Megnövekedett májértékek - semmi triviális dolog! • háziorvos online

triviális

A megemelt májértékek nem ritkák a háziorvosi gyakorlatban. Figyelembe kell venni: Még kissé emelkedett értékek is életveszélyes májbetegségre utalhatnak. Sok oka van annak, hogy az emberi test központi anyagcsere-szerve általában lassan és észrevétlenül kudarcot vallhat. A leggyakoribbak az alkoholfogyasztás, a májkárosító szerek, az alkoholmentes zsírmájbetegség és a vírusos hepatitis. Az orvosnak gyorsan fel kell állítania a diagnózist és korai szakaszban meg kell kezdenie a helyes terápiát, hogy ne legyenek olyan hosszú távú hatások, mint a májcirrózis vagy a hepatocelluláris carcinoma.

Egy 21 éves beteg, aki az Egyesült Államokba utazik, bemutatkozik háziorvosának. Több hete panaszkodik a hasi átmérő növekedésére és a teltségérzetre, amelyet egy rövid hányinger és hányás előz meg. A fizikális vizsgálat során a kolléga szklerikus terust vett észre. A laboratóriumi diagnosztika marginális vagy közepesen megnövekedett májértékeket mutat (AST: 41 U/l, ALT: 36 U/l, AP: 106 U/l, CHE: 5443 U/l, lipáz: 72 U/l, bilirubin (összesen): 2,31 mg/dl, bilirubin (közvetlen): 1,5 mg/dl, bilirubin (közvetett): 0,81 mg/dl, albumin: 22,8 g/dl, gyors: 66%). Az ultrahangon négykvadráns ascites látható. A duplex szonográfia a következőkből áll: egy Budd-Chiari szindróma, amelyben a jobb és a bal máj vénája nem mutatható ki.

A fekvőbeteg-felvétel után ez a gyanú számítógépes tomográfiával igazolható. A trombák nem oldódnak teljes antikoagulációval. Ha a máj szintézisének paraméterei egyre korlátozottabbak, transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS) helyeznek el. A tanfolyam során a máj paramétereinek teljes felépülése következik be. Ennek oka az anti-fogamzásgátló használata és a JAK2 mutáció bizonyítéka.

A háziorvos minden ötödik betegnél magas a májértéke

A májértékek meghatározása az egyik leggyakoribb laboratóriumi vizsgálat a háziorvosok gyakorlatában. Az emelkedett májértékek előfordulása Németországban nem világos. A Gutenberg szívvizsgálatban azonban minden ötödik betegnél emelkedett májértéket találtak [16]. A SHIP-tanulmány [1] még minden negyedik betegnél megnövekedett ALT-aktivitást is talált. Számos tanulmány azt is kimutatta, hogy a magas májértékek a megnövekedett mortalitással járnak [4, 8, 9]. A leggyakoribb ok az alkoholfogyasztás, a gyógyszeres kezelés és az alkoholmentes zsírmájbetegség, majd a vírusos hepatitis következik (1. ábra). Az epevezeték és az érrendszeri betegségek, a tömegek, valamint az örökletes és autoimmun májbetegségek szintén felelősek [14, 5, 2, 10]. Mivel a magasabb májérték összefüggésbe hozható életveszélyes betegségekkel, korai diagnózist és célzott terápiákat kell végrehajtani.

Az American Gastroenterology Association [5] által javasolt ajánlások hasznosak az emelkedett májértékek tisztázásában. Kezdetben meg kell határozni, hogy van-e hepatocelluláris vagy kolesztatikus enzimminta (1. ábra). Hepatocelluláris enzimmintázatú betegeknél a transzaminázok magasabbak, mint az alkalikus foszfatázok, míg kolesztatikus károsodási mintázatú betegeknél ennek az ellenkezője igaz. A bilirubin mindkét mintázatban növelhető.

Mivel számtalan betegség rejtőzhet a májértékek növekedése mögött, az irányítatlan diagnózis nem túl hatékony (2. ábra). Elengedhetetlen a részletes anamnézis, a gyógyszerelőzmények legpontosabb időzítésével. Célszerű a természetgyógyászati ​​készítményekről és az étrend-kiegészítőkről is kérdezni. Az orvosnak fel kell jegyeznie a kockázati magatartást, például az alkoholfogyasztást és a kábítószerrel való visszaélést a jelenlegi időszakra, valamint az előző évekre is. A méreganyagok bevitele (kulcsszó: gombaszedés), utazási és szexuális előzmények, 1992 előtti vérátömlesztés és a család története kiegészíti a képet. A korábbi betegségek szempontjából különösen relevánsak a gyulladásos bélbetegségek, a lisztérzékenység, a pajzsmirigy betegségei, a korai emphysema, a diabetes mellitus, az elhízás és a szívelégtelenség. Ha lehetséges, fel kell függeszteni a májkárosító gyógyszeres kezelést, és alternatívákat kell alkalmazni.

Fizikai vizsga után javasoljuk az ultrahang vizsgálat elvégzését. Fel kell jegyezni a lép méretét, a szabad folyadékot, a máj állapotát (májmorfológia, tömegek kizárása, érrendszer), az epeutak rendszerét (az epeutak intrahepatikus és extrahepatikus kiterjedésének kizárása, az epehólyag állapota), valamint a vena cava és a máj vénáinak szélességét fel kell jegyezni. Javasoljuk továbbá az anti-HAV-IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HEV és anti-HIV 1/2 EIA meghatározását. Ha ilyen diagnózis felállítható, nincs szükség további diagnózisra. A kezeléssel kapcsolatban forduljon gasztroenterológiai/hepatológiai klinikához. Nagyon dinamikus klinikai kép esetén a korai felméréshez és szükség esetén a páciens felsorolásához korai beutalásra van szükség a transzplantációs központba, mivel itt időnként órákról-napokra döntő jelentőségű, hogy a beteg meg tudja-e kapni a szükséges szervet, vagy a transzplantáció általános állapota már túl elhagyatott-e. van. Ha nem lehet diagnosztizálni, a további diagnózis érdekében be kell utalni a gasztroenterológiai/hepatológiai szakorvoshoz (1. táblázat) [2].

A zsírmáj a leggyakoribb diagnózis magas májértékekkel

A megemelkedett májértékek leggyakoribb oka a zsírmáj, amely a diabetes mellitus, az elhízás és az alkoholfogyasztás következménye. Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) prevalenciája világszerte körülbelül 20-30%. A nem cirrhotikus stádiumban általában az ALT a vezető az AST-hez képest. A NAFLD diagnosztizálásához a zsírmáj szonográfiai bizonyítéka, a releváns alkoholfogyasztás kizárása és a zsírmáj egyéb okai szükségesek. A gasztroenterológiai/hepatológiai szakembernek ezért differenciáldiagnózisokat kell elvégeznie lépésről-lépésre történő diagnosztikával (1. táblázat)
a fenti alapdiagnosztika mellett. A NAFLD vált a májtranszplantáció leggyakoribb nem malignus indikációjává a 65 év feletti csoportban [7]. Az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) diagnózisa prognosztikai szempontból releváns.

Az anamnézis mellett az alkoholos zsírmáj (ASH) bizonyítéka az AST/ALT arány> 2: 1, a gGT több mint kétszeres növekedése és a megnövekedett ferritinszint. Az absztinencia a legfontosabb kezelési lehetőség és egyben a betegség lefolyásának előrejelzője [12]. A gyógyszeres májkárosodás akut májelégtelenséghez vezethet. A gyógyszerek által okozott májkárosodás más néven "kábítószer okozta májkárosodás" (DILI). A nyugati országokban a gyógyszerek az akut májelégtelenség akár 50% -áért is felelősek lehetnek [13, 6, 11].

A vírusos hepatitis esetében a szerológiai laboratóriumi diagnosztika mellett fontos az utazás, a szexuális viselkedés, a kábítószerrel való visszaélés és a magas hepatitis prevalenciájú régiók migrációs hátterének anamnézisa (vírusos hepatitis B és C). A hepatitis E-t nemcsak terhes nőknél kell figyelembe venni, hanem immunszuppresszált betegeknél is, amelyek krónikus lefolyását az immunszuppresszió alatt írják le. Néhány esettanulmány a ribavirin előnyét mutatja a terápiában [3].

A megnövekedett transzaminázok (ALT, AST) formájában megjelenő magas májértékek olyan állapot vagy betegség következményei is lehetnek, amelyek eredetileg nem a májból származnak. Különösen az AST növekedése extrahepatikus okokkal is járhat az alacsony májspecifika miatt. Példák:

  • erőteljes testedzés
  • A hormonális egyensúly zavarai:
  • Pajzsmirigy túlműködés és pajzsmirigy túlműködés
  • Diabetes mellitus
  • Fertőző betegségek: tuberkulózis
  • szifilisz
  • Amőba
  • férgek
  • Szív- és érrendszeri betegségek: keringési sokk,
  • Jobb szívelégtelenség
  • HELLP szindróma
  • Sprue: a tisztázatlan transzaminázszint emelkedésben szenvedő betegek akár 10% -a szenved sprue-ból.