Laparoszkópia, a ventrális sérv műtéti kezelésének életképes alternatívája; Galenus Magazine

Általános sebészeti szakorvos,

A megyei sürgősségi klinikai kórház „St. Andrej apostol ”, Konstanca,

OK Orvosi Konstanca Klinika

A sérv gyakori patológia, mind Európában, mind az Egyesült Államokban egyre gyakoribb. Gyakran jelen van a hasfalban, különösen anterolaterálisan, és elsődlegesnek és metszőnek minősíthető. Az elmúlt években a laparoszkópia a nyílt műtét alternatívájává vált, mind a parietalis, mind a zsigeri műtétek esetében. Előnyei nyilvánvalóak: apró hegek, minimális posztoperatív fájdalom, a társadalomban betöltött szerep gyors újrakezdése.

Kulcsszavak: sérv, műtét, laparoszkópia

A sérv mind Európában, mind az Amerikai Egyesült Államokban egyre gyakrabban fordul elő. Gyakran jelen van a hasfalban, különösen anterolateralisan, és elsődleges és metszéses csoportokba sorolható. Az utóbbi években a laparoszkópia a nyílt műtét alternatívája lett, a parietalis és a zsigeri műtéteknél. Előnyei nyilvánvalóak: apró hegek, minimális posztoperatív fájdalom, a tevékenységek gyors újraindítása.

Kulcsszavak: sérv, műtét, laparoszkópia

Bevezetés

A sérv a hasfal hibája, amelyen keresztül az intraabdominális szervek kinyúlhatnak. Klasszikusan elsődleges és bemetszési sérvként vannak besorolva [1]. Az elsődleges sérvek spontán fordulnak elő a parietális hiba helyén, és négyféle típusúak lehetnek: köldök-, paraumbilicalis, spigeliás és epigastricus [2].

Az incíziós sérvek egy korábbi műtéti metszés helyén alakulnak ki, ahol a parietalis gyógyulás hibás volt. Elvileg minden műtét az ilyen típusú parietális szövődmények kockázatát hordozza magában. A műtéti hozzáférés típusától (nyitott vagy laparoszkópos) függően a betegek több mint 15% -ánál alakul ki ilyen típusú szövődmény [3,4]. Legtöbbjük méretben fejlődik. Klinikailag kellemetlen érzés vagy fájdalom útján nyilvánul meg, de kezeletlenül előrehaladhat és komplikációkat mutathat. Ezért az összes metsző sérv műtéti kezelése javallt. Becslések szerint Európában évente 30 000 eset, az USA-ban pedig 400 000/év.

Idővel a ventrális sérvek többféle osztályozását javasolták, hogy összehasonlíthatók legyenek a témával foglalkozó különböző tanulmányokban. Jelenleg sok osztályozás létezik, többé-kevésbé használják. 2000-ben Chevrel és Rath [13] három paraméter alapján osztályozott: a hiba helye és nagysága, valamint incíziós sérvek esetén a korábbi javítások száma. Így a sérveket a középvonalon (M1-M4) és az oldalirányú sérvekben (L1-L4) elhelyezkedő sérvek helye szerint osztályozzák. A hiba nagyságától függően, figyelembe véve annak szélességét, 4 csoportra vannak felosztva (W1-W4). Incíziós sérvek esetén a korábbi beavatkozások számától függően R0, R1, Rn csoportosulnak. 2005-ben Ammaturo és Bassi [14] egy új paramétert javasolt ennek a besorolásnak, nevezetesen az elülső hasfal és a hiba felületének arányát, amely részleteket adhat a parietális helyreállítás feszültségéről.

A laparoszkópia mint kezelési lehetőség

Az elmúlt években a laparoszkópia a nyílt műtét alternatívájává vált, amelyet egyre több sebész használ. Az 1990-es években jelent meg, a klasszikus technikákkal szembeni előnyei miatt teret nyert:

Minimális parietális trauma;
Alacsony intraoperatív fájdalomcsillapítás;
Minimális posztoperatív fájdalom;
Alacsony morbiditás;
Alacsony visszatérési arány;
Csökken a kórházi kezelés ideje;
Gyors posztoperatív gyógyulás;
Gazdasági előnyök az egészségügyi rendszer számára [5,6,7,8].

A kolarystystomia volt az első műtét a laparoszkópiában, ez lett az arany standard, a nyitott technikát kivételesen alkalmazták bonyolult esetekben vagy konverziók során. A parietális defektus műtétben a laparoszkópiát későn alkalmazták, a laparoszkópos adhesiolysis elvégzésének nehézségei miatt, az enterális hurkok károsodásának és az ezt követően megnövekedett morbiditásának kockázatával. Fontos szerepet játszik a sebész laparoszkópiában szerzett tapasztalata is, mivel ebben a technikában olyan mesterségre van szükség, amelyet számos, minimálisan invazív korábbi beavatkozás során szereztek [9]. LeBlanc több mint 10 éves időszak alatt nagyszabású tanulmányt tett közzé, amely bemutatta a minimálisan invazív technika felsőbbrendűségét a metsző sérvek kezelésében, különös tekintettel a beteg korai gyógyulására és a posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentésére. visszatérések [10,11].

Laparoszkópos sebészeti technika

A beavatkozást mindig általános érzéstelenítésben végzik, orotrachealis intubációval; általában három trocart vezetnek be, csak nehéz esetekben kell kiegészíteni a trocarok számát. Javasolt a pneumoperitoneumot a bal hypochondriumban elhelyezkedő Palmer-pontban végezni, tudván, hogy ezen a szinten az intraabdominális szervek károsodásának kockázata minimális, különösen a metsző sérvek esetében. A pneumoperitoneum ugyanezen célból a Hasson nyitott technikával is elvégezhető, hogy elkerülje az enterális hurkok károsodását.

Helyezze be az első 10 mm-es trocart a bal oldali hemiflankba a medioclavicularis vonalon, amely optikai trocarként szolgál; majd a két 5 mm-es működő trokart behelyezzük annak mindkét oldalára. Szükség esetén egy negyedik működő trokár beilleszthető a jobb hemiabdomenbe, a medioclavicularis vonalra. A hasüreg ellenőrzése után az adhéziókat feldarabolják, és azonosítják az összes parietális hibát. Engedje el a hasfalat 5-6 cm távolságban a hibák körül. Előfordul, hogy fel kell áldozni a kerek ínszalagot, vagy a szupra- vagy infra-nyaki szalagokat, hogy előkészítsük azt a helyet, amelyben a háló rögzül.

Kétoldalas PTFE kettős hálót használnak, olyan méretekkel, amelyeknek kb. 5 cm. Több, ugyanazon anatómiai területen elhelyezkedő hiba esetén egyetlen hálót használnak azok lefedésére, tiszteletben tartva azt az elvet, hogy az éleket 5 cm-rel túllépik.

A háló rögzítéséhez 2/0 [4-6] polipropilén szálakat használnak, amelyeket átlátszó módon vezetnek át, és ellenmetszés révén a bőrön kívülre viszik. Szubkután csomóznak, és kettős szerepük van mind a háló rögzítésében, mind a háló hibára való központosításában. Ezeket a transzaponeurotikus rögzítő huzalokat a háló rögzítése nem felszívódó Protack típusú spirális kapcsokkal rögzíti. A kettős koronába történő felszerelés technikáját követik, köztük kb. 1,5 cm. Felszívódó kapcsokkal vagy ragasztóval (ragasztóval) is lehet a hálót a hasfalhoz rögzíteni. Legtöbbször nem szükséges a hasüreg vízelvezetését elhelyezni.

Nyílt műtéti technika

A beavatkozást mind gerincvelői érzéstelenítésben, mind általános érzéstelenítésben végzik orotrachealis intubációval. Két kezelési lehetőség van:

a hashártya tasakot kinyitják, tartalmát ellenőrzik és a tapadó anyagot viscerolízissel felszabadítják; a hashártya feleslegét kivágják és külön szálakkal vagy 2/0 felszívódó varrattal varrják;
a sérvzsák nem nyílik, hanem behatol.

Készítse elő az aponeurotikus éleket a háló rögzítéséhez, a kioldással kb. 5 cm-re a hiba széleitől. Rögzítse a polipropilén hálót el nem szívódó 0, 2/0 szálakkal, különálló szálakkal vagy surjet. A legtöbb esetben 1-2 Redon típusú aspirációs lefolyó kerül a szubkután térbe, amelyet a bőr kárpitozása és varrása kísér.

következtetések

A költséges vizsgálatok elvégzéséhez elengedhetetlennek számít egy új kezelési technika bevezetése, amely speciális eszközök - a csörlő és a laparoszkópia készlet, az alloplasztikus anyagok speciális típusai, valamint a laparoszkópos műtétben történő rögzítésre szánt varratok - szükségességét vonja maga után. előny, amely bizonyítja annak hatékonyságát és fölényét, abból a szempontból, hogy egy új sebészeti technika költségeit közegészségügyi rendszerrel támogatják. A laparoszkópia esetében számos olyan tanulmány létezik, amelyek egyértelműen bemutatják a kórházi kezelés költségelőnyeit, de a gazdasági szempontból is [12].

Bibliográfia: