Lipid anyagcserezavarok A zsírszintek ellenőrzése alatt PTA fórum
Verena Arzbach/A magas vér lipidértékek nem okoznak fájdalmat, nem rontják az életminőséget, ezért sokáig észrevétlenek maradnak. Mindazonáltal rendkívül veszélyesek: a hiperlipidémia felelős az artériák megkeményedéséért (arteriosclerosis), és ezáltal a szívinfarktusok vagy agyvérzés fontos kockázati tényezője, Németországban a halálozás két leggyakoribb oka. Számos lipidcsökkentő gyógyszer már elérhető a terápiában, de a tudósok még mindig új hatásmechanizmusú anyagokon dolgoznak.
A lipidek nélkülözhetetlenek a szervezetben: A trigliceridek többek között ellátják az energiaellátás és -tárolás feladatát, például a koleszterin a sejtmembránok egyik fontos alkotóeleme és egyes hormonok prekurzora. A test egyes zsírokat maga képes előállítani, míg másokat táplálék útján kell bevennie. Mivel a trigliceridek, a koleszterin és a zsírsavak oldhatatlanok a vízben, "bepakolódnak" a vérplazmába és lipid-fehérje komplexekben szállítják őket. Ezeket a lipoproteineket különböző sűrűségük szerint chilomicronokra, nagyon kis sűrűségű lipoproteinekre (VLDL), alacsony sűrűségű lipoproteinekre (LDL), amelyek az úgynevezett "rossz koleszterint" tartalmazzák, és nagy sűrűségű lipoproteinekre (HDL, "jó koleszterin").
"width =" 530 "height =" 340 "/>
A grillezés iránti teljes lelkesedéssel: A ropogós saláták nem hiányozhatnak.
Az LDL koleszterint és más zsírban oldódó anyagokat juttat a sejtekbe, ahol egy speciális LDL-receptoron keresztül jutnak be. A felesleges LDL részecskéket a máj vagy a makrofágok veszik fel újra. Ha a makrofágokat túlterhelik az LDL, akkor részlegesen sérült érfalrészekben telepednek le, és habsejteket és plaketteket képeznek ott. Ezek végül gyulladásos változásokhoz és összehúzódásokhoz, arteriosclerosishoz vezetnek (lásd a grafikát).
Ha a lipid anyagcsere zavart, az egyes lipoproteinek aránya a vérben megváltozik. Például egyes betegek koleszterinszintje magas (hiperkoleszterinémia), míg mások trigliceridek (hipertrigliceridémia). Az orvosok gyakran olyan vegyes formákat találnak, amelyekben mindkét lipidfrakció meghaladja a normál értéket. Elméletileg meg lehet különböztetni a lipid anyagcsere rendellenességek elsődleges és másodlagos formáit is, de a gyakorlatban gyakran nehéz megkülönböztetni őket. Az elsődleges rendellenességek közé tartozik például a családi hiperkoleszterinémia (FH), amelyet öröklött vagy génmutációk okoznak. FH betegeknél az LDL receptor genetikai hiba miatt hibás. Ez azt jelenti, hogy a szervezet nem képes vagy csak kis mértékben képes felszívni az LDL-koleszterint a sejtekbe. A betegek vérkoleszterin-értéke rendkívül magas és meghaladja a 290 mg/dl-t (LDL> 190 mg/dl). Ennek eredményeként a szív- és érrendszeri betegségek kockázata is nagyon magas. Az FH ritka homozigóta formájában a betegek erei serdülőkorban olyan erősen összehúzódnak, hogy szívrohamot vagy stroke-ot szenvednek.
A zsíranyagcsere rendellenességei (is) az étrend vagy az életmód következményei. Az orvosok másodlagos formáról beszélnek, ha például a túl magas zsírtartalmú étrend, az elhízás vagy az alapbetegség, például a cukorbetegség vagy a hasnyálmirigy-gyulladás felelős a rendellenességért. Az iparosodott országokban a becslések szerint a 40 év felettiek több mint felében magas a koleszterinszint. Az egyes frakciók alaposabb vizsgálatakor az LDL koncentrációja gyakran megnő és a HDL koncentrációja csökken. Ez gyakran a metabolikus szindróma részeként társul az inzulinrezisztenciával. Sok elhízott és diabetes mellitusban szenvedő betegnél az LDL részecskék kevésbé sűrű formában vannak jelen, ami nyilvánvalóan különösen veszélyes.
"width =" 235 "height =" 224 "/>
Az LDL-rel túlterhelt makrofágok megtelepednek a korábban sérült érfalszakaszokban, és habsejteket és plaketteket képeznek ott. Ezek végül gyulladásos változásokhoz és arteriosclerosishoz vezetnek.
Grafika: Mathias Wosczyna
Számos klinikai tanulmány kimutatta, hogy a hiperkoleszterinémia jelentősen lerövidíti a várható élettartamot. Egyéb kockázati tényezőktől függetlenül a magas LDL-értékek társulnak a kardiovaszkuláris eseményekhez. A HDL viszont, amely a felesleges koleszterint visszajuttatja a májba, védő, gyulladáscsökkentő és antioxidáns hatású. Az azonban nem világos, hogy a triglicerid értékek, amelyek természetesen sokkal erősebben ingadoznak, befolyásolják-e a kardiovaszkuláris kockázatot.
Ha csökkenteni szeretné a szívroham vagy a stroke kockázatát, ügyeljen arra, hogy az alacsony LDL-szint a vérben és a magasabb HDL-értékek ne legyenek. De hogyan befolyásolhatják az érintettek pozitívan a vér lipidszintjét? Mint oly gyakran előfordul, minden terápia alapja az egészséges életmód: hagyja abba a dohányzást, csökkentse a túl magas vérnyomásértékeket, sokat mozogjon és elérje a normális súlyt. Ez a Német Orvosi Szövetség (AkdÄ) Gyógyszerügyi Bizottságának terápiás ajánlása is. Az egészséges életmód különösen fontos azoknál a betegeknél, akik a hiperlipidémia mellett 2-es típusú cukorbetegségben szenvednek, mivel mindkét anyagcserezavar együtt megduplázza a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát a nem cukorbetegekhez képest.
Terápiás ajánlásaikban az AkdÄ szakértői magas rosttartalmú, alacsony zsírtartalmú étrendet javasolnak, alacsony telített zsírsav-, transz-zsír- és koleszterin-tartalommal (lásd még a táblázatot). A telítetlen és az omega-3 zsírsavak, amelyek főként tengeri halakban, teljes kiőrlésű termékekben, növényi olajokban és diófélékben találhatók, egészségesek, ezért nagyobb mennyiségben ajánlottak. Az AkdÄ szerint a további vitamin- és antioxidáns-bevitel nem hoz semmilyen előnyt, sőt káros is lehet. Az sem világos, hogy az úgynevezett funkcionális élelmiszerek - bizonyos anyagokkal dúsított ételek (pl. Margarin szterollal) - pozitívan hatnak-e a vér lipidszintjére. Az AkdÄ szerint eddig nincsenek értelmes tanulmányok erről.
A német orvosi szakma (AkdÄ) gyógyszerbizottságának táplálkozási ajánlásai
| Összes zsíradék | 30 g naponta | Zöldségek, gyümölcsök, teljes kiőrlésű termékek, gabonafélék |
Azt, hogy elegendő-e a páciens étrendjének megváltoztatása, vagy jobb-e lipidcsökkentő gyógyszereket szedni, az orvos a beteg teljes kardiovaszkuláris kockázata alapján becsüli meg. A gyógyszeres terápiát mindig akkor jelzik, ha a beteg erei már arterioszklerotikusak.
A hiperlipidémia gyógyszeres kezelésének első sora a sztatinok. Ezek az egyetlen gyógyszerek, amelyekről kimutatták, hogy csökkentik a szív- és érrendszeri morbiditást és a halálozást. A hatóanyagok gátolják a HMG-CoA reduktáz enzimet és ezáltal a szervezet saját koleszterinszintézisét. A feltételezett "koleszterinhiány" miatt a májsejtek több LDL-receptort fejlesztenek ki annak érdekében, hogy több LDL-koleszterint képesek felszívni a vérből. Ennek eredményeként az LDL koncentráció a vérben akár 40 százalékkal csökken. Ugyanakkor a HDL-koleszterin emelkedik és a triglicerid-koncentráció csökken. Ezenkívül a sztatinoknak más hatásmechanizmusuk is van, mivel többek között pozitívan hatnak a gyulladásos reakciókra és a véralvadási paraméterekre.
A sztatinok csoportjába tartozó különféle gyógyszerek kémiai, farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságaikban különböznek. Hatékonyságuk összehasonlítható, és a szokásos dózisban a hatóanyagok általában hasonló potenciállal rendelkeznek a mellékhatásokra is. Általános szabály, hogy a betegek jól tolerálják a sztatin-terápiát, esetenként enyhe káros hatások, például gyomor-bélrendszeri panaszok, fejfájás vagy alvászavarok jelentkeznek. A statinok nagyon ritka, de potenciálisan súlyos mellékhatása a myopathia, egy izomzavar, amely a csíkos izomrostok lebomlásához vezethet (rabdomiolysis).
"width =" 260 "height =" 179 "/>
Jó zsírok, rossz zsírok
A rabdomyolysis kockázata szintén megnő, ha a betegek 70 évnél idősebbek, vagy ha vesefunkciójuk károsodott, valamint hypothyreosisban, májbetegségben vagy alkoholfogyasztásban szenvedő betegeknél. A más hatóanyagokkal való kölcsönhatások szintén előfordulhatnak a CYP3A4 enzimeken keresztül, és myopathiákhoz vezethetnek (lásd a táblázatot). Fontos információk a betegek számára: A terápia során nem szabad grapefruit-levet inni. Egy metaanalízis szerint a sztatin-terápia jelentősen növeli a diabetes mellitus kialakulásának kockázatát is.
A betegek többségében az adott statin standard dózisa már eléri a kívánt terápiás hatást. Ha a vér lipidszintjének csökkentése nem elegendő, az orvos növelheti az adagot. Ha a beteg kardiovaszkuláris kockázata nagyon magas, az orvos kombinálhatja a statint egy második hatóanyaggal. De: Az összes többi lipidcsökkentő hatóanyag esetében nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy csökkentenék a kardiovaszkuláris kockázatot és mindenekelőtt a mortalitást. Ezért csak a sztatin terápia kiegészítéseként alkalmazzák, vagy ha a sztatinok alkalmazása ellenjavallt, vagy ha a beteg nem tolerálja a sztatinot.
Az anioncserélők csoportjába tartozó gyógyszerek nem felszívódó polimerek. Megkötik az epesavakat a belekben, és ezzel megszakítják az enterohepatikus keringésüket. A test ekkor több koleszterint használ fel a hiányzó epesavak előállításához. Ez szintén csökkenti az LDL koncentrációját a vérben. Németországban a két hatóanyag, a kolesztiramin és a koleszevelám található a piacon. Nem csökkentik annyira az LDL-szintet, mint a sztatinok. Az anioncserélőknek több káros mellékhatása is van, amelyek nagymértékben csökkenthetik a terápia betartását, például puffadás, puffadás és székrekedés. A kolesztiramin és a koleszevelam szintén csökkentheti az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek felszívódását. A PTA-knak és a gyógyszerészeknek ezért azt kell tanácsolniuk a betegeknek, hogy mindig más gyógyszereket kell bevenniük egy órával az anioncserélők előtt vagy négy órával azután. Az enterohepatikusan újra felszívódó hatóanyagokat az anioncserélők is befolyásolják. Csökkentik például a digitoxin, ösztrogének, fenprokumon vagy tiroxin felszívódását.
A három hatóanyag bezafibrát, fenofibrát és gemfibrozil az úgynevezett peroxiszóma proliferátor aktivátor receptorokhoz (PPAR) kötődve hat a lipid anyagcserére. Elősegítik a lipoprotein lipáz aktivitását, ami a VLDL lebomlásához vezet. A fibrátok erősen csökkentik a triglicerid értékeket, de az LDL értékek nem olyan erősen, mint a sztatinok. Előnye, hogy a hatóanyagok a HDL-koleszterinszint emelkedését okozzák.
A nikotinsav gátolja a zsírsavak zsírsavakból történő felszabadulását, a zsírsavak új szintézisét és a trigliceridek szintézisét. Ennek eredményeként az LDL-koleszterin mérsékelten ugyan, de csökken. A trigliceridek, valamint a HDL érték növekedése.
A nikotinsav nagyon gyakori kellemetlen mellékhatása az arc és a nyak hirtelen kipirulása, melyhez melegérzet, az úgynevezett öblítés társul. A gyártók ezt a mellékhatást lassú felszabadulású készítményekkel próbálják megakadályozni, de kevés sikerrel. A retard formát szedő betegek kevesebb öblítést szenvednek a kezelés első 14 napjában, de akkor ugyanolyan gyakran, mint a nem retardált formában.
A nikotinsav és a prosztaglandin D2 antagonista laropiprant (Tredaptive ®) kombinációjának szintén meg kell akadályoznia az öblítéseket, és felhasználóbarátabbá kell tennie a terápiát. A vizsgálat eredményei szerint azonban statin-Tredaptive kombinációval nem kevesebb szívroham és stroke lépett fel, mint statin monoterápiával -, de súlyosabb mellékhatások. A gyártó ezért kivonta a Tredaptive-t a piacról.
Szimvasztatinnal kombinálva
Az omega-3 zsírsavak szintén csökkentik a triglicerid koncentrációt nagy, 2–4 g-os adagokban. Az AdkÄ szakemberei szerint nem világos, hogy melyik hatásmechanizmus alapul, és melyik adag optimális.
A Lomitapid (Lojuxta ®) 2013 decembere óta van a piacon. A hatóanyag szelektíven gátolja a máj és a bél sejtjeinek egy olyan fehérjét, amely felelős az egyes lipidmolekulák megkötéséért és szállításáért. Ez azt jelenti, hogy kevesebb zsír jut a véráramba, és csökken a koleszterinszint. A hatás viszonylag erős, de számos mellékhatás lehetséges, beleértve a zsírmájat is. A hatóanyag csak ritka betegségek gyógyszereként engedélyezett ritka homozigóta családi hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek kezelésében.
Az USA-ban az anti-sense oligonukleotid mipomersen lipidcsökkentő szerként is engedélyezett homozigóta familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek kezelésében. A Mipomersen blokkol bizonyos RNS-szakaszokat, és azt jelenti, hogy kevesebb apolipoprotein B - az LDL-koleszterin egyik alkotóeleme - képződik. Ennek eredményeként az LDL szintje csökken. Az Európai Gyógyszerügynökség EMA azonban néhány mellékhatás és lehetséges hosszú távú májkárosodás miatt nem hagyta jóvá a gyógyszert Európában.
Két monoklonális antitest jelenleg is klinikai tesztelés alatt áll. Az alirocumab és az evolokumab gátolja a PCSK9 enzimet, amely felelős az LDL receptorok lebontásáért. Ha a PCSK9 gátolt, kevesebb LDL-receptor bomlik le, és a vér LDL-szintje csökken. /
Az új irányelv kritikája
Az American College of Cardiology (ACC) és az American Heart Association (AHA) 2013 végén új irányelveket adott ki az érelmeszesedés és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére. Újdonság, hogy az amerikai szakosodott társaságok már nem határoznak meg LDL célértékeket. Eddig az orvosok addig változtatták a sztatinokkal történő kezelést, amíg a betegtől függően egy meghatározott LDL-célértéket el nem értek. Az alábbiak érvényesek: minél magasabb a kardiovaszkuláris kockázat, annál alacsonyabb az LDL célérték.
Amerikai szakértők szerint nincs elegendő bizonyíték ezekre a célértékekre. Másrészt négy csoportra osztják az emelkedett koleszterinszinttel rendelkező betegeket: Eszerint minden olyan betegnek, akinek már korábban is volt kardiovaszkuláris betegsége, sztatin-terápiát kell kapnia, valamint 190 mg/dl feletti LDL értékű, 40 és 75 év közötti cukorbetegeket és egy A következő tíz évben több mint 7,5 százalékos a szívroham vagy a stroke kockázata. A kockázat kiszámításakor a koleszterinszint mellett egyéb tényezők, például életkor, nem, dohányzás és betegségek is szerepet játszanak. A kockázattól függően a beteg ezután mérsékelt vagy intenzív terápiát kap.
Sok szakértő tömegesen bírálja ezeket az ajánlásokat. Kritizálják azt a tényt, hogy az új irányelvek szerint az arterioszklerózis klinikai tüneteivel és cukorbetegséggel nem rendelkező embereknek alacsony LDL-szinten is kapnak gyógyszereket, míg másoknak az LDL hiperkoleszterin-vérszegénysége ellenére sem kell sztatinokat szedniük, ha egyéb kockázati tényezők hiányoznak.
Az európai iránymutatás szerzői az LDL-célértéket lipidcsökkentő terápia alatt 70 mg/dl cukorbetegeknél és 100 mg/dl nem cukorbetegeknél határozták meg. A német szakegyesületek szakértői azonban nem hiszik, hogy az új ajánlások megváltoztatnák a német orvosok felírási gyakorlatát.