Medencetörések

Medencetörések nagy hatású traumák eredményeként jelennek meg, a halálozás 5 és 50% között változik, a kapcsolódó sérülésektől és a törés súlyosságának mértékétől függően. Vannak műtéti vészhelyzetek súlyos vérzéssel vagy más életveszélyes szövődményekkel járó zsigeri és érkárosodás megnövekedett kockázata miatt. (6, 7, 9)

Járványtan

Medencetörések előfordulása 1: 100 000, és képviselik 3% az összes csontváztörés. Az előfordulás növekszik a közúti balesetek és az extrém sportok növekvő száma miatt. Minden korcsoportban előfordulhatnak, de gyakoribbak fiatal felnőtt férfiaknál. Az időskorúak előfordulási gyakorisága alacsonyabb, és ebben a kategóriában a kismedencei törések a traumák következtében fordulnak elő leggyakrabban az alacsony csontsűrűség hátterébe esés következtében. (2, 4, 5, 6)

Az anatómia fogalmai:medence egy csontos szerkezet, amely a kismedencei zsigereket tartalmazza (az emésztőrendszerhez és az urogenitális rendszerhez tartozik, nagy erekkel és idegekkel együtt), és a két coxalis csontból áll (amelyeket az ilium, az ischium és a pubis alkot, amelyeket az acetabulumnál triradiális porcok kötnek össze) felső, a postero-inferior ischium és az anteroinferior pubis), a keresztcsont és a coccyx található, elölről a szeméremszimmetszés és hátul a sacroiliacus ízületek egyesítik. Az acetabulum egy elülső oszlopból (a csípőcsontból és a szemérem vízszintes ágából), egy hátsó oszlopból (a nagy ülőgáttól a szemérem felemelkedő ágáig) és az acetabuláris fossa mennyezetéből áll.

A kismedencei gyűrű stabilitását az ízületek és az ínszalagok szerkezete (sacroiliacus, sacrotuberous és sacrospinous szalagok, iliolumbalis és lumbosacralis szalagok), az izmok és a medencefenék fasciája biztosítja. (2, 3, 4, 10)

A termelés okai és mechanizmusai

A leggyakrabban okoz vannak közúti balesetek, a magasból történő leesések és a sérülések. Alacsony csontsűrűségű időseknél kismedencei törések jelentkezhetnek alacsony hatású traumákon keresztül, például ugyanarról a szintről esve.

Az alacsony energiájú sérülések, például az azonos szintről történő esések, általában egyszerű, stabil töréseket okoznak, míg a nagy energiájú sérülések, például a közúti balesetek, összetett, instabil töréseket okoznak.

Van négy fő termelési mechanizmusok: laterális tömörítés (az esetek 60-70% -a), antero-posterior tömörítés (15-20%), nyíró vagy függőleges összenyomás (5-15%) és kombinált mechanizmus. Tekintettel a medence gyűrűs szerkezetére, az egyik régió törése vagy elmozdulása töréssel vagy elmozdulásával jár az ellenkező régióban.

Trauma át elülső tömörítés szemérem szimfízis diasztáz, szemérem ágak törései és hátsó másodlagos törések vagy az ipsilaterális sacroiliacus ízület elmozdulása. Hátulsó tömörítés csípő- vagy keresztcsont-törést okoz, elülső szekunder törésekkel. Oldalsó összenyomás a sacroiliacus ízületének elmozdulását és a szeméremágak törését okozza, és amikor erő hatással van a nagy trochanter régiójára, acetabularis törések. Függőleges tömörítés a szeméremágak törését, valamint az ileum és a keresztcsont vertikális törését eredményezi. (2, 3, 5, 9)

Osztályozás

A stabilitástól függően a kismedencei töréseket a következő kategóriákba sorolják (Tile Classification, 1988):

A1 - a kismedencei gyűrű (az ülőgumó és az iliac szárnyak) stabilitásában nem érintett csontdarabok avulziós törései
A2 - törések minimális kismedencei gyűrű diszlokációval (a szemérem vagy az ülő ágak egy- vagy kétoldali törései a töredékek elmozdulása nélkül)
A3 - keresztcsonti törés a keresztcsonti vagy a farkcsontban, a kismedencei gyűrű elmozdulása nélkül

B típus - rotációsan instabil és függőlegesen stabil törések

B1 - nyitott könyvtörés (a szeméremszimmetria és a sacroiliacus ízületének diasztázisa)
B2 - ipsilaterális tömörítés
B3 - ellentétes tömörítés ("a vödör fogantyújában")

C típus - forgási és függőleges instabil törések

C1 - egyoldalú törések
C2 - kétoldali törések
3 - C1 vagy C2 típusú törések, acetabulum törésekkel társítva

Az acetabuláris töréseket a következőképpen osztályozzák (AO osztályozás):

A1 - a hátsó perem törése
A2 - hátsó gerinctörés
A3 - az elülső perem és a gerinc törése

B típus - keresztirányú törések

B1 - keresztirányú törés a hátsó perem bevonásával
B2 - T törés
B3 - a hátsó gerinc keresztirányú törése, amely az elülső gerinc törésével jár

C típus - mindkét oszlop törése

C1 - az elülső gerinc törése a csípőcsúcsig
C2 - az elülső gerinc és a csípő szárnyának törése
3 - a hátsó gerinc törése a sacroiliacus ízülethez (2, 3, 7)

Diagnosztikai

Medencetörések nem mindig járnak nyilvánvaló klinikai tünetekkel, ezért politraumatizált betegeknél, hipovolémiás sokkban szenvedőknél és az alsó végtagok törésével szenvedőknél kell őket gyanítani és keresni. A kismedencei tömörítési teszt hasznos ilyen helyzetekben, és abból áll, hogy fájdalom jelentkezik kismedencei törés esetén, a csípő címereinek egyidejű összenyomásával, Larrey (a csípő címerek eltávolítása) vagy Verneuil (a csípő címerek megközelítése) manőverezésével.

Klinikai tünetek előfordulhatnak:

fájdalom
rendellenes mobilitás
funkcionális impotencia
csont recseg
kismedencei deformitás
az alsó végtag és a külső forgás rövidülése törések esetén függőleges összenyomással
az alsó végtag belső forgása laterális kompressziós törések esetén
herezacskó ödéma antero-posterior kompresszióval töréssel rendelkező férfiaknál
perineális haematoma, véraláfutás, Gray-Turner jel vérzés esetén
rectorage, hematuria, metrorrhagia kismedencei szervi sérülések esetén
az ülő-, femorális vagy obturatoros idegsérülések következtében kialakuló neurológiai hiány
bőrsebek nyitott törések esetén (2, 4, 5, 7)

paraklinikusan

A kismedencei röntgenfelvétel antero-posterior incidenciában és profilban elsődleges, és információt nyújt a sacroiliacus ízületekről, a szeméremágakról, a szemérem szimfízisről, a csípőszárnyakról és az L5 csigolyáról. A medence röntgenfelvétele egyéb esetekben az acetabuláris törés (ferde incidenciák), a sacroiliacus ízület elmozdulásának (bemeneti röntgenfelvétel), a hemipelvis függőleges diszlokációjának gyanúja esetén (kimeneti radiográfia).

A komputertomográfia a hátsó elváltozások azonosítására szolgál, amelyeket radiológiai képeken nehezebb megvizsgálni, az elváltozások számszerűsítésére, a kismedencei törés osztályozására és az ízületi elváltozások értékelésére.

A mágneses rezonancia képalkotás a hátsó szalagok és a kismedencei szervi sérülések értékelésére szolgál.

Az intraperitoneális vérzés diagnosztizálásához az ultrahangvizsgálatot javallt hemodinamikailag instabil betegeknél. (1, 2, 4, 9, 11)

Társult elváltozások

A csípő vénás és artériás törzsek és a végbél a keresztcsont és a sacroiliac ízületek elülső oldalán helyezkednek el, így a keresztcsont elmozdulása vagy törése a súlyos vérzés és a végbél sérülésének (csonttöredékeken keresztüli perforáció) fokozott kockázatával jár együtt.

A szemérem szimfízisének áttétele és a szeméremágak törései a mögöttük lévő nőknél a hólyag és a húgycső, a hüvely vagy a méh elváltozásaihoz kapcsolódnak.

Az acetabuláris törések kísérhetik a combcsont elmozdulását. (2, 5, 7)

Kezelés

Medencetörések sebészeti vészhelyzeteket jelentenek a zsigeri sérülések és a vérzés megnövekedett kockázata miatt, amelyeket először diagnosztizálni és kezelni kell. Így a kismedencei törést a légzési és keringési funkciók stabilizálása, a vérzés és a zsigeri elváltozások kezelése után kezeljük.

Ortopédiai kezelés

Az elmozdulás nélküli vagy minimális elmozdulású törések (A típus) 3-4 hétig tartó ágynyugalmat jeleznek, amelyet fokozatos, akár 6-8 hétig tartó mozgósítás követ.

A szeméremtest diasztázával (B típus) 2,5 cm alatti töréseket ortopédiai úton kezeljük (az ágy pihenését, mint az A típusúaknál, vagy egy függőágy használatával, amely közelebb hozza a két szeméremtestet), és a 2,5 cm-nél nagyobbakat ortopédiai úton kezeljük. vagy műtéti úton, ha a hátsó sacroiliacus komplex elváltozásai kísérik, amelyek a medence instabilitását okozzák. A szeméremtest 2,5 cm-nél nagyobb diasztázisát a hátsó szalagok megrepedése nélkül ortopédiai úton csökkentik és külső rögzítővel rögzítik 6-12 hétig, és szalagszakadással és magas instabilitással, vagy az első módszer meghibásodása után műtéti úton csökkentik és lepedékkel rögzítik. csavarok.

A vertikális instabilitással (C típus) rendelkező törések külső rögzítővel történő rögzítést és folyamatos hosszanti hosszabbítást igényelnek 10 hétig, ezt a módszert magas operációs kockázattal rendelkező betegeknél alkalmazzák, a műtéti kezelés pedig szuprapubicus lemezzel vagy szupra- és prepubicus kettős lemezes elülső rögzítéssel és posterior rögzítéssel történik. rudak vagy csavarok.

Sebészeti kezelés

Az utóbbi években a műtéti kezelés egyre növekvő tendenciát mutat a politrauma betegek javított kezelési protokollja, valamint a jobb képalkotási, érzéstelenítési és sebészeti technikák miatt, amelyekhez hozzáadódnak a műtéti kezelés előnyei (a betegek korai mobilizálása és a hosszan tartó immobilizáció-felfekvések, vénás trombózis, a kismedencei deformitások megelőzése a hibás gyógyulás miatt, a kórházi napok számának csökkenése).
A műtéti kezelés indikációi vannak abszolút (nyitott törések, zsigeri elváltozásokkal járó zárt törések, nyitott könyv törések vagy függőlegesen instabil törések, amelyek hemodinamikai instabilitással járnak) és relatív (a szeméremízület elmozdulása 2,5 cm felett, az alsó végtagok egyenlőtlensége 1,5 cm felett, az alsó végtag belső vagy külső forgása). (2, 4, 9)