Limfóma; Ulmi Egyetemi Kórház

A "rosszindulatú limfóma" kifejezés magában foglalja a rosszindulatú betegségek azon csoportját, amelyben a nyirokrendszer sejtjeinek gyors és ellenőrizetlen szaporodása van. A nyirokrendszer általában a kórokozók elhárítására szolgál, és megtalálható a nyirokcsomókban, de a lépben, a mandulákban, a csontvelőben és sok más szervben is. Sok esetben a nyirokcsomó duzzanata a betegség tipikus megnyilvánulása, de néha ezek a betegségek más szervekben is előfordulhatnak (például az agyban, a bőrben vagy a belekben).

A rosszindulatú limfómák nem egységes betegségek csoportja. Legalább 50 alfaj létezik. Jelenleg az Egészségügyi Világszervezet (WHO) osztályozása van, de folyamatosan frissítik és bővítik. A következőkben a limfómák három legfontosabb csoportját határoljuk meg, amelyek közül néhány jelentősen különbözik a kezelés és a prognózis szempontjából.

Hodgkin-kór
indolens (vagy alacsony rosszindulatú) non-Hodgkin limfómák, különösen az úgynevezett follikuláris limfóma
agresszív non-Hodgkin limfómák, ideértve mindenekelőtt diffúz nagysejtes limfómát.

A megjelenés gyakorisága és kora

A rosszindulatú limfómák ritkák az úgynevezett szilárd daganatokhoz (például tüdőrák vagy mellrák) képest. Az elmúlt 10-15 évben azonban nőtt az incidencia. A megjelenés kora különböző a lymphoma különböző típusaiban. Az indolens limfómában szenvedő betegek többsége 60 évnél idősebb. Agresszív lymphomában sok olyan beteg van, aki lényegesen fiatalabb. A Hodgkin-kór jellemzően fiataloknál is előfordul (20–40 évesek), de van egy második csúcs a 60 év feletti betegeknél.

Okok és kockázati tényezők

A legtöbb esetben a malignus lymphoma oka nem egyértelmű. Általános szabály, hogy nincs családi klaszter, vagyis a betegség nem örökletes. A környezeti toxinok és a radioaktív sugárzás szerepet játszhatnak, sok esetben nehéz ok-okozati összefüggést bizonyítani.

A limfómák kis csoportjában azonban vannak utalások az okra. Például az Epstein-Barr vírus szerepet játszik azokban a limfómákban, amelyek olyan betegeknél fordulnak elő, akiknél a HIV-fertőzés vagy az átültetés után csökkent az immunrendszer. Más vírusokat, például a hepatitis C vírust, az úgynevezett Kaposi szarkómához kapcsolódó herpeszvírust vagy a HTLV vírust szintén nagyon ritka limfóma kiváltó tényezőként azonosították. A gyomor gyulladása, amelyet egy baktérium (Helicobacter pylori) okoz, fontos szerepet játszik az alacsony fokú gyomor-lymphomában. Ezeket a megállapításokat részben terápiára használják: egyes esetekben önmagában az antibiotikum-terápia (gyomor limfóma esetén) vagy a vírusterápia a betegség javulásához vagy akár gyógyulásához vezethet.

A betegség jelei

A nyak, a hónalj vagy az ágyék nyirokcsomójának duzzanata a leggyakoribb tünet, ezért a limfómás betegek először fordulnak orvoshoz. Gyakran a nyirokcsomók megnagyobbodása vagy a lép megnagyobbodása található a hasban, mint véletlen lelet ultrahangvizsgálat során, vagy a mellkasban, mint véletlen lelet a tüdő röntgenvizsgálata során. Mivel azonban elvileg bármely más szerv érintett lehet, néha teljesen más panaszok lehetnek az előtérben, például görcsrohamok az agy limfóma esetén vagy csonttörés csont-limfómák esetén vagy kiütések bőr-limfómák esetén.

Az alacsony fokú limfómában szenvedő betegek általában jól érzik magukat; a betegséget többé-kevésbé véletlenül fedezik fel. Agresszív limfóma vagy Hodgkin-betegség esetén gyakran általános tünetek jelentkeznek, amelyeket orvosilag "B tüneteknek" neveznek. A betegek gyakran fáradtak és kimerültek, a szokásos étkezés ellenére sokat fogynak, bőséges éjszakai izzadás van, ami hálóing vagy az összes paplanhuzat cseréjét igényli, vagy lázasak, fertőzésre utaló jelek nélkül.

Vizsgálatok

A rosszindulatú lymphoma diagnózisa kihívást jelent a sok alfaj, a folyamatosan változó osztályozás és a jóindulatú betegségektől néha nehéz megkülönböztetés miatt. Az előfeltétel általában szöveti eltávolítás (biopszia) egy nyirokcsomóból vagy más szervből. Ezt a szövetet általában automatikusan továbbítják Németországban összesen hat referencia-patológus egyikéhez (Kiel, Lübeck, Berlin, Frankfurt, Würzburg vagy Ulm Egyeteméhez), ahol a diagnózist a legfrissebb eredmények és esetenként komplex módszerek felhasználásával állítják fel. Az ilyen referencia szövettan elengedhetetlen előfeltétele a további terápiának.

A malignus lymphoma diagnózisának megerősítését követően az úgynevezett staging vizsgálatokat végzik, hogy meghatározzák, hogy a lymphoma milyen mértékben terjedt el a szervezetben. A vizsgálatok köre nagymértékben függ a betegség típusától (indolens vagy agresszív) és a terápiás következményektől. Ez általában magában foglalja az orvossal folytatott beszélgetést és részletes fizikai vizsgálatot, a tüdő röntgenfelvételét és a felső hasi szonográfiát. A mellkas és a has CT-vizsgálata és a csontvelő szúrása gyakran követi azokat a betegségeket, amelyeknél erős kemoterápiát terveznek. Bizonyos esetekben további vizsgálatokra van szükség, mint például a csontok szcintigráfiája, a gerincvelő folyadékának szúrása, a gyomor és a belek visszaverődése vagy az úgynevezett PET vizsgálat.

Osztályozás és színpadra állítás

Ma a rosszindulatú limfómákat a szövettani megjelenés (szövettan), a felszíni fehérjék összetétele (immunhisztokémia), genetikai és molekuláris genetikai szempontok, valamint klinikai szempontok szerint osztályozzák. Nemzetközi osztályozást az Egészségügyi Világszervezet (WHO) biztosít, és rendszeres időközönként felülvizsgálja. A rosszindulatú lymphomák felosztása nagyon összetett: több mint 50 forma további alfajokkal differenciálódik.

A dolgok egyszerűsítése érdekében azonban a Hodgkin-limfómába, az alacsony és magas fokú non-Hodgkin-limfómákba történő felosztás elegendő. A következő fejezet ("Kezelési lehetőség") szintén ennek alapján van felosztva.

A legtöbb esetben a rendezés az úgynevezett Ann-Arbor osztályozáson alapszik, amely négy különböző stádiumot különböztet meg. Az 1. szakaszban a nyirokcsomó lokalizációja vesz részt. A 2. szakaszban több nyirokcsomó vesz részt a rekeszizom egyik oldalán. A 3. szakaszban a rekeszizom mindkét oldalán nyirokcsomók vesznek részt. A 4. szakasz leírja a diffúz szervi érintettséget (például amikor a csontvelőt is érintik). A "B" kiegészítés olyan tünetek jelenlétét jelzi, mint a láz, az éjszakai izzadás és a fogyás; az „A” kiegészítés e tünetek hiányát jelzi. Az "E" kiegészítés a limfóma fertőzését jelzi a nyirokcsomókon kívül (pl. Gyomor, tüdő, bőr, herék).

Kezelési lehetőségek

A különböző betegségekhez hasonlóan nagy különbségek vannak a rosszindulatú lymphoma kezelésében. Az összes nem Hodgkin-limfómában az a közös, hogy szisztémás betegségekről van szó, vagyis a nyirokcsomó műtétjének nincs értelme, mivel a nyiroksejtek gyorsan elterjedtek az egész testben, és tovább nőnek másutt. A sugárterápia önmagában szintén nem hasznos. A kemoterápia tehát a legfontosabb intézkedés, de alkalmazkodik a beteg betegségéhez, életkorához és általános állapotához. Ezért vannak lehetőségek enyhe kemoterápiával (pl. Otthon szedett tabletták) egészen intenzív eljárásokig (pl. Nagy dózisú kemoterápia, amelyben a vér őssejtjeit korábban összegyűjtik a betegtől, lefagyasztják és újra beadják, hogy a csontvelő gyorsan helyreálljon van).

A három leggyakoribb csoport terápiás lehetőségeit (lásd fent) az alábbiakban tárgyaljuk.

1. Hodgkin-kór

Ha a betegség megismétlődik, sok betegnél hosszú távú remisszió érhető el nagy dózisú kemoterápiában, őssejtátültetéssel. 2014-ben jóváhagyták a brentuximab-vedotin gyógyszert, amely egy kemoterápiás szerrel párosult ellenanyag, amely nagyon magas remissziós arányokat képes elérni. Ez az antitest a CD30 fehérje ellen irányul, amely az összes Hodgkin-sejtben megtalálható. Ennek eredményeként az antitesthez kapcsolt kemoterápiás szer közvetlenül a sejtbe kerül. A brentuximab-vedotint autológ transzplantáció utáni relapszusokban vagy olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem lehetnek autológak. A jelenlegi vizsgálati protokollokban a brentuximab-vedotin alkalmazását a korábbi terápiás vonalakban is tesztelik. 2016 végén várható egy immunológiailag hatékony nivolumab antitest jóváhagyása a brentuximab-vedotin kudarcban szenvedő betegek számára. Ezzel az antitesttel feloldják a rákos sejt immunológiai "védőpajzsát", hogy a rákos sejtet a szervezet saját védekezőképessége megtámadhassa.

2. alacsony rosszindulatú nem Hodgkin-limfómák

Csak néhány, lokalizált stádiumú beteg esetében próbálnak korai sugárterápiával gyógyulást elérni.

Ha visszaesés van, egy másik kemoterápia remisszióhoz vezet. Korai relapszusú fiatal betegeknél ugyanakkor meg kell vitatni az őssejt-transzplantációval járó nagy dózisú kemoterápia lehetőségét is. Ezzel az intenzív terápiás módszerrel általában hosszabb válasz érhető el, mint a "normál" kemoterápiával, különösen, ha az utolsó terápia kevesebb mint 2 évig segített.

2014 óta lehetőség van először tisztán orális (tabletta) terápiára is. Ez az anyag gátolja egy fontos jelátviteli utat a tumorsejtben. Ezt az anyagot csak akkor lehet használni, ha az előző kemoterápia és antitest-terápia kevesebb mint 6 hónapon át reagált. A tabletta forma ellenére az idelalisibnek jó néhány mellékhatása van, például hasmenés vagy tüdőgyulladás.

Összességében számos follikuláris limfóma terápiás megközelítés létezik, olyan betegség esetében, amelynek gyakran hosszú fázisai vannak terápia nélkül. A túlélés esélye az elmúlt évtizedben jelentősen megnőtt. Sok beteg nem „a limfómában”, hanem más, életkorra jellemző betegségekben „limfómával” hal meg.

3. Nagyon rosszindulatú non-Hodgkin limfómák

A Hodgkin-kórhoz hasonlóan erősen rosszindulatú limfómák esetén tartós remissziót, és ha lehetséges, gyors, intenzív terápiával történő gyógyulást próbálnak elérni. Az úgynevezett CHOP-sémán alapuló kemoterápia több mint 30 éve szokásos (minden betű rövidítésként szolgál a különféle anyagokra: ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin, prednizon). Ezt a kemoterápiát évek óta kombinálják a rituximab antitesttel (lásd az alacsony fokú limfómáról szóló fejezetet). Ennek az R-CHOP terápiának általában 6-8 ciklusát adják be. Bizonyos esetekben a helyi poszt-besugárzás is hasznos lehet, például ha egy nyirokcsomó a terápia kezdetén különösen nagy volt, vagy ha a nyirokcsomóktól eltérő szervek érintettek.

A megnövekedett relapszuskockázatú betegeknél (ez 5 egyszerű klinikai paraméterrel rendelkező kockázati pontszám alapján határozható meg) általában valamivel intenzívebb terápia lehetséges. Németországban a CHOP-rendet etopozid egészíti ki, és 14 naponként összesen 8 ciklust adnak.

Relapszus esetén a fiatal betegeknél elsősorban a nagy dózisú kemoterápiát és a saját őssejtjeik őssejt-transzplantációját veszik figyelembe. Ha a betegség nem reagál az első terápiára vagy az első évben visszaesik, a rokon vagy ismeretlen donoroktól származó őssejt-transzplantáció kísérleti, de mégis ésszerű intézkedés.

Egyéb kemoterápiás kombinációkat, néha helyi sugárzást is figyelembe vesznek idősebb betegeknél. Az első vagy a második visszaesés utáni gyógyulás esélye azonban egyre gyengébb.

Összességében az agresszív non-Hodgkin limfómákat, amelyeket nem lehet sikeresen gyógyítani a kezdeti kemoterápiával, gyakran nagyon nehéz kezelni. Ezért innovatív új tanulmányi koncepciókat kínálunk erre a jelzésre.

4. Egyéb nem Hodgkin-limfómák

A több mint 50 különböző alforma és az eltérő lokalizáció (agy, gyomor stb.) Miatt speciális helyzetekben vannak terápiás protokollok, amelyek eltérnek a fent leírt lehetőségektől. Ezeket a rövid szakaszokat nem lehet leírni.

Különleges helyzetben van például az úgynevezett palástsejtes limfóma. Sokáig azt gondolták, hogy a mikroszkopikus kép alapján alacsony fokú limfómáról van szó. Aztán kiderült, hogy ennek a betegségnek a prognózisa a hagyományos terápiával különösen gyenge. Emiatt nagy dózisú kemoterápia ajánlott őssejt-transzplantációval a fiatal betegek számára. A monoklonális antitest rituximab és a hagyományos kemoterápia (R-CHOP vagy R-bendamustin) kombinációja értelmes idős betegek vagy olyan betegek számára, akiknél az ilyen terápia nem lehetséges.