LSG Baden-Württemberg, - L 4 KR 32016 - openJur határozata

Az SGB V 13. § (3a) bekezdése szerinti jóváhagyási kitaláció csak akkor érvényes, ha a biztosított kérelme olyan szolgáltatásokra vonatkozik, amelyek alapvetően a törvényi egészségbiztosítás szolgáltatásainak katalógusának részét képezik, vagyis amelyeket általában az egészségbiztosító társaságok nyújtanak áruként vagy szolgáltatásként. Ez nem jár a járóbeteg és a fekvőbeteg zsírleszívásokkal.

tenor

A felperes fellebbezését a Szociális Bíróság karlsruhei 2015. december 8-i ítélete ellen elutasítja.

A peren kívüli költségeket, ideértve a fellebbezési eljárás költségeit sem kell megtéríteni.

okokból

A felperes a magánklinikán történő ambuláns és fekvőbeteg-zsírleszállítás költségeinek megtérítését kéri, összesen 15 271,44 euró összegben.

Az alperes 2013. október 24-i határozatával megtagadta két fekvőbeteg zsírleszívás költségeinek viselését. A beavatkozás orvosilag nem javallott. A szubjektíven törvénytelennek vélt testállapot nem indokolja az egészséges testen végzett műtét szükségességét. A mentális betegségek sem indokolták a műtétet. A pszichoterápiás kezelés rendszeresen elérhető lenne.

Az alperes kérésére dr. Z. a 2014. február 5-i társadalmi-orvosi nyilatkozatában. A rendelkezésre álló konzervatív kezelési módszerek elegendőek, és további intézkedéseknek kell kísérniük, mint például a testsúlycsökkentés és a testedzés. Az eddig alkalmazott terápiás lehetőségek elég hatékonyak ahhoz, hogy megakadályozzák a betegség előrehaladását, mivel a 2013. október 1-jei fizikai vizsgálat kimutatta, hogy a lipedema még mindig a lipedema I. (legfeljebb II. torzító hatás.

Az alperes kifogásbizottsága 2014. március 26-i kifogásközléssel elutasította a felperes kifogását. A társadalmi-orvosi vélemény szerint dr. Z. 2014. február 5-től nem ismerhető fel. Az SGB V. 13. § (3a) bekezdésének szabályozása olyan rendelkezés, amely a költségek megtérítésére tartozik. Ha az egészségbiztosító nem hoz kellő időben döntést a kérelemről, és nem közöl időközi információkat, akkor joga van a térítésre. Bár az elutasító értesítést nem a törvényben előírt határidőn belül adták ki, az igénylőnek az elutasító értesítésig semmiféle költsége nem volt, így a költségek megtérítését nem lehetett kérni.

Az alperes ellenezte a pert. Bemutatta a társadalmi-orvosi nyilatkozatokat Dr. Z. 2014. szeptember 22-től és december 3-tól, aki ragaszkodott véleményéhez 2014. február 5-i társadalmi-orvosi véleményében. Az alperes továbbá kijelentette, hogy a Szociális Törvénykönyv V. könyve 13. cikke (3a) bekezdésének 6. mondata szerinti jóváhagyási kitaláció csak akkor fordul elő, ha a kérelem olyan szolgáltatásra vonatkozik, amelyet az egészségbiztosítási pénztár a törvényi egészségbiztosítási rendszeren belül tartozott, és ha az megfelel a minőségi követelménynek és a gazdasági hatékonysági követelménynek. Zsírleszívás esetén azonban nem tartozik az egészségbiztosító társaság tartozásába, mivel nem elismert kezelési módszer. A 2015. január 15-i kiegészítő jelentés (a 2011. október 6-i jelentés naprakésszé tétele érdekében) szintén azt mutatja, hogy még mindig nincs elegendő bizonyíték a zsírleszívás hatékonyságára a lipedema esetében.

Az SG 2015. december 8-án kelt ítéletében elutasította a pert. Az SGB V 13. § (3a) bekezdésének jóváhagyása csak akkor avatkozik be, ha a biztosított kérelme az egészségbiztosítási társaság által az egészségbiztosítási rendszeren belüli ellátásokra vonatkozik. Ez nem a fekvőbeteg vagy a járóbeteg zsírleszívás esetén van.

A felperes kérte,

Helyezze hatályon kívül a Karlsruhei Szociális Bíróság 2015. december 8-i ítéletét, és ítélje el az alperest a 2014. március 26-i kifogásközlés formájában 2013. október 24-én hozott határozatának visszavonásával 15 271,44 eurót és ebből négy százalékos kamatot levonva 2015. január 1-ig fizetendő.

Az alperes kérte,

utasítsa el a fellebbezést.

Az alperes a megtámadott ítéletet helyesnek tartja.

Az újságíró tájékoztatta az érintett feleket a szenátus szándékáról, hogy meghallgatás nélkül elutasítja a fellebbezést, és lehetőséget adott nekik észrevételeik megtételére. A felperes állásfoglalással nem értett egyet a döntéssel, és megerősítette jogi véleményét, hivatkozva az SGB V 137.c § 2015. július 23-i hatályos módosítására is. Az alperes nem nyilatkozott.

A helyzet és a vita további részleteiért hivatkozni kell mindkét jogi aktus bírósági aktájára, valamint az alperes irataira.

A. A szenátus a felek meghallgatása után dönt a felek meghallgatása után a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 153. cikkének (4) bekezdésével összhangban, mert egyhangúlag a fellebbezést megalapozatlannak tartja, és a szóbeli meghallgatást nem szükséges. A szenátus véleménye szerint a jogi vitának ténybeli vagy jogi szempontból nincsenek különösebb nehézségei, amelyeket szóbeli meghallgatáson kellene megvitatni az érintett felekkel.

B. Az SGG 144. §-ának megfelelően elfogadható, megfelelő formában és időben benyújtott fellebbezés egyébként az SGG 151. §-ának (1) bekezdésével összhangban is megengedett. Különösen nem volt szükség jóváhagyásra, mivel a felperes 750,00 EUR-t meghaladó ellátást kér (SGG 144. cikk (1) bekezdés 1. mondat, 1. sz.), Nevezetesen 15 271,44 EUR összeget.

C. A felperes fellebbezése megalapozatlan. A főtitkár joggal utasította el a keresetet. Az alperes 2013. október 24-i, kifogásközlés formájában hozott, 2014. március 16-i határozata jogszerű. Az alperes jogszerűen megtagadta a zsírleszívás természetbeni juttatásként történő nyújtását; Az operatív intézkedések 2014. decemberi végrehajtása után a felperes nem jogosult az általa igényelt költségek megtérítésére. Ez vonatkozik mind a 13. § (3) bekezdés 1. 2. szakaszára (Var SGB V (lásd 1. pont), mind a 13. cikk (3a) bekezdésének 7. mondatára, az SGB V-re (lásd 2. pont).

1. A felperes költségtérítési igénye nem következik a 13. § (3) bekezdés 1. mondatából. SGB V. E szabvány szerint az egészségbiztosítónak meg kell térítenie a biztosítottnak az általa nyújtott szolgáltatásért felmerült költségeket, ha az egészségbiztosító tévesen tagadta meg ezt az ellátást, az ellátás szükséges, és az elutasítás volt a költségek oka.

Ezek a követelmények nem teljesülnek. Az alperes joggal tagadta meg a felperes felső és alsó lábának zsírleszívását. Ezért a felperes nem állíthatja, hogy az alperes megtérítse az önellátó szolgáltatás révén felmerült költségeket.

Mivel a költségtérítés iránti igény nem haladja meg a megfelelő természetbeni követelést, a Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) ítélkezési gyakorlata szerinti költségtérítés iránti igény azt feltételezi, hogy az önellátó kezelés az egyik olyan előny, amelyet az egészségbiztosító társaságoknak általában anyagként vagy szolgáltatásként kell nyújtaniuk ( állandó ítélkezési gyakorlat, lásd pl. BSG, 2008. február 28-i ítéletek - B 1 KR 16/07 R - juris, és 2013. május 7-i ítéletek - B 1 KR 44/12 R - juris). Ez hiányzik itt mind a külső combok mindkét oldalának járóbeteg-zsírleszívása miatt, amelyet 2014. december 18-án hajtottak végre (lásd a) pont), mind az alsó lábak mindkét oldalán, valamint az elülső és belső comb mindkét oldalán fekvő betegeknél végzett zsírleszívást 2014. december 15-én és 16-án (lásd még: b) alatt. Az SGB V 2. szakaszának (1a) bekezdéséből nem következik állítás (lásd c) pontot). Végül bizonyos esetekben nincsenek számlák, amelyek a visszatérítendő költségeket mutatnák (lásd d).

A felperes az SGB V. 27. cikkének (1) bekezdése értelmében betegségben szenvedett. A comb és az alsó lábszár lipedema szindrómájában szenvedett. Ez abból adódik, hogy dr. Z. 2013. október 14-én kelt. A panasz betegségnek minősül az SGB V. 27. § (1) bekezdése értelmében, mivel a kérelmező fizikai állapota a panaszolt fájdalomra tekintettel, amely a testi funkciók károsodása. rendszertelen állapot, amely fizikai kezelést igényel.

aa) Az SGB V 135. § (1) bekezdésében foglalt engedély fenntartása itt releváns. Ebben az értelemben a vizsgálati és kezelési módszer a betegség szisztematikus vizsgálata és kezelése, amely elméleti-tudományos koncepción alapul (BSG, 1998. július 23-i ítéletek - B 1 KR 19/96 R - és 2000. március 28. - B 1 KR 11/98 R - mindkét juris). Az orvosi vizsgálat és a kezelési módszer ebben az értelemben új, ha a kezelés idején nem szerepel számlázható szolgáltatásként a szerződéses egészségügyi szolgáltatások egységes értékelési standardjában (EBM), és ezért nem tartozik a törvényi orvosi ellátás tárgyává (vö. 9. § (1) bekezdés A GBA eljárási szabályzatának a) pontja; szintén BSG, 2006. december 14-i ítélet - B 1 KR 12/06 R - juris).

Ezek az előfeltételek adottak a zsírleszíváshoz. A zsírleszívás független kezelési módszer. Ez a kezelési módszer szintén új. Mivel nincs rögzítve az EBM-ben számlázható szolgáltatásként. A GBA nem javasolja a zsírleszívást. A 2006. január 17-i, alkalmazandó módszer útmutatóban a zsírleszívás tesztje és pozitív értékelése nem szerepel.

bb) Az igénylő nem alapozhatja a zsírleszívással járó járóbeteg-kezelés költségeinek megtérítését a rendszer meghibásodásával. Olyan nincs.

cc) Szintén egy úgynevezett ritka esetről, amelyben egy betegség és annak kezelése szisztematikus kutatást igényel, és amelyben az egészségbiztosító társaságok kiterjesztett kötelezettségét kell figyelembe venni (BSG, 2007. március 27-i ítélet - B 1 KR 17/06 R –Juris), itt nem erről van szó. A kérelmezőnél előforduló betegség (a lábak lipedema) nem ritka betegség.

A zsírleszívás - már nagyon alapvetően - nem felel meg a szükséges minőségi követelményeknek, amelyeket a törvényi egészségbiztosítás költségén végrehajtandó kezelési módszerre vonatkozóan kell előírni (szintén LSG Rhineland-Palatinate, 2015. február 5-i ítélet - L 5 KR 228/13 - és LSG Bavaria 2015. április 8-i határozat - L 5 KR 81/14 - mindkét jog). 2012. április 27-i ítéletében (L 4 KR 595/11, loc. Cit.; Megerősítette a szenátus 2013. június 14-i ítéletében - L 4 KR 84/13) a Szenátus nem tett közzé; lásd még a Szenátus 1-es ítéletét. 2013. március - L 4 KR 3517/11 -, juris) végrehajtva:

Ez az eredmény nem mond ellent a BSG 2008. december 16-i ítéletének (B 1 KR 11/08 R, loc. Cit.). Amint azt a Szenátus már megállapította a 2011. április 27-i ítéletben (loc. Cit.):

A felperes lipedema-szindróma nem érte el ilyen súlyosságát (lásd: BSG, 2008. december 16-i ítélet - B 1 KR 11/08 R - juris). Ebben a tekintetben nem számít, hogy konzervatív terápiák álltak-e rendelkezésre a felperes számára, mint általánosan elismert, standard orvosi kezelés, amely ígéretes volt.

d) A Privatklinik P. GmbH 2014. december 17-i, szállásköltségekkel kapcsolatos számlája, valamint a dr. Sch. az „általános érzéstelenítésért” 2014. december 26-tól azért is, mert nem számlákról van szó, amelyek megtérítendő költségeket mutatnak.

A felperes által a Privatklinik P. GmbH-tól 2014. december 17-én benyújtott szállásköltség-számlák és dr. Sch. A 2014. december 26-i dátum nem tartalmaz a díjtáblázatban felsorolt szolgáltatásokat. Nem tartalmaznak költségtérítési pozíciót sem, csak átalányt neveznek meg. Pontosan megengedhetetlen azonban, hogy az egyes szolgáltatások díjazása helyett átalánydíjat számítsanak fel a GOÄ szolgáltatáslistájára való hivatkozás nélkül, és átalánydíjat számítanak fel a költségek megtérítéséért (lásd: BSG loc. Cit.). Mindazonáltal - e jogi helyzet pozitív ismerete nélkül - a beteg visszakövetelheti az orvost, még akkor is, ha elégedett a műtét eredménnyel (lásd: Szövetségi Bíróság [BGH], 2006. március 23-i ítélet - III ZR 223/05 - juris) ).

2. A felperes igénye nem következik az SGB V. 13. §-ának 3a. Mondatából.

Az SGB V 13. § (3a) bekezdés 1. mondata szerint, amelyet 2013. február 26-i hatállyal illesztettek be a páciensek jogainak javítására vonatkozó 2013. február 20-i törvény révén (Federal Law Gazette I, 277. o.), Az egészségbiztosító társaság gyorsan dönteni az ellátások iránti kérelemről, legkésőbb a kérelem beérkezésétől számított három héten belül, vagy olyan esetekben, amikor a kérelem kézhezvételétől számított öt héten belül szakértői vélemény érkezik, különösen az MDK-tól. Ha az egészségbiztosító társaság szakértői véleményt tart szükségesnek, ezt haladéktalanul be kell szereznie, és erről tájékoztatnia kell a kedvezményezetteket (SGB V. 13. cikk (3a) bekezdés 2. mondat). Az MDK három héten belül szakvéleményt ad (az SGB V 13. szakaszának 3a. Bekezdésének 3. pontja). Ha az egészségbiztosító nem tudja betartani az 1. mondat szerinti határidőt, erről az indokokat megfelelő időben, írásban tájékoztatja a kedvezményezetteknek (SGB V 13. § (3a) bekezdés 5. mondat). Megfelelő indok hiányában a szolgáltatás a határidő lejárta után jóváhagyottnak tekintendő az SGB V. 13. cikke (3a) bekezdésének 6. mondata szerint. Ha az ellátásra jogosultak a szükséges szolgáltatást a határidő lejárta után maguk szerzik be, az egészségbiztosító köteles megtéríteni a felmerült költségeket az SGB V 13. § (3a) bekezdés 7. mondata szerint.

aa) Az SGB V 13. § (3a) bekezdés 1. mondata szerinti kérelmet a felperes 2013. szeptember 8-i levelével együtt nyújtották be, amelyet a nyugtabélyegző szerint az alperes 2013. szeptember 11-én kapott. Az SGB V 13. §-ának (3a) bekezdése 1. szakaszának határideje 2013. szeptember 12-én kezdődött (a Szociális Törvénykönyv [SGB X] 26. cikkének (1) bekezdése, a német polgári törvénykönyv [BGB] 187. §-ának (1) bekezdésével összefüggésben; lásd BSG 2016. március 8-i ítélet - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen, 2014. május 23-i határozat - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6; Noftz, in: Hauck/Noftz [Hrsg.], SGB 13. § V 58i marginális szám [2014. március]). A közigazgatási eljárást egy kérelemmel kezdik meg (vö. SGB X 18. § 2. mondat, 1. szám, 1. sz.), Amelynek keretében a hatóság ezt követően köteles tisztázni a tényeket (SGB X. § 20.), amelynek során a biztosított köteles együttműködni (60. és azt követő §-ok). A szociális törvénykönyv első könyve [SGB I], 21. § (2) bekezdés, SGB X).

bb) Az SGB V 13. § (3a) bekezdésének alkalmazási körét nem nyitották meg (lásd a Szenátus 2016. április 29-i állásfoglalását - L 4 KR 4368/15 - juris, Rn. 46 ff).

Az SGB V 13. § (3a) bekezdésének korlátozott hatályát szisztematikus érvelés is alátámasztja (szintén a Dortmundi Szociális Bíróság 2014. július 16-i határozata - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20). Elvileg az SGB V. 13. szakaszának rendelkezései csak az önellátó szolgáltatások költségtérítési igényeit szabályozzák, amelyek a törvényi egészségbiztosítás szolgáltatásainak katalógusába tartoznak (BSG, 2000. szeptember 25-i ítélet - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG, 2006. április 4-i ítélet - B 1 KR 12/05 R - juris, 14. szélső szám további hivatkozásokkal; BSG, 2009. június 30-i ítélet - B 1 KR 19/08 R - juris, 10. határszám); az SGB V 13. § (3) bekezdésének alkalmazási köréből csak egy része kivétel; A szolgáltatási katalóguson kívüli szolgáltatások költségeinek megtérítésére vonatkozó igény csak szűk keretek között mérlegelhető (például Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. kiadás, 2016, 13. bek., 40. szám, további hivatkozásokkal). Szűk és végleges kivételszabály. Az SGB V. 13. § (3a) bekezdésének megfogalmazásából vagy a jogi anyagokból nem lehet arra következtetni, hogy a jogalkotó ezt a (3a) bekezdés beillesztésével kívánta bővíteni (szintén Dortmundi Szociális Bíróság 2014. július 16-i határozata - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).

Ez különösen igaz, ha figyelembe vesszük, hogy a jogalkotó az SGB V 13. szakaszának (3a) szakasza (Bundestag nyomtatványai, 17/10488, 32. o.) Létrehozásakor mintájára a társadalombiztosítási törvénykönyv (SGB IX) 15. szakaszának 9. szakaszában foglalt szabályozásra támaszkodott. ). A szociális törvénykönyv IX. Könyvének 15. szakaszában azonban elismert tény, hogy a szabvány természetbeni ellátásokra való jogosultságot feltételez (BSG, 2013. május 7-i ítélet - B 1 KR 12/12 R - juris, Rn. 9; BSG, 2013. május 7-i ítélet - B 1 KR 53/12 R - juris, Rn. 9; LSG Baden-Württemberg, 2013. október 22-i ítélet - L 13 R 2947/12 - juris, Rn. 28.).

(2) A fentiek szerint a zsírleszívásokra nem terjed ki az egészségbiztosító társaságokkal szembeni természetbeni követelés, így azok nem képezhetik fiktív jóváhagyás tárgyát a Szociális Törvénykönyv V. 13. könyve (3a) bekezdésének 6. mondata szerint.

2. Mivel az igénylőnek már nincs igénye a költségek megtérítésére, kamatigénylése sem lehet sikeres.

D. A költségekről szóló határozat az SGG 193. § (1) bekezdés 1. szakaszának (4) bekezdésén alapul.

E. A felülvizsgálat nem volt megengedett, mert erre nincs ok (vö. SGG 160. § 2. bekezdés).