Laboratory Journal online Warfarin volt a napja
A varfarinnak megvolt a napja
Nem sokkal nyár előtt publikáltuk a szív- és érrendszeri és keringési kutatásokról szóló publikációs elemzésünket. A rangsorban a legtöbbet idézett eredeti cikk 2011-ből származik. Ebben a szerzők egy pitvarfibrillációban szenvedő betegek világméretű klinikai vizsgálatának eredményeit mutatják be, és tesztelték az akkor új vérhígító szert, az apixabant (N Engl J Med, 365 (11): 981-92). Stefan Hohnloser kardiológus, a Frankfurti Egyetemi Kórház klinikai elektrofiziológiai osztályának vezetője is írt. Csak néhány hónappal ezelőtt kapott új elismerést a kiadvány, nevezetesen Jeffrey Drazen, a New England Journal of Medicine hosszú távú főszerkesztője. Mielőtt visszavonult volna szerkesztõként, Drazen összeállította véleménye szerint a tizenkét legjelentõsebb kiadványt, amelyek 2000 óta jelentek meg a magazinban. Az Apixaban-tanulmány a "Drazen's Dozen" egyik tanulmánya.
Laboratóriumi folyóirat: Hohnloser úr, kutatásai elsősorban a pitvarfibrillációra vonatkoznak. Milyen gyakran fordul elő ez a rendellenesség?
Stefan Hohnloser: A pitvarfibrilláció a leggyakoribb szívritmuszavar. A 60 évesnél fiatalabbak kevesebb mint egy százaléka érintett. Ezután nő a kockázat. A 80 év feletti emberek csoportjában azt feltételezzük, hogy minden tizedik embernél pitvarfibrilláció van. Tehát szívritmuszavar idős és nagyon idős embereknél.
Mennyire veszélyes a pitvarfibrilláció?
Megvető: Elsősorban a stroke kockázata nő. Mert amikor a pitvarok mechanikusan álló helyzetben vannak, mint a pitvarfibrilláció esetén, a vér bizonyos részeiben vérrögök képződnek. És ezek a vérrögök a vérárammal elszakadhatnak, és a legrosszabb esetben az agyba kerülhetnek. Úgy gondolják, hogy minden negyedik stroke a pitvarfibrillációval jár.
A szokásos gyógyszerek közé tartoznak a vérhígítók. Ez csökkentheti a stroke kockázatát, de a pitvarfibrilláció továbbra is fennáll, igaz?
Megvető: Teljesen igazad van, a vérhígító terápia csak a pitvarfibrilláció legsúlyosabb következményeit akadályozza meg. Súlyos tünetekkel küzdő betegeknél további kísérleteket tesznek a rendszeres sinus ritmus helyreállítására.
Stefan Hohnloser.
Hitel: UK Frankfurt
A kardio rangsorunkat vezető NEJM tanulmányhoz Ön és sok más szerző két antikoagulánst hasonlított össze: az apixabant és a warfarint. Mi teszi különlegessé ezt a mára már több mint 4000 alkalommal idézett kiadványt?
Megvető: Évtizedek óta a pitvarfibrillációban alkalmazott stroke megelőzésének szokásos terápiája a K-vitamin antagonisták antikoagulánsként történő beadása volt. Sajnos számtalan kölcsönhatás lép fel az ételekkel és más gyógyszerekkel ezekkel a hatóanyagokkal. Ezért rendszeresen ellenőriznie kell a vérképet, és ez a beteg számára nagyon időigényes. Emiatt sok beteg korábban nem kapott megfelelő vérhígító kezelést. Ezért kerestük mind a kutatóipar, mind pedig a klinikusok és a preklinikusok jobb vérhígító gyógyszereket. Abban az időben összesen négy hatóanyag létezett, amelyeket „új orális antikoagulánsoknak” vagy röviden „NOAC-knak” nevezünk. Ezek dabigatrán, rivaroxaban, edoxaban és apixaban voltak. Aztán ott volt ez a nagyszabású ARISTOTLE tanulmány az apixabanról, amelyet 2011-ben publikáltunk. Az ARISTOTLE jelentése "Apixaban a pitvarfibrillációban a stroke és más thromboemboliás események csökkentésére".
A K-vitamin antagonistákat ezért nehéz beállítani a helyes adagoláshoz. Mit szólnál a NOAC-okhoz?
Megvető: A NOAC-okban az a közös, hogy sokkal könnyebben alkalmazhatók a betegek számára. Gyakorlatilag nincs interakció ételekkel vagy más gyógyszerekkel. Nem kell figyelemmel kísérnie az adagolást; mind a négy gyógyszerhez rögzített adagok vannak.
Az ARISTOTLE tanulmányban arról is beszámol, hogy az apixaban hatékonyabb, mint a K-vitamin antagonista warfarin.
Megvető: Mind a négy NOAC-nak nagy előnyei vannak. Az Apixaban-tanulmány abban különleges, hogy egyrészt valóban "a legkorszerűbb" a tanulmányterv szempontjából. Kidolgozott tanulmányterv volt, kettős-vak és randomizált, nagyon robusztus minden lehetséges zavaró hatással szemben. 18 000 beteget vettünk oda - és ez egy szó, azt hiszem.
Meg tudtuk mutatni, hogy ez az új vérhígító apixaban jelentősen csökkenti a stroke előfordulását, közvetlenül összehasonlítva a K-vitamin antagonistával végzett optimális terápiával. A relatív kockázat 21 százalékkal alacsonyabb volt. Azt gondolhatja, hogy egy jobb vérhígító a vérzés kockázatát is növeli. De az ellenkezője történt: a súlyos vérzéses események relatív kockázatcsökkenése 31 százalék volt. Az agyba való vérzés kockázata akár 58 százalékkal csökkent a warfarinnal összehasonlítva. Ez forradalom volt, mert az ilyen agyi vérzések, mint mellékhatások, szinte mindig végzetesek.
Az Apixaban csoportba tartozó betegek általában hosszabb ideig éltek? Teljesen különböző halálokok képzelhetők el, amelyeknél először nem látható kapcsolat a hatóanyaggal, és amelyeket a vizsgálat nem rögzített.
Megvető: Az összes mortalitás 11 százalékkal alacsonyabb volt, mint a K-vitamin antagonistával kezelt csoportban. Az összes említett hatás valóban nagyon jelentős volt a vizsgálat során.
Az apixabannak azonban vérhígító hatása is van. Hogyan lehet, hogy ez a hatóanyag véd a stroke-ok ellen, de kevésbé veszélyes mellékhatásokat mutat?
Megvető: A NOAC-k szelektív antikoagulánsok, amelyek mindegyike csak egyetlen koagulációs faktort befolyásol. Apixaban esetén ez a Xa faktor. A K-vitamin antagonisták viszont legalább négy alvadási faktorra hatnak, ezért sokkal kevésbé specifikusak. Ez lehet az egyik magyarázat arra, hogy a NOAC-ok miért vezetnek kevesebb vérzési szövődményhez.
Azt mondják, hogy 18 000 beteg vett részt a vizsgálatban. Ennél a résztvevőszámnál levonhatók-e olyan hatások is, amelyek a regionális genetikai jellemzőkön vagy kulturális szokásokon alapulnak?
Megvető: Helyes. Ez világméretű együttműködés volt az összes kontinens klinikáival. Különösen az ázsiai betegeknél valóban ismerünk genetikailag meghatározott érzékenységet a K-vitamin-antagonisták vérzési szövődményeire. Az apixaban esetében azonban ennek nincs szerepe, ezt most megvizsgálták. Tudnia kell, hogy az ARISTOTLE tanulmány 69 másodlagos publikációt készített. És sok ilyen kérdésre megválaszolták ott.
A másik három NOAC ugyanolyan hatékony-e, mint az apixaban?
Megvető: Szeretem azt mondani: Jobb, ha a beteg NOAC-ot kap, és nem egy K-vitamin antagonistát, mint például a warfarin vagy a fenprokumon. Akkor továbbra is kiválaszthatja, hogy a négy hatóanyag közül melyik a legalkalmasabb. Mert természetesen vannak sajátos különbségek. Egyébként a mindennapi klinikai ellátás adatait is megvizsgáltuk az elmúlt két évben. És mind kiegészítették az ARISTOTLE vizsgálat eredményeit. Meg tudtuk mutatni, hogy a NOAC-ok 2011-es bevezetése óta több olyan beteg van, akit sikeresen kezelnek stroke megelőzéssel; hogy a stroke teljes előfordulása évről évre csökkent; és bár ebben az időszakban több vérhígító gyógyszert írtak fel Németországban, nem volt több súlyos vérzéses eset (Clin Res Cardiol, 108 (9): 1042-52). De természetesen ezt a jövőben is folytatjuk, és a speciális betegcsoportokra szeretnénk koncentrálni. A kutatás itt nem áll meg.