Másodlagos policitémia
policitémia előadás a vörös, fehér sejtek és vérlemezkék számának növelése. Leggyakrabban a kifejezést egyidejűleg használják eritrocitémia vagy a vörösvértestek tiszta növekedése, ahogy van másodlagos policitémia.
policitémia az úgynevezett mieloproliferatív rendellenességre fenntartott kifejezés valódi policitémia. vörösvértest vagy eritrocitémia specifikusabb kifejezések, amelyek a vörösvértestek számának növekedésére utalnak.
Másodlagos policitémia az eritropoietin termelésének természetes vagy mesterséges növekedése okozza, fokozott eritrocita termelést okozva. Másodlagos policitémia esetén 6-8 millió, esetenként 9 millió vörösvértest lehet köbmilliméter vérben. Az állapot megszűnik, amikor az okot kezelik. A másodlagos policitémiát, amelyben az eritropoietin termelése a szervezet igényeinek megfelelően növekszik, ún. fiziológiás policitémia.
Feltételek, amelyek meghatározhatják a fiziológiás policitémia ide tartoznak a magassággal, a hipoxiás megbetegedésekkel, a phlebotomiák elvégzésével, a genetikai okokkal összefüggők. Azok a körülmények, amelyekben a másodlagos policitémia nem fiziológiai alkalmazkodás eredménye, és a test igényeitől függetlenül jelentkezik, magukban foglalják a neoplazmákat, a tesztoszteron terápiát és az anabolikus szteroidokat.
Relatív policitémia nyilvánvalóan megnő az eritrociták szintje a vérben; oka azonban a vérplazma csökkenése. A relatív policitémiát gyakran a testnedvek elvesztése okozza, például égési sérülések, kiszáradás és stressz. A relatív policitémiát ritkán okozhatja az úgynevezett látszólagos policitémia Gainbock-szindróma. A látszólagos policitémia elsősorban az elhízott középkorú férfiakat érinti, és dohányzással, magas alkoholfogyasztással és magas vérnyomással jár.
Okok és kockázati tényezők
A megemelt hemoglobin és hematokrit értékek tükrözik az eritrocita tömeg és a plazma térfogat arányát. A hemoglobin vagy a hematokrit bármilyen változása befolyásolhatja a teszt eredményeit. Relatív policitémia vagy eritrocitaemia a plazma térfogatának csökkenésével fordul elő. A policitémia igaz vagy eritrocitemie a vörösvértestek hatalmas növekedésének az eredménye. Így a hemoglobin és a hematokrit nem tud helyesen megkülönböztetni. Ezen körülmények megkülönböztetéséhez a vörösvértest tömegének közvetlen mérése szükséges.
Ban,-ben primer policitémia, a rendellenesség a hematopoietikus őssejtekben történő expressziós mutáció révén következik be, amely szabályozza az eritrociták esetleges felhalmozódását. A másodlagos policitémiás rendellenességek megszerezhetők vagy veleszületettek, azonban a vérképző őssejt működésétől független keringő tényezők vezérlik őket.
Másodlagos policitémia az eritrocita tömeg abszolút növekedése, amelyet a vörösvértest-termelés túlzott stimulálása okoz. Ehelyett a policitémia verát fokozott proliferatív aktivitású csontvelő jellemzi. A policitémia verában szenvedő betegek körülbelül kétharmadának magas a fehérvérsejtjeinek száma (granulociták, nem limfociták) és vérlemezkék. A magas granulocita- és vérlemezkeszámmal járó policitémia/eritrocitózisnak nincsenek más okai.
A csontvelő stimulálása a következő körülmények között történik
A generalizált vagy lokalizált szöveti oxigénhiányra adott fiziológiai válasz következtében nyert policitémia:
- csökkent oxigénkoncentráció, mint a nagy magasságban élő embereknél, kompenzációs eritrocitózist okozva, mint fiziológiai válasz a szöveti hipoxiára
- krónikus obstruktív tüdőbetegség a fokozott szellőzés miatt, rossz gázcserével (magas szellőzés/infúziós sebesség)
- az alveoláris hipoventiláció a periodikus légzés és az oxigén-deszaturáció (alvási apnoe) vagy a kóros elhízás (Pickwick-szindróma) eredménye lehet
- A jobb-bal oldali szív- és érrendszeri betegségek (arterio-vénás rendellenességek) a vénás vér keveredését okozhatják az artériás rendszerben, és alacsony oxigénszintet szabadíthatnak fel a szövetekbe
- a magas oxigén-affinitáshoz és születési rendellenességekhez kapcsolódó hemoglobin-rendellenességek methemoglobinémiához vezethetnek; ezek a körülmények általában családiasak
- a szén-monoxidnak való kitettség dohányzással vagy földalatti folyosókon végzett munkával meghatározza a keresett állapotot; a karboxihemoglobin nagy affinitással rendelkezik az oxigén iránt.
A vese perfúziójának zavara, amely az eritropoietin termelésének stimulálásához vezethet, rendszerint hipoxia hiányában a helyi hipoxiának köszönhető. A feltételek a következőket tartalmazzák:
- a veseartériák ateroszklerotikus szűkülete vagy az átültetett vesetranszplantátum kilökődése károsodott vese perfúzióhoz vezethet
- Az aortát és a vesereket érintő aneurizmák veseinfarktushoz és hipoxiához vezethetnek
- a fokális glomerulonephritis másodlagos policitémiával társult, bár ebben az állapotban az eritropoietin szekréció stimulálásának mechanizmusa továbbra sem ismert.
- a vesetranszplantáció után bekövetkező policitémia nem ritka; az érintett mechanizmusokat nem sikerült egyértelműen bemutatni.
Az eritropoietin termelésének nem megfelelő stimulálása:
- jóindulatú veseelváltozások, mint például a hidronephrosis és a veseciszták, serkenthetik az eritropoietin termelését, esetleg befolyásolják a kompressziós vagy vazokonstriktor jellegű véráramlást.
- eritropoietint szekretáló rosszindulatú vagy jóindulatú daganatokat figyeltek meg vesesejtes karcinómában, kisagyi haemangioblastomákban, mellékvese karcinómákban, mellékvese adenomákban, hepatomákban és méh leiomyomákban.
- a vérdopping illegális gyakorlat, a versenyző sportolók ezt a módszert azért használják, hogy autológ vérátömlesztéssel vagy a rekombináns eritropoietin önadagolásával megőrizzék előnyüket az ellenfelekkel szemben; számos halálesetet a túlzott vérdoppingnak tulajdonítottak
- Az anabolikus szteroidok tiltott használata izomépítésre és az erő növelésére szintén növelheti az eritrocita tömegét az endogén szérum eritropoietin szint stimulálásával.
A magas eritropoietinszint veleszületett okai a következők:
- a szoros oxigénkötéshez és a vénás vérbe történő felszabadulásához kapcsolódó hemoglobin gén mutánsok magas eritropoietin szintet okozhatnak; ezek a megnövekedett hemoglobin kompenzátorai, hogy megfelelő mennyiségű oxigént szabadítsanak fel a szövetekbe
- a von Hippel-Lindau gén mutációja policitémiát okoz az azonos nevű fehérje megváltoztatásával, amely fontos szerepet játszik a hipoxia kimutatásában
- A csuvas policitémiát egy autoszomális recesszív gén mutációja okozza a von Hippel-Lindau génen.
Az androgénészterek beadása hipogonadalos férfiaknál policitémiához vezethet. A tesztoszteron-asszociált policitémia előfordulási gyakorisága azonban alacsony azoknál a férfiaknál, akik farmakokinetika szerint és progresszív stádiumban kapják a gyógyszerkészítményeket, ahogy ez a szubkután beültetett gyógyszerkészítmények esetében is előfordul, szemben a rövid hatású ösztrogén-észterek intramuszkuláris injekcióit kapó férfiakkal.
jelek és tünetek
A megnövekedett eritrocita tömeg magas vér viszkozitási indexhez vezet, és csökkenti a szövetek perfúzióját, hajlamosítva a beteget trombózisra. A megnövekedett eritrocita tömeg miatti tünetek általában azáltal nyilvánulnak meg rengeteg vagy a vörös ember komplexum. Ha a policitémia másodlagos a hypoxia miatt, például a vénás artériákban, vagy olyan betegeknél, akiknek sérült a tüdeje és gyenge az oxigénellátásuk, a betegek cianotikusak lehetnek.
A tünetek a központi idegrendszeri csökkent vérkeringés következményei lehetnek, a betegek fejfájásra, letargiára és zavartságra panaszkodnak, vagy egy súlyosabb klinikára, amely stroke-ot és zsibbadást tartalmaz. A veleszületett szívbetegség születéskor vagy kora gyermekkorban jelentkezik. Bizonyos esetekben előfordulhat veleszületett szívbetegség családi kórtörténete. A magas oxigén iránti affinitással rendelkező, familiáris hemoglobinopátiában szenvedő betegeknél a családban több családtag hasonló problémákkal küzdött, bár a veleszületett policitémiában szenvedő betegek jelentős részének nincs hasonló családtörténete. Kiütés hiányában a krónikus viszketés primer mieloproliferatív állapotot jelez, mint a másodlagos policitémia.
Fizikális vizsgálat
A rengeteg a bőr és a nyálkahártya túlzott vörösségével nyilvánul meg. Ez a jel könnyen észlelhető a tenyéren és a talpon, ahol a bőr világosabb a sötét arcú egyéneknél. Néhány betegnél akrocianózis léphet fel, amelyet a vérerek áramlásának lassulása okoz a kis ereken keresztül. A splenomegalia jelenléte inkább a valódi policitémia diagnózisát támasztja alá, mint a másodlagos policitémiát. A szívzörej és az ujjhippokrácia veleszületett szívbetegségre utalhat.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok
Hasüregi CT-vizsgálat vagy intravénás pyelogram a vesék és azok működésének vizsgálatára olyan betegek kisebbségénél jelezhető, akiknek daganata vagy vese rendellenességei lehetnek, amelyek policitémiát okoznak.
Kezelés
A szöveti hipoxiára reagálva a másodlagos eritrocitózis kialakulása fiziológiás és valószínűleg sok beteg számára előnyös. Az eritrocita tömegének tágulása részben vagy teljesen kompenzálhatja az oxigén felszabadulásának hiányát. A kompenzációs eritrocita tömeg korlátozása azonban veszélyezteti a keringést a viszkozitás miatt, amikor a hematokrit eléri a 60-65% feletti szintet. Ez utóbbi súlyos szöveti hipoxiához és eritropoietin szekrécióhoz, az eritrociták folyamatos növekedéséhez és a keringés károsodásához vezet.
A viszkozitás csökkentése és a keringés optimális szinten tartása érdekében ezt gyakorolják flebotomia vagy távolítsa el a felesleges vörösvértesteket. Egyes súlyos másodlagos policitémiában szenvedő betegeknél csökkent a figyelem, a szédülés, a fejfájás és a testtűrés. Nagy a trombózis, a stroke, a szívinfarktus és a mélyvénás trombózis kockázata. A betegeknek phlebotomiára lehet szükségük.
Az optimális hematokritszint a lehető legközelebb van a normális szinthez, anélkül, hogy befolyásolná a megnövekedett oxigénfelszabadulás kompenzációs előnyeit. Az ismételt phlebotomiák vashiányt okoznak, amely más tüneteket is okozhat.
Ha lehetséges, fontos a policitémia etiológiájának megfelelő kezelése:
- kiegészíti az oxigénellátást krónikus obstruktív tüdőbetegségben
- fogyás ajánlott elhízott és hipoventilált betegeknél
- karboxihemoglobinban szenvedő betegeknél a dohányzásról való leszokás javasolt
- az artériás ízületeket műtéti úton korrigálják.
Nincs rendelkezésre álló gyógyszer a másodlagos policitémia által okozott véreltérések kezelésére. Etiológiáját kezelni fogjuk.
szövődmények
Súlyos policitémia, a hematokrit által meghatározott 65-70% felett növelheti a vér viszkozitását, ami befolyásolhatja a helyi véráramlást és trombózist okozhat. Hiperviscozitatea emellett a vér generalizált lassulásához vezethet, csökkent szöveti oxigénellátással több szervben, csökkent szellemi funkciókkal, fáradtsággal, általános gyengeséggel és a fizikai erőfeszítések gyenge toleranciájával.