LTx gyermekek és serdülők szülei, fiatal transzplantáltak, gyermekek transzplantációja esetén
Prof. Dr. med. Michael Melter
A májtranszplantáció (Ltx) elsősorban "gyermek" volt! Nem csak az 1. Ltx (1963) - 3 éves fiú exrahepatikus biliaris atresiában (meghalt a műtét során) és az 1. ("hosszú távú") sikeres Ltx (1967) - 6 éves fiú hepatocelluláris carcinomában -, de összességében is eleinte főleg gyermekeket ültettek át májba. Ezek közül azonban 1 életben maradt
Az akkori nagyon magas mortalitás fő okai, tekintettel a nagyon kis arányra, főként műtéti-technikai okok, kilökődések és fertőzések voltak. Csak a ciklosporin A bevezetésével és a sebészeti technikák jelentős előrehaladásával, a speciális gyermekintenzív terápiás orvoslásban és a gyermek hepatológiában alakult ki a gyermekek Ltx-je (gyermek Ltx; pLtx) a májelégtelenség és számos, a májhoz kapcsolódó anyagcsere-betegség standard eljárásaként.
Napjainkban évente körülbelül 100, Németországban élő gyermek/serdülő stabilan átültetik a májat. Az indikációk köre összehasonlítható az összes (speciális) gyermekátültetési központban, de alapvetően eltér a felnőttekétől (1. ábra).
A progresszív májbetegségek mellett a májhoz kapcsolódó veleszületett anyagcserebetegségek "színes" csoportja, beleértve azokat is, amelyek nem vezetnek májcirrózishoz, kizárólag gyermekcsoportot képvisel. > 50% -kal az epevezetési rendellenességekkel járó betegségek dominálnak, különösen az extrahepatikus biliaris atresia (GGA).
A GGA az epeutak hegesedésének egy formája, amely a születés körül kezdődik, és néhány héten belül a fő epeutak teljes lezárásához vezet. Annak ellenére, hogy egy speciális műtét során a májon kívüli epeutakat rövid vékonybéldel helyettesítik (Kasai-műtét), a májcirrhosis általában néhány hónaptól néhány évig jelentkezik. Metabolikus megbetegedések, akut májelégtelenség (ALV) és az epes komponensek (pl. Epesavak) transzportjának zavarai, amelyek májcirrózishoz vezetnek, de nem epeelzáródáshoz vezetnek (pl. Progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis [PFIC]), a következő leggyakoribb csoportok.
Ezzel szemben a felnőttkor tipikus diagnózisai, amelyekhez magas ismétlődési arány és így rossz prognózis társul, alárendelt szerepet játszanak (pl. Vírusos hepatitis, májrák), vagy nincs szerepük (alkoholbetegség). Még az LTX által nem gyógyítható betegségekben (pl. Cisztás fibrózis [CF]) szenvedő betegeknél is indokolt egy PTX elvégzése az általában jelentősen javult várható élettartam és jó életminőség mellett. Ezért például van egy program a központunkban a CF-ben levő elszigetelt Ltx-re.
Kezdetben a pLtx csak nagyjából egyidős vagy hasonló testméretű donorok szerveivel végezhető el. Mivel ebben a korcsoportban a donorok száma közel sem elegendő, alternatívákat kerestek - különösen a kisgyermekek számára. A máj nagyságának a gyermekek méretéhez igazított átültetéséhez szükséges műtéti technikák kifejlesztésének alapvető előfeltétele a máj anatómiája, amelynek szerkezeti és funkcionális szempontból "azonos" nyolc részre tagolt szegmentális felosztása van (2. ábra).
Az első mérföldkő ebben a tekintetben a májrész-transzplantáció kialakulása volt az 1980-as évek elején, majd a hasított májtranszplantáció következett, amelynek során a donormájat felosztották, majd két befogadóra transzplantálták, végül pedig az élő adományt, amelyben egy élő donortól egy méret és alakú megfelelő részt eltávolítják és azonnal beültetik a befogadóba. 1
Csak ezek a technikák teremtették meg annak előfeltételeit, hogy az Ltx még gyermekkorában is „rutinterápiává” váljon. A Lebend-Ltx-nek három fő előnye volt várható egy elhunyt adományhoz képest. (1)
Olyan transzplantáció, amely egyedileg elérhető „bármikor”, (2) alacsonyabb immunválasz, amely csökkent elutasítási reakciókat eredményez, és (3) javított (hosszú távú) eredmény. Tekintettel a szervek hatalmas hiányára és az általában hosszú várakozási időre, az élő donor rendelkezésre állása kétségtelenül az egyetlen lehetőség a túlélésre, különösen a legfiatalabb betegek számára.
Ezzel szemben nem volt releváns előny az elutasítási reakciók vagy az összeredmény szempontjából. 1 Az úgynevezett ideiglenes segédparciális (ortotóp) Ltx-t (APOLT) további innovatív eljárásként dolgozták ki az 1990-es évek elején, elsősorban az ALV számára. 1 A befogadó májának csak egy részét távolítják el, és egy donor májrésszel "egészítik ki", amelyet ugyanarra a helyre ültetnek át (3. ábra).
Ezt az eljárást sikeresen alkalmaztuk gyermekek ALV korai szakaszában. (2) Mivel az APOLT technikailag nagyon időigényes és összetett folyamat, világszerte jelenleg csak néhány központban hajtják végre. Ami különösen vonzó ebben az eljárásban, hogy a beteg saját májának helyreállításakor az immunszuppresszió véget érhet, amely után a transzplantált máj önmagában lebomlik. (3) Ha lehetséges, az APOLT az ideális terápia a spontán önmáj-helyreállításhoz, ha nagy a valószínűsége. (3) Az APOLT vonzó alternatíva a máj metabolikus betegségei számára is, amelyeknek nincs májcirrhózisa. (4)
Krónikus májbetegségben szenvedő gyermekeknél a betegség mértéke és különösen a táplálkozási állapot az Ltx időpontjában összefügg a megelőző halálozással, de az Ltx utáni prognózissal is. (1) Ezért a pLtx optimális egyéni ütemezése mellett a pLtx előtt elengedhetetlen az intenzív terápia a májbetegség fő következményei - például alultápláltság, ascites, májhoz kapcsolódó vese- és/vagy tüdőbetegségek - kezelésére. Az ALV-ben a legfontosabb prognosztikai tényező a májbetegségben szenvedő gyermekekre szakosodott központ korai kezelése pLtx programmal.
A szervek kiosztásakor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyermekeknek alapbetegségeik és fiatal koruk miatt lényegesen nagyobb a korai halálozási kockázat a várólistán. Ezért a szervátültetésre vonatkozó irányelvek előírják, hogy a gyermekek várakozási idejének a lehető legrövidebbnek kell lennie. Ebből a célból a szervelosztást Eurotransplanton keresztül hajtják végre, úgynevezett "gyermekkori MELD-pontszám" segítségével, amely gyermekek számára megfelelő (5) Ezért szabályozni kell, hogy a pLtx csak olyan központokban végezhető, amelyek megfelelnek ezeknek a követelményeknek. (5) Regensburg mellett, amely Dél-Németország legnagyobb központja, jelenleg ezek közé tartoznak a berlini, esseni, hamburgi, hannoveri, heidelbergi, kieli és tübingeni központok.
Ma a gyermek (gyermek) májtranszplantáció (pLTx) rutinszerű eljárás. (1) Krónikus májbetegségben szenvedő gyermekeknél és serdülőknél a betegség mértéke és különösen az átültetéskori tápláltsági állapot összefügg az előző halálozási kockázattal, de lényegében az utólagos prognózissal is. (1) A pLtx előtti alacsony termet azt jelenti, hogy felnőttként alacsony lesz. És még a kognitív képesség (észlelés, tanulás, gondolkodás) sok évvel a pLTx után közvetlenül függ a pLTx táplálkozási állapotától. Ezért a pLTx optimális egyéni ütemezése mellett a pLTx előtt központi jelentőségű a (fejlett) májbetegségek alapvető negatív következményeinek intenzív terápiája - például alultápláltság, alacsony testalkat, nyelőcső visszér, ascites, májjal kapcsolatos vese-, tüdő- vagy agybetegségek. Különösen az alultápláltság esetén - amely különösen az epeelzáródással járó betegségekben fordul elő - fontos megelőzni vagy korai stádiumban kezelni.
Akut májelégtelenségben szenvedő gyermekeknél a központi prognosztikai tényező (túlélés és következményes károsodás) a korai kezelés egy olyan központban, amely magas fokú specializációval rendelkezik májbetegségben szenvedő gyermekek számára, minden lehetséges terápiával, beleértve a pLTx-t (speciális gyermekmájtranszplantációs központ).
Az operatív-technikai problémák lényegében a pLTx utáni másodlagos betegségek és halálozások okai, és a transzplantátumvesztés leggyakoribb okai közé tartoznak. A korai szakaszban az előtérben a vérrögök (trombózisok) - különösen a máj artéria és a portális véna -, valamint az epeutak műtéti csatlakozásának „szivárgása” található. A portális vénában előforduló vérrögök általában ritkábban fordulnak elő, de kisgyermekeknél gyakoribbak, mint a felnőtteknél, a befogadó oldalon a viszonylag alacsony véráramlás miatt (ezeknek sokkal alacsonyabb a vérnyomása). Ennek eredményeként kialakul a portál hipertónia (portális hipertónia), amely rövid ideig fennmaradva tipikus hosszú távú problémákhoz vezet (pl. Nyelőcső visszér). Közép- és hosszú távon a műtéttel összekapcsolt erek és az epeutak területén kialakuló összehúzódások különösen problémásak. A bonyolult technikai körülmények miatt az összes említett szövődmény különösen gyakori a részleges májtranszplantációknál.
A pLTx döntő „áttörése” az 1970-es évek végén következett be a ciklosporin A és a későbbi takrolimusz bevezetésével, ami az elutasítások „drámai” csökkenését és a túlélési arány ugyanolyan „drámai” növekedését eredményezte (1. ábra). (1) E két gyógyszer egyikét általában "bázikus immunszuppresszánsként" alkalmazzák; Nincs szignifikáns különbség a beteg vagy a transzplantátum túlélésében. A modern antitest (Abwehreiweiß) baziliximab (Simulect ®) további alkalmazásával a korai elutasítások aránya és ezáltal a "kortizon" dózisa jelentősen csökkenthető (2), ezért ma már többnyire kiegészítő "standard kezdő terápiaként" alkalmazzák.
Jó rehabilitációval a betegek hosszú távú túlélési aránya (> 10 év) kb. 90%, illetve 70% lehet (1. ábra). (1) E kiváló túlélési arány alapvető fontosságú tényezői
1. egyén - a beteg „jó állapota” a pLTx idején és
2. kollektív ellátáshoz egy speciálisan specializált gyermekmájtranszplantációs központban. (3)
Ennek megfelelően a klinikai ellátás fő célja a pLTx utáni hosszú távú kezelés során a gyógyszerekkel és magával a transzplantációval összefüggő betegségek gyakoriságának és súlyosságának minimalizálása magasan képzett orvosi nyomon követéssel. (1)
A betegek mintegy 20-30% -a elveszíti transzplantációját. Ebben a tekintetben is a pLTx utáni korai szakasz áll az előtérben, míg hosszú távon csak néhány ((1) A beteg vagy a transzplantáció túlélését tekintve nincs különbség a teljes vagy részleges szervátültetések, illetve az elhunyt vagy az élő donor között (2. ábra) )
10 évvel a pLTx után azonban gyakran májhegesedést (fibrózist) figyelnek meg, különösen és kifejezetten részleges szervátültetés esetén. (4) Az akut kilökődés a korai szakaszban gyakori a pLTx után (legfeljebb 50%), később ritkán, majd gyakorlatilag csak jelentősen csökkent immunszuppresszióval fordul elő - például ha a gyógyszert nem pubertáskor veszik be. A krónikus kilökődés viszont összességében ritka, de a késői transzplantációs veszteség 1/3 részét okozza.
A kitűnő beteg- és transzplantációs túlélési arány elérése után ma a fő hangsúly a májtranszplantációval járó hosszú távú túlélés következményeire, valamint az ebből eredő betegségekre és mellékhatásokra növekvő és fejlődő organizmusban történik (2. ábra). (1)
A pLTx szerint az egész életen át tartó immunszuppresszió - vagyis a gyermekek esetében hosszú évtizedekig - szükséges. A legjelentősebb hosszú távú "szövődmények" a veseműködési zavarok, a magas vérnyomás és a nyirokcsomó rák. A nyirokcsomó-rák kialakulásának kockázata viszonylag magas - különösen kisgyermekeknél -, mivel ez általában az Epstein-Barr vírus kezdeti fertőzésének részeként fordul elő, és a kisgyermekek általában nem érintkeztek ezzel a vírussal a pLTx előtt.
Az elmúlt években az Ltx szerint egyre inkább megfigyelhető az úgynevezett autoimmun hepatitis új fejlődése, ami gyermekeknél ritka. Ma még nagyon korlátozott a megértésünk arról, hogy mit jelent a májtranszplantáció óriási fizikai beavatkozása a fejlődő szervezet kognitív, pszichológiai és fizikai fejlődéséhez.
A pLTx utáni orvosi rehabilitáció azonban általában nagyon jó, és a terhesség általában nem bonyolult. Az azonban bizonyos, hogy az életminőség és a gyermekkori szociális rehabilitáció alapvető jellemzője a normális növekedés és a normális (pubertás) fejlődés.
Ebben a tekintetben fontos szempont a pLTx növekedésre és egyéb fizikai és szellemi fejlődésre gyakorolt hatásának bizonytalansága. A növekedési zavarok rendkívül gyakoriak krónikus májbetegség esetén. Bár a legtöbb gyermek felzárkózási növekedése és normális magassága sikeres pLTx után következik be, ez általában nem érvényes, ami lényegében a transzplantációs funkciótól függ.