Lipidszint csökkentés Minél alacsonyabb a szint, annál jobb, szívroham után is
A sztatinokkal történő lipidszint-csökkentés csökkenti a szív- és érrendszeri események gyakoriságát a CHD-s betegeknél. A közelmúltban számos tanulmány összehasonlította a változó intenzitású sztatin kezeléseket a koleszterinszint csökkentésével. Ezen összehasonlítások eredményei arra utalnak, hogy az LDL-koleszterin nagyobb mértékű csökkenése a kardiovaszkuláris szövődmények nagyobb mértékű csökkenésével is jár. A Dallasban bemutatott IDEAL-tanulmány jelenlegi adatai összhangban vannak ezzel. Támogatják a koleszterinszint lehető legnagyobb mértékű csökkentésének koncepcióját ("minél alacsonyabb, annál jobb"), különösen a szívizom utáni infarktus szakaszában.
Publikálva: 2005. december 19., 8:00
Mennyire kell alacsonyan csökkenteni az LDL-koleszterint annak érdekében, hogy a szívrohamokra és agyvérzésekre a lehető legmagasabb megelőző hatást érhessük el? Kimerült-e a megelőző hatás, ha az LDL-koleszterin célértéke 70, 60 vagy akár 50 mg/dl?
Erre a kérdésre még nem lehet egyértelmű választ adni. De ennyit már ma is el lehet mondani: amint elérték a másodlagos prevenció jelenleg ajánlott célértékeit (100 mg/dl), a sztatinokkal történő lipidcsökkentés megelőző potenciálját valószínűleg még nem aknázták ki teljes mértékben. A nemrégiben befejezett tanulmányok eredményei szerint "több lehetséges".
Példa PROVE-IT/TIMI-22 (pravasztatin vagy atorvasztatin kiértékelés és fertőzéses terápia). Ennek a vizsgálatnak a hagyományos adagolású (40 mg pravasztatin) és a nagy dózisú sztatin-terápia (80 mg atorvasztatin) egyenértékű hatékonyságát kellett igazolnia az akut koszorúér-szindróma utáni másodlagos megelőzésben.
Az eredmény azonban az volt, hogy az atorvasztatinnal végzett intenzívebb lipidszint-csökkentés (elért LDL-szint: 62 mg/dl vs. 95 mg/dl) jelentősen, 16 százalékkal csökkentette a kardiovaszkuláris események arányát, mint a hagyományos terápia.
Az "opcionális célként" ajánlott 70 mg/dl LDL-koleszterinszint
A TNT (új célok kezelése) tanulmány a megelőzés relatív hatékonyságát is vizsgálta az intenzív (80 mg atorvasztatinnal) vagy a hagyományos lipidcsökkentés (10 mg atorvasztatin mellett) révén - ezúttal stabil CHD-s betegeknél.
Az IDEAL vizsgálat eredményei
- A fő koszorúér-események 11% -kal történő csökkentése (p = 0,07)
- A nem halálos kimenetelű szívrohamok 17% -os csökkenése (p = 0,02)
- 13% -os csökkenés a fő kardiovaszkuláris eseményekben (p = 0,02)
- Az összes CHD-esemény 16% -kal csökken (p ad
Az olyan vizsgálatok alapján, mint a PROVE-IT, az USA kardiológiai társaságai (AHA, ACC) 2003-ban frissítették irányelveiket, mint "opcionális célt" a magas kockázatú betegeknél az LDL-koleszterin szintjének 70 mg/dl körüli vagy alatti értékre történő csökkentésére. ajánlott. Ezt az ajánlást szándékosan, körültekintéssel fogalmazták meg a még mindig korlátozott vizsgálati adatok miatt.
Az IDEAL tanulmány (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowing) révén az agresszív lipidszint-csökkentést támogató adatbázis szilárdabbá vált. A tanulmány kezdeményezője egy kutatócsoport, amelyet Terje Pedersen, oslói professzor vezet, aki nem ismeretlen a sztatin-kutatásban.
Ugyanazon a helyen, ahol bemutatták az IDEAL eredményeket - mégpedig Dallasban - 1994-ben bemutatta a 4S tanulmányt (Scandinavian Simvastatin Survival Study), az első nagy végpont-tanulmányt a statin-terápia előnyeiről. Ez a lipidterápia új korszakának kezdetét jelentette.
Az IDEAL vizsgálat közvetlenül a 4S vizsgálatból következik. A 4S tudta, hogy az LDL-koleszterinszint 35% -kal történő csökkentése szimvasztatinnal (20-40 mg/nap) 30% -kal csökkentette az összes okból bekövetkező mortalitást a hiperkoleszterinémiás infarktus utáni betegeknél.
Az IDEAL egy lépéssel tovább megy. E vizsgálat kezdetén az volt a kérdés, hogy létezik-e még hatékonyabb alternatíva a maszternévé vált szimvasztatin-infarktus utáni kezeléssel szemben. Pedersen csapata nagy dózisú atorvasztatint tekintett jelöltnek.
Az IDEAL vizsgálatban 8888 beteget kezeltek "4S-sémával" (20 mg szimvasztatin, ha szükséges, 40 mg/nap) vagy atorvastatinnal (80 mg/nap) átlagosan 4,8 éven keresztül. Fontos különbség a 4S-hez képest: Az IDEAL-ban az összes résztvevő háromnegyede sztatinokkal - minden másodikukban szimvasztatinnal - kezelt, mielőtt belépett a vizsgálatba.
Az elért LDL-koleszterinértékek 81 mg/dl és 104 mg/dl voltak
A két program eltérő lipidcsökkentő hatásának megfelelően az LDL-koleszterinszintet a szimvasztatin csoportban 104 mg/dl átlagértékre, az atorvasztatin csoportban pedig 81 mg/dl értékre csökkentették.
A hatékonyság elsődleges végpontja a koszorúér-események (koszorúér-halál, nem halálos szívizominfarktus, túlélt szívmegállás) összesített végpontja volt. Ezeknek az elsődleges végpont eseményeknek az aránya 11% -kal alacsonyabb volt az atorvastatin csoportban, mint a szimvasztatin csoportban (9,3 vs. 10,4%) - ez a különbség nem volt szignifikáns.
Azonban az atorvastatin 17% -kal (7,0-ról 6,2% -ra) jelentősen csökkentette a nem fatális myocardialis infarctus előfordulását - az elsődleges végpont három összetevőjének egyikét -.
A másodlagos összetett végpontok az atorvasztatinnal történő intenzívebb lipidszint-csökkentés kifejezettebb előnyét tükrözték - jelentette Pedersen. A súlyos kardiovaszkuláris események (elsődleges végpont események plusz stroke) aránya szignifikánsan, 13 százalékkal alacsonyabb volt, mint a szimvasztatin csoportban (12,0 versus 13,7 százalék).
És az összes CHD-esemény (elsődleges végpont események, valamint instabil angina pectoris és koszorúér revaszkularizáció) 16% -os csökkenése szintén szignifikánsnak bizonyult (26,5 versus 30,8 százalék).
Az összes ok és a kardiovaszkuláris halálozás aránya nem különbözött a kezelési csoportok között. Az IDEAL teszterősségét azonban nem úgy tervezték, hogy feltárja a halálozásra gyakorolt hatás különbségeit.
Pedersen az IDEAL adatai alapján szemléltette a 80 mg atorvasztatinnal történő intenzívebb lipidszint-csökkentéssel elérhető további előnyöket a szimvasztatin-terápiához képest, az alábbi adatokkal: Ha 1000 szívizominfarktusban szenvedő beteget kezelnek atorvasztatinnal öt éven keresztül, a lipidcsökkentő standard terápia hatásán túl többet is elérhetünk. 68 A szív- és érrendszeri események megelőzése.
Az atorvasztatin-kezelés még nagy dózisban is biztonságosnak bizonyult: sem a nem kardiovaszkuláris mortalitás növekedését, sem a súlyos káros hatások növekedését nem kellett elfogadni a további előny áraként.
Még akkor is, ha az elsődleges kombinált vizsgálati végpontban a különbség a vártnál kisebb volt, Pedersen az IDEAL eredményeket, amelyek összhangban állnak a korábbi tanulmányokkal, további építőelemnek tekintik, amely ma még jobban támogatja az intenzív lipidszint csökkentést.
A norvég tanulmányigazgató rámutatott, hogy a PROVE-IT és a TNT utáni IDEAL-tanulmány további bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy magas kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél az LDL-koleszterint a lehető legnagyobb mértékben csökkenteni kell a lehető legjobb megelőző hatás elérése érdekében.