Laparoszkópos pancreatoduodenectomia módosított Blumgart Pancreaticojejunostomy protokollal

Összegzés

A laparoszkópos pancreatoduodenctomia (LPD) előnyöket kínálhat a nyílt pancreatoduodenectomiával szemben, ideértve a posztoperatív korai mozgósítást, a késleltetett gyomorürítést és a rövidebb kórházi tartózkodást. Az LPD azonban technikailag megterhelő és nem megfelelően szabványosított, különösen a hasnyálmirigy anastomosisát illetően. Leírunk egy szabványosított technikát a hasnyálmirigy anastomosisára LPD alatt: Blumgart módosított pancreaticojejunostomia.

Absztrakt

A minimálisan invazív hasnyálmirigy-reszekciók technikailag igényesek, de népszerűségük gyorsan növekszik. A laparoszkópos disztális hasnyálmirigy-eltávolítással ellentétben a laparoszkópos pancreatoduodenectomia (LPD) még nem érte el széles körű elfogadását, valószínűleg technikai kihívások miatt, különös tekintettel a hasnyálmirigy anastomosisára.

A tanulmány leírja és bemutatja az LPD összes lépését, beleértve a módosított Blumgart Pancreaticojejunostomiát is. Az LPD indikációi mind a hasnyálmirigy és a peri-duodenum tumorok, érrendszeri érintettség nélkül. Relatív ellenjavallatok a testtömeg-index> 35 kg/m 2, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a középső cholangiocarcinoma és a nagy nyombélrák.

A páciens francia helyzetben áll, 6 trokart helyeznek el, és az előkészítést (csuklós) lezáró eszközzel hajtják végre. Módosított Blumgart végről-oldalra hasnyálmirigy-műtétet készítenek 4 nagy tűvel (3/0) szöges transz-hasnyálmirigy-varratokkal és 4-6 csatorna-nyálkahártya-varratokkal, 5/0 felszívódó multifilamentummal, 12 cm, 6 vagy 8 Fr belső stenttel kombinálva. 3D-vel készült. Laparoszkópia. A pancreaticojejunostomia mellett két műtéti csatorna van.

Az LPD leírt technikája többek között egy módosított Blumgart pancreatico-jejunostomia jól standardizált, és annak érdemeit jelenleg a randomizált, kontrollált multicentrikus vizsgálatban vizsgáljuk. Ezt a komplex műveletet nagy volumenű központokban kell elvégezni, ahol a sebészek nagy tapasztalattal rendelkeznek a nyílt hasnyálmirigy-műtétben és a fejlett laparoszkópos gyomor-bélműtétben.

Bevezetés

A Blumgart hasnyálmirigy-anasztomózis egy egyszerű és hatékony technika, amely egyesíti a cső-nyálkahártya-anasztomózis elvét a hasnyálmirigy nyers felületén a jejunállal 18. A Blumgart-anasztomózist a hasnyálmirigy-rák fistulájához rendelték aránytalanul a többi technikához képest 19.

Ez a cikk az LPD és különösen a módosított Blumgart anastomosisos pancreaticojejunostomia (PJ) biztonságosságát és megvalósíthatóságát, valamint annak onkológiai sebészeti kimenetelét kívánja bemutatni ampullás tumorban szenvedő betegeknél.

Jegyzőkönyv

Nincs szükség külön etikai jóváhagyásra, mivel ezt a műveletet rutin klinikai ellátás során hajtották végre. A páciens 67 éves nő, 1 cm-es nyombéldaganattal, obstruktív sárgasággal, halvány színű székletzel, sötét színű vizelettel, bőrviszketéssel és 10 kg súlycsökkenéssel 1 év alatt. A klinikai előzmények magas vérnyomást és II. Típusú diabetes mellitust mutatnak. Az endoszkópos ultrahang (EUS) egy nagy kocsányos polipoid elváltozást mutat az ampullából.

  1. Válassza ki a betegeket hasnyálmirigy- vagy peri-duodenum tumor alapján, anélkül, hogy a közelmúltbeli (max. 4 hetes) kontrasztos CT-vizsgálatban a nagy erek érintettségének bizonyítékai lennének.
  2. Vizsgálja meg a CT-t érrendszeri rendellenességek, például a jobb máj artéria rendellenes lefolyása szempontjából.
  3. A testmozgás során a technikai nehézségek miatt zárja ki azokat a betegeket, akiknek testtömeg-indexe> 35 kg/m 2, visszatérő akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, jelentős korábbi hasi műtétek, hasnyálmirigy-célzott sugárterápia, közép-kolangiokarcinómák és nagy nyombélrákok. Az LPD-vel szerzett tapasztalatok alapján az LPD 20 vaszkuláris reszekciói is megvalósíthatók.

  1. Végezzen preoperatív endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ERCP) az obstruktív sárgaság enyhítésére.
  2. Helyezzen egy 7Fr műanyag epeúti stentet és vegyen fel biopsziákat. A patológia a közös epevezeték (CBD) tubulovillusos adenómáját mutatja, amelynek középpontjában a magas fokú dysplasia áll. 1. ábra mutatja az elváltozás megjelenését a CT-vizsgálaton.

Reprezentatív eredmények

A műtét ideje 6 óra volt 150 ml vérveszteséggel. A beteg posztoperatív folyamata egyértelmű volt. A posztoperatív hasnyálmirigy-sipoly nem volt kimutatható. A posztoperatív 3. napi amilázszinteket mindkét lefolyóban 1373 eltávolítottuk, U/L és 804 U/L, amelyek az 5. napra normalizálódtak, ahol a lefolyók után. A beteget a posztoperatív 6. napon engedték ki. A patológiai értékelés az apa papillájának 1,5 cm-es tubulovillusos adenómáját tárta fel alacsony fokú dysplasiaval. A reszekciós margók mikroszkóposan radikálisak voltak (R0), és a tumorsejtekből gyűjtött tizenhárom nyirokcsomó egyike sem volt érintett.

módosított

1. ábra Preoperatív CT-vizsgálat
A képeken látható az obstruktív sárgaságot okozó ampulla daganat. Kattintson ide az ábra nagyobb változatának megtekintéséhez.

laparoszkópos

2. ábra A beteg hozzáállása
A kezelő a lábak között van, az 1. és 2. asszisztens balra és jobbra. Az eljárást 6 portos technikával hajtják végre. Kattintson ide az ábra nagyobb változatának megtekintéséhez.

módosított

3. ábra Pancreaticojejunostomia a módosított Blumgart technika szerint
A módosított Blumgart Pancreaticojejunostomy négy szögesdrót-varrattal (3/0), nagy tűvel történik a hasnyálmirigy U-varratokhoz (3.1). Egy 12 cm-es belső 6 vagy 8 Fr hasnyálmirigy-stentet helyezünk el, és a csatorna-nyálkahártya anastomosisát 4-6 felszívódó 5/0 szál segítségével varrjuk egy kis tompa tűvel (3.2.). Az anastomosis a jejunum ventrális oldalának az eredeti négy szöges varrattal történő felvételével (3.3, 3.4) történik. A végeredmény oldalnézete (3.5).

laparoszkópos

4. ábra Műtét utáni kimenetel
Ez a végeredmény módosított Blumgart pancreaticojejunostomiával végzett laparoszkópos pancreatoduodenectomia után.

Vita

Az LPD technikailag igényes, ugyanakkor szabványosított, biztonságos és reprodukálható folyamat. Az LPD a minimálisan invazív megközelítések előnyeit kínálhatja, ideértve a korai mozgósítást, a bélműködés korai visszatérését és a rövid fekvőbeteg-tartózkodást 21. Általánosan elfogadott vélemény, hogy a laparoszkópia jobb minőségű vizualizációt, nagyítást, a működési terület minden részletét és a szövetek minimális manipulációját kínálja - 22. A kóros eredmények összehasonlíthatók az LPD és a nyílt technika között is. Legfőképpen ugyanaz az R0 reszekció és a nyirokcsomó-betakarítás számolt be, az arány 10 volt .

A francia helyzet, a 6 portos technika, a 3D laparoszkópia (különösen az anasztomotikus fázis alatt) és a megfelelő laparoszkópos eszközök csökkentik a minimálisan invazív megközelítés akadályait. Néhány technikai tippet is javasolunk, amelyeket korábban Palanivelu et al. 23 Hogyan lehet kihúzni a transzkután tűt az epigasztrikus régióban, a Teres-szalagot vagy a hasi hasfal Hartmann tasakjának varratát a hepatoduodenealis ligamentum expozíciójának javítása érdekében.

Sajnos árat kell fizetni; Ezt a komplex műveletet nagy térfogatú központokban kell elvégezni, ahol a sebészek nagy tapasztalattal rendelkeznek a nyílt hasnyálmirigy-reszekciók és a fejlett laparoszkópos eljárások terén15. Bár a módosított Blumgart pancreaticojejunostomia reprodukálható technika a hasnyálmirigy anastomosisának végrehajtására, gondos műtétre van szükség. A sebésznek ügyelnie kell arra, hogy szögesdrótvarrással ne akadályozza a hasnyálmirigy-csatornát. A csatorna-nyálkahártya varratokat szintén gondosan kell elhelyezni. Mindegyik varrat közvetlen vizualizáció alatt áll, de nem kell őket azonnal meghúzni, és kezdetben tartani lehet a tapadáshoz. Ha először elvágja a hasnyálmirigy-csatornát, akkor lehet, hogy egy kicsit tovább tart, hogy megkönnyítse ezeket a varratokat.

A laparoszkópos duodenopancreatectomia fejlett laparoszkópos készségeket és több éves tapasztalatot igényel a nyílt hasnyálmirigy-műtét során. További vizsgálatoknak kell megvizsgálniuk a technika onkológiai eredményeit. Azt, hogy a legkevésbé invazív megközelítés biztonságos-e és előnyös-e ezeknek a betegeknek, randomizált körülmények között kell megállapítani. Hollandiában a LEOPARD-2 (NTR5689 tanulmányi nyilvántartás) multicentrikus vizsgálat jelenleg a leírt technikával randomizálja a betegeket a minimálisan invazív és a nyílt pancreatoduodenectomia között.

Közzétételek

A szerzők nem árultak el semmit.

Köszönetnyilvánítás

A szerzőknek nincs megerősítésük. A leírt technikát a szerzők mindkét intézményében alkalmazzák.