Laparoszkópos méheltávolítás modern kezelési lehetőség - EMCB
EMC MŰTÉT OKTÓBER
szerzői: R. Munteanu *, C. Copaescu, C. Dragomirescu
* Dr. Rubin Munteanu, sebész szakorvos, egyetemi adjunktus, Általános Sebészeti Klinika (Prof. Corneliu Dragomirescu, PhD), U.M.F. "Carol Davila", St. Ioan ”, Bukarest.
A "Szent János" Klinikai Kórház Általános Sebészeti Klinikáján 1995-ben kezdtem el a méh patológiájának laparoszkópos megközelítését; 2003 decemberéig 141 beteget műtöttek, amelyek során teljes vagy részösszegű méheltávolítást végeztek, bizonyos helyzetekben más műtéti eljárásokkal társítva. A fő javallat a méh fibromatosis volt, ezt követte a méh prolapsusa és a súlyos nyaki dysplasia. A betegek életkora 25 és 81 év között volt, a kivágási darabok súlya 150 és 2200 gramm között volt. Kezdetben a laparoszkópos asszisztált hüvelyi megközelítést választottam, de a tapasztalatok felhalmozódásával, és különösen elhízás esetén keskeny és hosszú hüvely vagy 12 cm feletti méhméretek mellett a teljesen laparoszkópos technikát részesítettem előnyben. A laparoszkópos megközelítés relatív hátrányait (a műtét hosszabb időtartama, drága eszközök használata) teljes mértékben ellensúlyozzák az előnyök (gyors posztoperatív gyógyulás, csökkent kórházi ápolás, fokozott betegelégedettség).
A nőgyógyászati laparoszkópos műtét már jóval az emésztőrendszer előtt elkezdődött, Palmer és Semm világhírűek voltak. Csak annyit említünk, hogy 1947-ben Raoul Palmer kiadta a monográfiát "A nőgyógyászati celioscopy technikája és eszközei" (1), képet adni a laparoszkópos nőgyógyászat állapotáról jóval azelőtt, hogy ezt a megközelítést alkalmazzák az általános sebészetben.
A laparoszkópos méheltávolítási eljárás első leírása Harry Reiché, aki 1983-ban leírta a laparoszkóposan segített méheltávolítást, hogy 1988-ban elvégezhesse az első teljesen laparoszkópos totális méheltávolítást. Reich az, aki ilyen módon elvégzi az első teljesen laparoszkópos méheltávolítást és ráadásul az első méhnyálkahártya-elválasztást nyirokcsomó-eltávolítással (2).
A különféle laparoszkópos méheltávolítási technikákat tekintve az irodalomban jelenleg több osztályozás létezik (Garry és Reich, Johns és Diamond, Mage), viszonylag bonyolult és nehezen alkalmazható a klinikai gyakorlatban (2, 3, 4).
A sebészeti beavatkozások terminológiájával kapcsolatos összetévesztés elkerülése, valamint a jelenleg alkalmazott osztályozások egyszerűsítése érdekében hasznosnak tartjuk a kezdetektől fogva meghatározni a kifejezések sorozatát.
- A laparoszkópos asszisztált méheltávolítás az az eljárás, amelynek során a méh pedikulumokat transzvaginálisan közelítik meg, függetlenül a laparoszkópos idő mértékétől, a méh artériák megközelítése előtt vagy után.
- Az integrálisan laparoszkópos méheltávolítás olyan technika, amelyben a méh pedikulusainak lehallgatása laparoszkóposan történik.
9 éves időszakban (1995-2003),
a bukaresti "Sf. Ioan" Klinikai Kórház Sebészeti Klinikáján 141 laparoszkópos méheltávolítást és 909 klasszikus méheltávolítást végeztek. Meg kell említenünk, hogy a nyíltan megközelített esetek közül 29-ben laparoszkópos eljárások társultak (az esetek túlnyomó többségében kolecisztektómiák). Százalékosan az esetek 13,4% -ában végeztek laparoszkópos méheltávolítást.
ábrán. Az 1. ábrán a laparoszkópos méheltávolítások számának alakulása látható, évtől függően. Az első 4 év periódusán túl (amelyet a sebészek tartaléka ural el az ilyen típusú megközelítésben, de a technikai eszközök elégtelensége is), az utóbbi 5 év hangsúlyos növekedése figyelhető meg.
Ábra. A 2. ábra a nyitott és a laparoszkópos beavatkozások arányát tükrözi, évről évre megjegyezve a laparoszkópia súlyának növekedését. A laparoszkópos méheltávolítás dinamikája azonban jóval alacsonyabb volt a Klinikánkon jelenleg végrehajtott más laparoszkópos eljárásokhoz képest: gyomor-nyelőcső reflux betegség, vakbélműtét, adrenalectomia, de magasabb, mint más laparoszkópos eljárások, pl. vastagbél- vagy vesepatológiához címzett.
Az elemzett sorozat c laparoszkóp megközelítési indikációi a következők voltak:
- méh fibromatosis - 115 eset
- méh prolapsus gr. II. És III. - 20 eset
- súlyos nyaki diszplázia - 6 eset
Meg kell említeni, hogy eddig csak a jóindulatú patológia eseteit közelítettük meg, a motiváció konjunkturális tényezőkhöz kapcsolódott, nem pedig koncepcionális szempontokhoz. Bár a laparoszkópos megnagyobbodott lymphadenohisterocolpectomia technikáit a Reich 1991 óta írja le, és jelenleg számos központban gyakorolják, a rosszindulatú nemi szervek patológiájában a laparoszkópos megközelítés jelei továbbra is vita és vita tárgyát képezik (5). A neoplazmák eseteit tekintve (helytől függetlenül) úgy gondoljuk, hogy laparoszkóposan csak akkor lehet hozzájuk közelíteni, ha az operáló csoport kellő képzettséggel rendelkezik ezen eljárások gyakorlatában, hogy ne veszélyeztesse az onkológiai elveket.
Az elemzett csoportban a betegek életkora 25 és 81 év között volt, átlagosan 46,4 év.
Az elvégzett műveletek típusait az 1. ábra mutatja. 3.
Megfigyelték, hogy a beavatkozások túlnyomó többsége kétoldali (71,63%) vagy egyoldalú anektektómia nélküli teljes hiszterektómia volt, kisebb számot az interanexiális hiszterektómiák jelentettek (4,25%). Az elemzett csoport 12 myomectomiát és 1 subtotal hysterectomiát is tartalmaz. Az operációs eljárás megválasztásakor figyelembe vett érvek az életkor, a kapcsolódó járulékos patológia, a betegek orvosi képzettségének mértéke, a további kontrollok rendelkezésre állása, valamint preferenciájuk volt.
Ábra. A 4. ábra azokat a sebészeti eljárásokat foglalja magában, amelyek laparoszkópos méheltávolítással társultak.
Megfigyelték, hogy az esetek túlnyomó többségében egyoldalú vagy gyakrabban bilaterális anektektómia társult (87,9%). 14 betegnél egyidejűleg végeztek elülső és hátsó colpoperineorrhagiát. A többi asszociációt a következők képviselték: kolecisztektómia (19 eset), vakbéleltávolítás (5 eset), petefészek-cystectomia (4 eset) és köldök sérv (2 eset).
Az alkalmazott technika változatát illetően érdekes és fontos változás következett be, az operátorok tapasztalatainak növekedésével, amint az a 2. ábrából kitűnik. 4., 5. és 6. Így 2003-ban a laparoszkóposan asszisztált méheltávolítás (HVAL) és a teljesen laparoszkópos méheltávolítás (HL) aránya megfordult az utóbbi javára.
A laparoszkóposan segített technika kiválasztásához a kritériumok a következők voltak: teljes méhprolapsus, kicsi méh és kevesebb tapasztalat a laparoszkópos technikák terén.
A teljesen laparoszkópos méheltávolítás technikájának megválasztása érdekében a következő érveket fogalmazták meg: keskeny hüvely, prolapsus hiánya, nagy méhméret és elhízás.
A nyílt technikára való átváltásokat illetően 7 esetet regisztráltunk, ami 4,96% -os arányt jelent. Az ábra összehasonlítható a laparoszkópos kolecisztektómia esetében rögzítettével, de a helyzetek eltérõek, mert a méheltávolítás során ezek válogatott esetek, ami kolecisztektómia esetén nem jelent problémát. A 7 konverziós eset közül 6 szándékos konverzió volt, a beavatkozás kezdete óta az operátorok felismerték, hogy nincsenek olyan feltételek, amelyek lehetővé tennék az eljárás laparoszkópos elvégzését (különös tekintettel a méh nagyságára - 4 eset, 1 esetben tapadó szindróma) intenzív és 1 eset több fibromatous csomóval intraligamentáris fejlődéssel). csak egy esetben volt szükség átalakításra, amely a méh kocsiból történő vérzés előállításához kapcsolódott, amelyhez nyílt vérzéscsillapításra volt szükség.
Berendezések és műszerek. A felhasznált berendezés közös a szokásos laparoszkópiás készletben, megemlítve, hogy egyes esetekben kiegészítő berendezéseket, nevezetesen elektromechanikus morcelátort használtunk. (Storz).
A használt műszer a szokásos volt, amelyhez hozzáadódott a méhmanipulátor (Semm kanül típusú vagy Clermont-Ferrand tológép).
A betegek helye a műtőasztalon kissé módosult nőgyógyászati, abban az értelemben, hogy a combok 130 ° -os szögben hajlanak a hasra (lásd 8. ábra). A feltárási idő után az asztalt Trendelenburgba helyezzük 30-35º-ra.
A kezelőt a műtőasztal jobb oldalára, az operatőrt a bal oldalra helyezzük, míg a méhnyomót kezelő segédeszköz a beteg combjai között helyezkedik el. Bizonyos esetekben a kezelőnek és az operatőrnek meg kellett változtatnia a helyzetet, mivel a bal méhmadarakhoz nehezebb hozzáférni. Hüvelyi időben a kezelőt a beteg combjai közé helyezik, hasonlóan minden hüvelyi beavatkozáshoz.
A peritonealis üreg bepótlását Veress-tűvel végzett szúrással, subumbilicalisan vagy a bal szárnyon, vagy a heghas esetén előnyben részesített nyitott Hasson-módszerrel végeztük. Az alkalmazott üzemi nyomás 12 Hgmm volt.
Általában 3 trokárral rendelkező technikát alkalmaztunk: a subumbilicalis optikai trocar és 2 működő trocar 10 és 5 mm-rel a csípőfossa, jobbra és balra. Bizonyos helyzetekben (nagy méh, nagy petefészek-ciszták) további 5 suprapubicus trocart vezettünk be (9. ábra).
Azokban a helyzetekben, amikor kolecisztektómiát hajtottak végre, műtéttel egyidejűleg a beavatkozást szokásos helyzetben, az epehólyag kivágására gyakran elhelyezett aprítóval kezdtem, és miután teljesen levált, helyesen parkoltam interhepatophrenicus és méheltávolítás, a fent leírtak szerint. Mindkét darab extrakcióját transzvaginálisan végeztük.
Az optikai trokár bevezetése után a peritonealis üreg teljes feltárását végeztük el, 6 esetben (a fentiekben említettük), figyelembe véve, hogy laparoszkóposan nem lehet elvégezni a műveletet, és mint ilyenek ezeket az eseteket azonnal nyílt technikává alakították át.
A működő trokárok elhelyezése és laparoszkópos irányítás után bevezetik a méhmanipulációs eszközt, amelynek nagyon fontos szerepe van, és amelyet helyesen kell elhelyezni és kezelni.
A lumboovariás pedikulusok elfogását mono- és bipoláris koagulációval hajtják végre. A tapasztalatok kezdetén néhány esetben a testen kívüli csomóval történő ligálást használtam, de a technika időigényesebb, ezért feladtam. A kerek szalagokat mono- és bipoláris koagulációval is kezelik.
Ezt követően a széles szalagok elülső lapjait metszjük, a megfelelő bemetszések a méh isthmusának szintjén egyesülnek; Ezután a méh hólyagját a megfelelő síkban veszik le, ami később megkönnyíti a méh pedikulák és az elülső colpotomia biztonságos megközelítését (2).
A méhnek a méhmanipulátor segítségével történő felemelését követően a hátsó lapokat bemetszjük, és a hátsó hüvelyzsák alját borító uterusacralis szalagokat és a hashártyát metszjük. A koponya méhének balra tolásával a jobb méh kocsánya láthatóvá válik, a bal és a koponya felé tolva pedig a bal méh kocka látható. A méherek kezelésének módja (a beavatkozás legnehezebb ideje) az egyes kezelők preferenciáitól és a helyi anatómiai helyzettől függ. Az idő múlásával preferenciáink megváltoztak, a méhmellék hüvelyi megközelítésétől (laparoszkóposan segített hysterectomia) a támogatott ligálás vagy bipoláris koaguláció (integrált laparoszkópos hysterectomia) megközelítésig. Bizonyos esetekben kombinált klipek vagy technikák alkalmazását is alkalmaztam, egy pedikulum laparoszkóposan és egy vaginálisan közeledett. 2 esetben a méhartériák lehallgatását alkalmaztuk az eredetnél (Kohler technika).
A méhkamrák lehallgatása után körkörös culdotomiát hajtanak végre a hüvelyi zsákfenék szintjén, a monopoláris horog segítségével, a szelvényszintet a méhmanipulátor széle irányítja (2,5).
A darab kivonása transzvaginálisan történik, közvetlenül (ha méretei megengedik), vagy vágás után. Amikor nem volt elektromechanikus habarcs, transzvaginálisan a méh hosszanti szakaszához folyamodtam.
Az esetek túlnyomó többségében a culdorafiát transzvaginális úton végeztem, a kolospuszpenziót pedig a kerek szalagokon laparoszkópos úton, a peritonealis üreg újbóli elszívása után. Az első esetek egy részében kismedencei peritonizációt is gyakoroltam, de később feladtam. Alapvetően 24-48 órán át csövekkel végeztem a medenceelvezetést.
Az elemzett csoporton 7 konverziót regisztráltunk a nyílt technika érdekében, ami az esetek 4,96% -át jelenti.
A konverzió okai a következők voltak: baleseti vérzés c (1 eset),
méhméret (4 eset), több intraligamentáris fibromatous csomó (1 eset), intenzív derenialis szindróma (1 eset)
Az intraoperatív incidenseket illetően meg kell említenünk a vérzéses események viszonylag magas gyakoriságát, különösen az első 50-60 esetben, amelyekre vonatkozóan néhány pontosítást szeretnénk tenni.
Először is, nem tudtunk szigorú numerikus meghatározást végezni róluk, mivel a működési protokollokban nem volt pontos adat, ahol csak azokat említettük, amelyek meghatározták a kezelő döntésének változását (klipek alkalmazása bipoláris koaguláció után, kiegészítés hüvelyi hemosztázis, áttérés nyílt technikára).
Másodszor meg kell említenünk ezeknek az eseményeknek a különböző súlyosságát:
- Kisebb események - retrográd vérzés, a kivágási darab szintjétől, a szövetek betörésével a vontatási manőverekig. Ezt a fajta, inkább bosszantó, mint veszélyes vérzést a műtéti szennyeződéssel és a kép elsötétítésével vagy figyelmen kívül hagyták, vagy bipoláris koagulációval oldották meg. A kisebb vérzéses incidensekbe belefoglaltuk azokat a helyzeteket is, amelyekben a lumboovariás szalagok vagy a méh pedikulumok szakaszán azt tapasztalták, hogy a bipoláris elektrokoaguláció elégtelen, és mint ilyen azonnal befejeződött, a vérveszteség kicsi.
- Jelentősebb események - minden helyzet a méh pedicula szintjén volt, és a vérzéscsillapítást más, az eredetileg alkalmazott technikával kellett elvégezni, amint azt fentebb említettük. csak egy esetben ez nem volt lehetséges, és a hemostasis elvégzésére a medián pubo-subumbilicalis laparotomia miatt került sor.
A posztoperatív szövődményeket a következők képviselték:
- hólyagelváltozások (1 eset), konzervatív kezelés, kedvező evolúcióval;
- rektális sérülések (1 eset), a morcelátor nem megfelelő kezelése miatt. Az elváltozást intraoperatív módon ismerték fel, amikor a végbél sebének varrását laparoszkóposan végezték. A posztoperatív evolúció kedvezőtlen volt, egy posztoperatív fekális peritonitis létrehozásával, amely nyílt újbóli beavatkozást igényelt;
- akut vizeletretenció (1 eset);
- hüvelyi granulomák (9 eset) laparoszkópos asszisztált méheltávolításon átesett betegeknél;
A kórházi napok átlagos száma a laparoszkóposan műtött betegek esetében 1995-től 2003-ig fokozatosan csökkent, amint az a 2. ábrán látható. 10.
A laparoszkópos méheltávolítás a fejlett, minimálisan invazív műtéti technikák része, a beavatkozás sikerét az esetek megfelelő megválasztása és az operáló csoport tapasztalata határozza meg.
A méheltávolítás esetén a laparoszkópos eljárások egyöntetűen elismert előnyei teljes mértékben beigazolódnak:
- gyors posztoperatív gyógyulás, rövid ideig tartó kórházi ápolás, alacsony szövődményszám;
- a működési terület kiváló vizualizációja;
- nagyon jó kozmetikai megjelenés, fokozott betegelégedettség;
- más beavatkozások társításának lehetősége ugyanazon parietális trauma körülményei között.
A technika hátrányait illetően néhány pontosítást kell tenni:
- Az operatív idő megnő, a klasszikus beavatkozáshoz képest, de csak a módszer tanulási szakaszában; Tapasztalataink szerint a működés időtartama fokozatosan csökkent az 1995-ös 7 óráról 2003-ra 1,5-2 órára.
- A hüvelyi megközelítéssel végzett méheltávolítás előnyei tagadhatatlanok, de ezt a technikát csak néhány esetben alkalmazzák. Például az Egyesült Királyságban az esetek több mint 80% -át hasi területen végzik (5).
- A felszerelések és eszközök magas költségeit ellensúlyozza az alacsonyabb kórházi ápolás és a gyorsabb társadalmi-szakmai integráció.
A laparoszkópos megközelítés viszonylag korlátozott indikációi szintén problémát jelentenek, amely a kezdeti szakaszhoz tartozik, az indikációk kiszélesedését meghatározó tapasztalat növekedéséhez.
E. Tarcoveanu - A laparoszkópos sebészet elemei, 1. évf., Dosoftei Kiadó, Iasi, 1996.
Gh. Peltecu - Nőgyógyászati laparoszkópos műtét - alapelvek és technika, BICALL Kiadó, Bukarest, 2001.
Shyam V Desai, Kurien Joseph - Nőgyógyászati endoszkópos sebészet: aktuális elképzelések, Jaypee Kiadó, Újdelhi, 2002.
S. Duca - Laparoszkópos sebészet, Párhuzamos Kiadó 45, 2001.
A. Lower, C. Sutton, G. Grudzinskas - Bevezetés a nőgyógyászati endoszkópiába, Isis Kiadó, Oxford, 1996.