Mennyibe kerülhet az egészségügy az orvostudománynak a gyógyító és a gazdasági misszió közötti feszültség területén
Néhány elõzetes megjegyzés és fejõszámítás: Kezdjük az esszét és a téma bevezetését teljesen tudománytalanul egy fejõszámítással: Tegyük fel, hogy Németországban 1 millió ember szenved krónikus, progresszív betegségben. Ez a betegség nem életveszélyes, de az életminőség jelentős csökkenéséhez vezet. A betegség még nem kezelhető. Az alternatívák hiánya miatt a pácienssel végzett néhány dolog elhanyagolható a költségek szempontjából. Most azonban egy úttörő újítást hagytak jóvá, amely nagyrészt megfelel azoknak az elvárásoknak, amelyeket a betegek és az egészségügyi szakemberek már régóta megélnek. A betegek nagy számában a kezelés jelentősen javítja a helyzetet. A mellékhatások orvosilag és elhanyagolhatóak ezekhez a pozitív szempontokhoz képest. Orvosi szempontból minden világos. Két probléma merül fel: először is, a terápiát egész életen át folytatni kell, különben a betegség tovább halad; másodszor, a terápia költségei évi 10 000 euró.
És most a tejeslány-számla: 1 millió ember érintett évente további 10 000 eurós kezelési költségekkel, 10 milliárd euró többletköltséget jelent, amelyet a költségviselők, azaz H. különösen a törvényben előírt egészségbiztosító társaságoknak kell viselniük. Az egészségbiztosító társaságok jelenleg mintegy 160 milliárd eurót költenek évente, további 10 milliárd euró pedig mintegy 6% -os kiadásnövekedést jelent. Ez azt jelentené, hogy a járulék mértéke 15,5% -ról kb. 16,5% -ra emelkedne. Ez annak köszönhető, hogy egyetlen indikációban csak egy újítás van, de sok hasonló újítás van folyamatban. Nyilvánvalóan nem lehet finanszírozni ezeket az újításokat. Hogyan kell kezelni ezt a problémát?
A prioritások meghatározásának egyik módja az egészség-gazdasági értékelési tanulmányok, amelyek ma már a rendszeres repertoár részét képezik, amikor az egészségügyi ágazatban mindenféle innovatív intézkedéseket és termékeket értékelnek. Nem számít, mennyire hajlandó növelni az egészségügyre fordított kiadásait, egy bizonyos ponton elérkezik egy határ, ahol más dolgok válnak fontosabbá, mint az egészség. A közgazdászok itt a marginális haszon csökkenéséről beszélnek, amely az egészségügyi termékek és szolgáltatások esetében is létezik.
Az egészségügyi beavatkozások hatékonysága
A "klasszikus" orvos (azaz olyan ember számára, akit még nem rontanak el a gazdasági gondolatok) elvileg elegendő tudni, hogy melyik kezelési alternatíva a legjobb. Ebben az összefüggésben az intézkedés (= orvosi eredmény) hatékonyságáról beszélünk. Ha egy új gyógyszer egy nappal meghosszabbítja az átlagos várható élettartamot, akkor ez természetesen kívánatos újítás, ha a pénz nem kérdés. Sajnos egy közgazdász nem állhat meg ezen a ponton, de meg kell kérnie, hogy hány további pénzegységbe kerülne ez a jobb orvosi eredmény Számára a hatékonyság a lényeg, vagyis a költségek és az eredmények kapcsolata.
Ez a kapcsolat az 1. ábra segítségével tisztázható. Minden orvosi innováció megítélhető eredményei és költséghatásai alapján. Ebben az összefüggésben a nulla pont az előző standard terápiát jelenti.
Ha az innováció a IV. Vagy a II. Területen zajlik, az értékelés triviális. Az első esetben az összes érv (orvosi és gazdasági) a használat mellett szól, a második esetben semmi sem szól érte. Míg az újításokat a IV. Területen szeretnék, a valóságban kijelenthető, hogy általában az I. területen találhatók meg. A jobb orvosi eredményeket magasabb költségekkel kell megvásárolni. Most az α szögtől függ, hogy az értékelés hogyan alakul. Ha a szög nagyon kicsi, akkor képes lesz és hajlandó megengedni magának a mértéket, nem pedig akkor, ha a szög nagy. A probléma most az, hogy egyrészt még az sem világos, hogy melyik mértékegységben méri az orvosi sikert, másrészt pedig nem létezik célérték a szög éppen elfogadható méretére (küszöbérték, pl. A megszerzett életév költsége).
Racionális arányosítás: a QALY koncepció
Az egészségügyi közgazdászok évek óta próbálják minél ésszerűbben megközelíteni az erőforrás-hiány problémáját. Az egyik egyre fontosabb megközelítés a minőséghez igazított életévek (QALY) fogalma. Ez a koncepció azon a feltételezésen alapul, hogy az emberi élet a hátralévő várható élettartam (kvantitatív komponens) és az életminőség (kvalitatív komponens) két dimenzióját felhasználva ábrázolható. A fennmaradó várható élettartam a megfigyeléstől az egyén haláláig terjed, az életminőséget a két érték 1 (= teljes egészség, az életminőség korlátozása nélkül) és 0 (= halál) normalizálja. A QALY koncepcióval az életminőség és a várható élettartam két dimenziója egyesül egy új aggregátumba, ami azt jelenti, hogy ez egydimenziós, a betegségeket átfogó kimenetele. Ez különösen fontos, mert lehetővé teszi a későbbiekben nagyon messzemenő összehasonlításokat (például egy új rákterápia megtérítése kontra nemdohányzó kampány vagy mentőhelikopter vásárlása).
Tegyük fel, hogy az egyén életminősége bármikor meghatározható. Ezt az ordinátán ábrázoljuk, az idő tengelye megegyezik az abszcisszával. Az egyén életét tehát a kapott görbe alatti területtel lehet leírni. Ha most két alternatív orvosi intézkedés közül lehet választani (vagy - mint itt - nincs kezelés versus kezelés), akkor a kezelés eredményének előnye abból adódik, hogy mindkét intézkedés különbözik az életminőség/az élettartam területén. A mérés mértékegysége a QALY. A QALY egy évnek felel meg, korlátlan életminőséggel, vagy két évnek, amelynek életminősége 0,5 vagy 10 év, és életminősége 0,1. A QALY az életminőség és a várható élettartam két dimenziója közötti multiplikatív kapcsolat eredményeként jön létre. Egy grafikus példa (2. ábra) tisztázza ezt a tényt.
Ezen a ponton hangsúlyoznunk kell, hogy a QALY koncepció nem alkalmas az egyes személyek kezelésének eldöntésére, hanem hogy "csak" a kiosztási döntésekről, azaz a szűkös erőforrások elosztásáról szól az egészségügyi rendszeren belül. Innovatív terápiának kell lennie. A bemutatott görbéket nagyszámú, ugyanabban a betegségben szenvedő beteg átlagértékeként kell értelmezni, ezeket természetesen nem szabad az orvos és a beteg szintjén használni. Mivel átlagos értékeket képviselnek, az egyes esetek életminősége meglehetősen eltérő lehet.
Miután meghatároztuk egy bizonyos orvosi intézkedés alkalmazásával megszerzett QALY-k számát, ezeket össze lehet hasonlítani az intézkedés további költségeivel. Ha egyszerűen elosztja a többletköltségeket a nyert QALY-k számával, megkapja azt a pénzmennyiséget, amely szükséges egy további QALY megszerzéséhez. Az egész folyamaton keresztül elérték, hogy egyetlen paraméter rendelhető hozzá bármilyen orvosi intézkedéshez, mégpedig pontosan ahhoz az összeghez, amely a QALY elnyeréséhez szükséges. Ennek eredményeként az egyiknek van egy közös nevezője, amely lehetővé teszi az egész egészségügyi rendszer összehasonlítását. Ily módon összehasonlíthatók egymással az újonnan kifejlesztett gyógyszerek, magatartási orvosi intézkedések, új sebészeti technikák, diagnosztikai intézkedések, minőségbiztosítási intézkedések stb.
Legalábbis elméletben ez a koncepció jó módszer arra, hogy az egészségügyi ellátás forrásainak elosztását objektívebb alapokra helyezzük. Nem valószínű, hogy a haszonértékek szerinti következetes felosztás mellett több QALY-t és ezáltal több egészséget lehetne "megvásárolni". Ez a koncepció már nem pusztán elméleti utópia: a Brit Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) Sok éven keresztül kifejezetten benyújtottak QALY-tanulmányokat, amikor új hatóanyag megtérítésére nyújtanak be kérelmet. A Német Egészségügyi Minőségi és Hatékonysági Intézet (IQWiG) (még) nem alkalmazza a QALY koncepciót, de ettől eltér Kidolgozott módszertan, amelyben a kiegészítő hasznot és a többletköltségeket egymáshoz viszonyítják (hatékonysági határ fogalma) .A közös cél az egészségügyi rendszer hatékonyságának javítása.
Irodalom a szerzőtől. Különösen ajánlott a következő munka:
Schöffski O, Schulenburg JM Graf vd. (Szerk.) (2007) Egészségügyi gazdasági értékelések, 3., teljesen átdolgozott kiadás, Berlin, Heidelberg, New York
Kapcsolatba lépni:
Prof. Dr. Oliver Schöffski
Erlangen-Nürnberg Egyetem
[e-mail védett]