (5), tanulmányok kimutatták, hogy sokkal több beteg hal meg kardiovaszkuláris szövődmények miatt, mint a progressziótól a végstádiumú vesebetegségig (6). .

A meglévő irányelvek végrehajtása a jelenlegi gyakorlatban gyakran nehéznek bizonyult, elsősorban a BCR, a kezelés vagy a szakaszok meghatározásában való egyetértés hiánya miatt (2). Ezen túlmenően, bár a CKD-ben szenvedők kimutatási aránya továbbra sem kielégítő, az alul- vagy túldiagnosztika problémája továbbra is fennáll, különösen az idős betegeknél.

Tanulmányok kimutatták, hogy a legtöbb BCR-ben szenvedő beteget átvizsgálják és kezelik a családorvosi gyakorlatban (USRDS, 2011; Colleges, 2008), így a háziorvoshoz való látogatás kulcsfontosságú pont, amikor a a BCR előfordulása és progressziója, elsősorban a vérnyomás (BP) értékeinek csökkentésével és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésével. A háziorvosnál tett szokásos látogatások lehetőséget nyújtanak a betegek számára, hogy megismerjék a BCR-t, és hogyan kezeljék a különféle kockázati tényezőket és a betegség progresszióját. A BCR-rel kapcsolatos orvos-beteg megbeszélések azonban nem elégségesek, főleg a beteg belátásának korlátozott ideje miatt.

A BCR-ben szenvedő betegeknél az alapellátási szolgáltatások minőségének javításáról 2016 áprilisában a British Medical Journal-ban megjelent tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a meglévő akadályok között szerepel a klinikai irányelvek érvényességével kapcsolatos ismeretek hiánya és szkepticizmus (7 A vizsgálatban részt vevők többsége nem mindig magyarázta el a betegeknek, hogy BCR-vel rendelkeznek ("A betegek automatikusan gondolkodnak a dialízisről", "Nehéz, különösen a 3. szakaszban, hogy BCR-nek tüntessék fel őket"), sokan nem diagnosztizálták a BCR-t a szükséges kritériumok szerint. Különösen az alacsony glomeruláris szűrési sebességgel (GFR) rendelkező három hónap jelenléte, valamint a számos ellentmondásos irányelv és a BP célértékeinek változása megnehezítette a pontos célok elérését.

A BCR-ben szenvedő betegek sokféle tünettel jelentkezhetnek, ezért a kórelőzmény és a részletes objektív klinikai vizsgálat elengedhetetlen. Sok betegnél közvetlenül a vesékkel kapcsolatos tünetek jelentkezhetnek (például hematuria), míg mások extrarenális megnyilvánulásokkal, például magas vérnyomáskal, ödémával vagy urémia jeleivel járhatnak. Az 1-3 stádiumú BCR-ben szenvedő betegek általában tünetmentesek; megnyilvánulások csak a 4-5. szakaszban fordulnak elő, amikor az endokrin/metabolikus változások vagy a hidroelektrolitikus változások klinikailag nyilvánvalóvá válnak.

Krónikus vesebetegség diagnosztizálása és stádiumozása

A BCR értékeléséhez, osztályozásához és stádiumozásához használt fő dokumentum a KDIGO által kidolgozott és a 2012-ben felülvizsgált klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek értékeléséhez és kezeléséhez. A közelmúltban, 2014-ben fejlesztették ki és frissítette a NICE Guide for BCR útmutatót, amely a NICE Guide 73 helyébe lépett.

A BCR pozitív diagnózisát a vese működésében vagy szerkezetében 3 hónapnál hosszabb ideig fennálló rendellenességek mutatják, amelyek hatással vannak az egészségre (4):

1. A vesekárosodás markerei (egy vagy több):

Albuminuria ≥30 mg/24 óra.
Változások a vizelet üledékében.
A tubuláris diszfunkció miatti elektrolitikus változások.
Szövettani rendellenességek.
Képzetesen észlelt strukturális anomáliák.
A vesetranszplantáció története.

A BCR gyorsított progresszióját a MER állandó növekedése legalább 25% -kal és a BCR stádiumának változása az elmúlt 12 hónapban, valamint a MER állandó csökkenése 15 ml/perc/1,73 m 2 évente . Ezekben a betegekben 90 napos időszak alatt három MER-meghatározás ajánlott, és ha a betegeknél újonnan csökkent MER-t diagnosztizálnak, az elemzést kéthetente megismételjük az akut vesekárosodás kizárása érdekében. Azt is javasoljuk, hogy a pozitív diagnózist a MER okán, kategóriáján és az albuminurián alapulják. Az okot a szisztémás betegség jelenléte vagy hiánya, valamint a megfigyelt vagy feltételezett vesepatológiai változások helye határozza meg.

Ugyanolyan fontos, mint a diagnózis és a besorolás, a BCR prognózisának vagy kockázatának meghatározásához meg kell határoznunk a kapcsolódó társbetegségeket és kockázati tényezőket. Segíteni fognak az optimális terápiás lehetőség kiválasztásában (1. ábra).

Meg kell jegyezni, hogy azoknál a betegeknél, akiknek MER értéke 60 ml/perc/1,73 m 2 alatt van, és amelyek időtartama nem haladja meg a három hónapot, vagy nem egyértelmű, a BCR nem igazolható. Ezeknek a betegeknek lehet BCR-je vagy akut vesekárosodása (vagy mindkettő), ebben az esetben szükség van további vizsgálatra vagy ismételt vizsgálatra.

Egy másik szempont, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak, az albumin vizelettel történő kiválasztása. Minden diagnosztizált vagy feltételezett BCR-ben szenvedő betegnél albuminuria és proteinuria fog történni, és értékelésük során ajánlott az albumin: vizelet kreatinin és proteinuria: vizelet kreatinin arány alkalmazását. Sokkal nagyobb érzékenységgel rendelkezik kis mennyiségű albuminuria kimutatására. A 2. ábra a proteinuria diagnosztizált beteg további vizsgálati protokollját mutatja.

A MER értékeléssel kapcsolatban a KDIGO útmutató a következőket ajánlja:

A becsült MER egyenlet felhasználásával, szérum kreatinin alkalmazásával, amely magasabb, mint az egyedileg értékelt kreatinin szérumkoncentrációja.
A felnőtteknek használt becsült MER-nek a CKD-EPI 2009 egyenletet kell használnia.
Olyan állapotok esetén, amikor a szérum kreatinin eredetű MRI nem kielégítő, további tesztek, például cisztatin C használata ajánlott. 45 és 59 ml/perc/1,73 m 2 között létrejött MER-ben szenvedő felnőtteknél alkalmazzák, akiknek nincs a vesekárosodás markerei. Ebben az esetben az RFG megerősítést nyer, ha az RFGcis/RFGcreat-cys értéke 2 .

A krónikus vesebetegség progressziójának és szövődményeinek kezelése

Figyelembe véve a BCR-ben diagnosztizált betegek nagy számát, egyértelmű, hogy a legtöbbet elsősorban a családorvosi gyakorlatok révén fogják kezelni. A BCR-ben szenvedő betegek fő célpontjaként elsősorban a kardiovaszkuláris és vese kockázat csökkentése, majd a szövődmények korai felismerése és kezelése. Ezen túlmenően a háziorvosnak fontolóra kell vennie a páciens nefrológushoz irányítását, de figyelembe kell vennie a beteg számára felírható gyógyszerek nephrotoxicitását is, és csökkentenie kell az adagokat a vesefunkció szintjétől függően (8). .

Ajánlások a BCR progressziójának megakadályozására:

Mind a cukorbetegek, mind a nem cukorbetegek BCR-ben és albuminuriában szenvednek
BCR-ben és ≥30 mg/24 órás albuminuriában szenvedő cukorbeteg és nem cukorbeteg betegeknél, akiknek a BP értéke folyamatosan 130/80 Hgmm felett van, vérnyomáscsökkentő kezelést kell kezdeni, hogy a BP ezen érték alatt maradjon.
Konverziós enzim inhibitorokat (ACE-gátlókat) vagy angiotenzin II-gátlókat kell alkalmazni cukorbetegeknél, akiknek BCR-je és albuminuria 30 és 300 mg/24 óra között van.
300 mg/24 óra feletti albuminuria-értékek esetén az ACE-gátlók vagy az angiotenzin II-gátlók alkalmazását mind cukorbeteg, mind nem diabéteszes betegeknél alkalmazzák.
Az ACE-gátlók és az angiotenzin II-gátlók egyidejű alkalmazása nem ajánlott a BCR progressziójának megakadályozása érdekében.
BCR-ben szenvedő gyermekeknél a vérnyomáscsökkentő kezelést akkor kezdik meg, amikor a BP életkora, neme és magassága tekintetében a 90. percentilis felett állandó; Ilyen esetekben ACE-gátlókat vagy angiotenzin II-gátlókat alkalmaznak, a proteinuria mennyiségétől függetlenül.

A BCR-betegek étrendi ajánlásai:

Csökkent fehérjebevitel 0,8 g/kg/nap-ra cukorbetegségben szenvedő vagy anélkül szenvedő felnőtteknél, de MER-k 30 ml/perc/1,73 m 2 alatt (de nem kevesebb, mint 0,6 g/kg/nap).
A felnőtteknél a sóbevitel csökkenése napi 2 g alatt.
A glikozilezett hemoglobin (HbA1c) célpontja 7% lesz a cukorbetegség mikrovaszkuláris szövődményeinek, köztük a diabéteszes nephropathia progressziójának megelőzésére vagy késleltetésére.
Társuló társbetegségekkel, hipoglikémia kockázatával vagy alacsony várható élettartammal rendelkező betegeknél a HbA1c határérték több mint 7% -kal növekedhet.
Nincs bizonyíték arra, hogy a BCR progressziójának késleltetése érdekében javasolnák gyógyszerek alkalmazását a szérum húgysav csökkentésére a BCR-ben szenvedő betegeknél.
A betegek minél nagyobb súlyának ösztönzése folyamatos fizikai megterheléssel és adott esetben a dohányzás abbahagyásával.

A veszteséggel járó szövődmények
vesefunkció

A BCR egyik leggyakoribb szövődménye a vese vérszegénység, amelyet a férfiaknál 13 g/dl alatti, a nőknél 12 g/dl alatti hemoglobin (Hb) értékként határoznak meg; ez a relatív eritropoietin-hiány következménye. Általában normokróm, normocitikus (kivéve súlyos vashiány esetén), és az 5. stádiumú BCR-ben szenvedő betegek több mint 90% -ánál található meg. A BCR-ben szenvedő betegek rutinvizsgálatára van szükség a rutin vérkép elvégzésével a korai felismerés érdekében. ez a komplikáció. Így a KDIGO Útmutató azt javasolja, hogy évente legalább kétszer végezzék el a 30 ml/perc/1,73 m 2 alatti MER-t, és legalább évente a 30 és 59 ml/perc/1,73 m közötti MER-t. 2 és, amikor klinikailag szükséges, ≥60 ml/perc/1,73 m 2 GFR-ben szenvedő betegeknél .

A D-vitamin hidroxilezésének vesefunkciójának elvesztésével járó másik komplikációt az ásványi anyagcsere károsodása okozza. Ez krónikus hipokalcémiát okoz, amely stimulálja a mellékpajzsmirigyet, és hiperparatireoidizmust (PTH> 300 pg/ml) okoz, szomszédos szövődményekkel együtt. Ebben a tekintetben ajánlott a kalcium, a foszfát, a PTH, az alkalikus foszfatáz szintek rutinszerű elvégzése legalább egyszer a MER 2-ben szenvedő betegeknél az alapértékek meghatározása érdekében. A csont rutin ásványianyag-sűrűsége nem ajánlott ezeknél a betegeknél, mert az információ gyakran haszontalan. Ehelyett előnyös a szérum-foszfátszint normális határokon belül tartása és az esetleges hipokalcémia, D-vitamin-hiány vagy hiperfoszfatémia értékelése. Dokumentált hiány hiányában nem szabad rutinszerűen D-vitamin-kiegészítőket vagy analógokat adni az emelkedett PTH-koncentrációk elnyomására.

Egy másik szempont, amelyet figyelembe kell venni a BCR-ben szenvedő betegeknél, különösen a háziorvosnál, a fertőzések és a kórházi kezelések kockázata. Minden BCR-ben szenvedő betegnél minimálisra kell csökkenteni az influenza vírus elleni éves oltást. Ezenkívül a GFR 2-ben szenvedők és a magas pneumococcus fertőzések kockázatának (DM, nephroticus szindróma, immunszuppresszáltak) szenvedők számára a polivalens pneumococcus vakcinát végezzük, 5 éven belül újraoltással; A hepatitis B elleni immunizálás szintén ajánlott ebben a betegcsoportban, a választ megfelelő szerológiai vizsgálatok igazolják.

Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelése

Antiproteinurikus kezelés

A proteinuriát a glomeruláris károsodás súlyosságának jelzőjének tekintik, amely hozzájárul a glomeruláris szűrőmembrán progresszív sérüléséhez; így csökkentése különösen fontos a károsodott vesefunkció megelőzésében. Ezt ACE-gátlók végzik optimális feszültségszabályozással. ACE-gátlókkal vagy angiotenzin II-gátlókkal kombinálva kalciumcsatorna-blokkolók adhatók a BP-szint elérése érdekében.

Vese vérszegénység kezelése

Ebben az esetben a választott kezelést genetikailag rekombináns humán eritropoietinnel (EPO) végzik, a 4. és 5. stádiumú BCR-ben szenvedő betegeknél, amikor a Hb elérte a 11 g/dl-t, és a másodlagos vérszegénység egyéb okait kizárták ( többször vashiány vagy gyulladás). Az EPO-val társítva adjuváns kezelést vasalattal végezzük, a szérum ferritinszintjétől függően.

A vese osteodystrophia kezelése

A D-vitamin-analógok olyan BCR-ben szenvedő betegek számára ajánlottak, amelyek 3-5-es stádiumban vannak, és akik nem kapnak dialízist, és akiknek a PTH-szintje megemelkedik. A kalcitriolt a PTH termelésének elnyomásában és a hipokalcémia javításában használják, a kalcium bélben történő felszívódásának fokozásával és a kalcium szekréciójának megakadályozásával a vesékben. A többi D-vitamin analóg közül megemlítjük a paricalcitolt vagy a doxercalciferolt.

A vesefunkció helyettesítő kezelése

A vesefunkció helyettesítésének három módszere a hemodialízis, a peritonealis dialízis vagy a vesetranszplantáció. Messze a legkielégítőbb módszer a vesetranszplantáció, amely kiváló életminőséget biztosíthat, valamennyi vesefunkció helyettesítésével; Sajnos a kompatibilis donor megtalálásának nehézségei, valamint az összetett program nemzeti szintű hiánya miatt ez a módszer - legalábbis Romániában - még mindig nehéz. Bár Romániában az átültetett betegek száma növekszik, a 2007-es 2% -ról csak 2012-ben csak 8% követte ezt a helyettesítő módszert.

A peritonealis dialízis Romániában a leggyakrabban alkalmazott módszer, amelynek tisztítását véglegesen végzik, a dialízis folyadék 6 órás időközönként történő cseréjével. A hemodialízist körülbelül három, heti 4-5 órás munkamenetben hajtják végre, ami több mint 65% -kal csökkenti a karbamidot.

Nefrológushoz utalás

Akár BCR-vel diagnosztizált új pácienssel van dolgunk, akár nem, e betegek kezelése összetett; a helyes diagnózis, a klinikai és paraklinikai monitorozás mellett a legtöbb betegnek terápiára van szüksége a BCR progressziójának csökkentésére, vérnyomáscsökkentőkkel vagy diuretikumokkal, a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére (sztatinok vagy fibrátok), immunszuppresszánsokkal vagy kortikoszteroidokkal történő kezelésre glomeruláris nephropathia esetén, és nem végül a veseelégtelenség szövődményeinek kezelése: sav-bázis egyensúlyhiány, ásványi anyagcsere, vérszegénység vagy a vesekárosodás súlyosbodása. Annak megválasztása, hogy a beteg mikor kerül a nephrológushoz, a következő változtatásokkal érvelhet (4):

Akut vesekárosodás vagy a GFR jelentős csökkenése.
NSZK 2 (G4-G5 szakasz).
Jelentős albuminuria egymást követő meghatározásoknál (albumin/kreatinin arány ≥300 mg/g vagy vizeletalbumin ≥300 mg/24 óra, ami megfelel a proteinuria ≥500 mg/24 órának).
BCR progresszió.
A BCR és a 4 vagy több vérnyomáscsökkentő szerrel történő kezelésre refrakter hipertónia.
A szérum kálium állandó változásai.
Ismétlődő vagy kiterjedt nephrolithiasis.
Örökletes vesepatológia.

Sok beteg számára a BCR a társbetegségek, például a szív- és érrendszeri betegségek, a cukorbetegség, a magas vérnyomás vagy a metabolikus szindróma komplexének részeként fordul elő. Ennek a betegkategóriának, akiknek mind a vese, mind a szív patológiája miatt nagy a kockázata, előnyösnek kell lennie az egészségügyi rendszer költséghatékony kezelési stratégiáiban. Bár az elmúlt években megnőtt az érdeklődés a korai felismerés és a proaktív klinikai kezelés iránt, a legfontosabb célok továbbra is az általános morbiditás és mortalitás csökkentése. És mivel naponta egyre több betegnél diagnosztizálják károsodott veseműködést, fontos ezeket a betegeket megfelelően értékelni és ellenőrizni, azonosítva azokat, akiknek a legtöbb haszna van a korai speciális beavatkozásból.