Mesterséges táplálkozás az élet végén - igen vagy nem • háziorvos online
A hippokratészi hagyomány arra kötelezi az orvost, hogy szolgálja a beteg életét és jólétét. De mi is pontosan a beteg "közérzete"? Egy ideje a modern high-tech orvoslás fejlődése oda vezetett, hogy már nem az "élet - igen vagy nem?" Kérdés, hanem inkább az "élet - hogyan?" megy. Ez a kérdés különösen súlyos az élet végén, amikor támogató intézkedésekre van szükség az élet fenntartásához. Orvosként hogyan válaszolhatok erre a súlyos kérdésre a beteg autonómiájának tiszteletben tartásával, amikor még az akaratát sem tudom?
A modern orvostudomány valódi dilemmája azzal a lehetőséggel kezdődik, hogy egy emberi szervezetet hosszú ideig életben lehet tartani anélkül, hogy "ember lenne". Úgy tűnik, hogy a fejlett, orvosi-technikai know-how csökkenti az orvos kötelezettségét az élet megőrzéséig az abszurditásig és az orvostudomány emberiség nélküli gyakorlásának hírnevének megszerzéséhez. A jelenlegi orvostudomány számos támogató intézkedéssel rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a létfontosságú szervfunkciók támogatását, vagy mint pl B. dialízissel helyettesíteni. A tünetek kezelése és a progresszió lelassulása lehetővé tette, hogy hosszú ideig olyan betegségekkel éljünk, amelyek a korábbi években ésszerű időn belül halálhoz vezettek. Vitathatatlan ezeknek a támogató intézkedéseknek a használata valószínűleg visszafordítható szervi diszfunkció esetén. Az orvosi haladás és az intenzív osztályok technikai lehetőségei nagyszerű eredményeket értek el itt.
Más a helyzet, ha funkcionális rendellenességekről van szó egy gyógyíthatatlan betegség előrelátható vagy már meglévő terminális szakaszában. A támogató intézkedések alkalmazása gyakran nemcsak az élet meghosszabbítását, hanem a szenvedést is jelenti. A közfelfogásban ez gyakran az "intenzív osztályok" csúcstechnológiai orvostudományának zsarnokságaként "jelenik meg.
Itt döntést kell hozni - ideális esetben a pácienssel együtt, de esetleg oktató jelleggel is - az élet iránti kötelesség és a (nem) meghalás elengedése között. Az írásban megfogalmazott és/vagy megfogalmazott, de esetleg csak az érintett beteg rekonstruált, feltételezett preferenciái, kívánságai és ötletei elengedhetetlenek a döntéshez.
Esettanulmány 1
Néhány évvel ezelőtt gyógyíthatatlan gyomornyálka-daganatos betegre gondoztam háziorvosként. S. asszony palliatív ellátási szakaszban volt, bizonyos mértékig mozgékony volt, és a közelben lakó lánya segítségével otthon is gondozható volt. A betegség ezen szakaszában, a gyomornyílás növekvő bezáródásával egyértelműen jelezték, hogy a tápanyagigényt mesterségesen kell kielégíteni a terápia célja, hogy lelassítsák a daganatos betegség által okozott általános állapot és erő gyengülését. A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság jelenlegi irányelvei ezt a járóbeteg-szektorra is feltételezik (1. háttérmagyarázat).
A DGEM S3 irányelve: "Mesterséges táplálkozás a járóbeteg-szektorban", 2013 [1]
A pácienssel, a hozzátartozókkal és a szintén felelős gasztroenterológussal folytatott közös terápiás célkitűzés során minden érintett a parenterális táplálás mellett döntött. Központi vénás katéteren keresztül a beteget több hónapon át otthon infúzióval etették, és a táplálkozási csoport által nyújtott gondozásnak és a hozzátartozók ellátásának köszönhetően a számára kielégítő minőségben vehetett részt az életben. Ahogy az várható volt, a daganatos betegség progressziója további fogyasztáshoz és szarkopéniához vezetett, végül a daganatos betegség terminális fázisához vezetett, teljes ágy-visszatartással. Teljes tudatossággal és korlátlan belátással, a beteg kérésére, amint ezt az esetre vonatkozó előzetes irányelvében előírta, a parenterális táplálást abbahagyták, és körülbelül négy hét múlva otthon, családjával meghalt.
Néha a betegség előrehaladott stádiumában lévő rákos betegek hozzátartozóinak meg kell győzni őket, és meg kell magyarázniuk, hogy az esetek többségében nincs éhségérzet, nincs éhezés a kapcsolódó szubjektív szenvedésekkel, és a megfelelő szájhigiéniával nincs szomjúságérzet. A Német Orvosi Szövetség már több mint 10 évvel ezelőtt ezt kommentálta "A haldoklók orvosi segítségének alapelvei" című cikkében (2. háttérmagyarázat). A DGP (Német Társaság a Palliatív Orvostudomány) 2015-től érvényes jelenlegi „palliatív gyógyászati útmutatója” hasonló módon fejeződik ki [3].
A Német Orvostudományi Szövetség 2004. májusi "Orvosa a haldoklónak történő orvosi segítségnyújtás elvei" [2]
Az egész élet és az életminőség
A palliatív orvosok fenti példája azt mutatja, hogy a mesterséges táplálkozás révén az élet meghosszabbításának nem kell ellentétesnek lennie az életminőséggel. Ez azonban azt is megmutatja, hogy a tanácsadó orvosi cselekvés azt jelenti, hogy a pácienst végigkísérik a döntéshozatali folyamatokon, amelyek során az egyes döntéseket gyakran újra és újra át kell értékelni, szükség esetén felül kell vizsgálni, és a változó realitásokhoz és/vagy a változó preferenciákhoz, kívánságokhoz és A beteg ötleteit adaptálni kell.
Amint azt már az elején feltételeztük, az orvos elsősorban az élet iránt elkötelezett. Még az Alaptörvény 2. II. Cikke is védi az élethez való alapvető jogot, mint hazánk alkotmányos rendjének legmagasabb értékét. Ugyanakkor követelik a testi épséghez való jogot, a szenvedésmentességet és a fájdalomtól való védelmet is. Tekintettel technikai lehetőségeire, az orvosnak ezért ismételten meg kell küzdenie azzal a kérdéssel, hogy a beteg beavatkozásának köszönhetően meghosszabbított élete milyen minőségben élhető tovább. Ezért meg kell beszélni a pácienssel és/vagy hozzátartozóival vagy gondozóival, hogy a megszerzett élettartam mennyiben elfogadható minőségű az érintett számára. És itt kétségtelenül nagy egyéni különbségek vannak abban, hogy mi továbbra is elviselhető az érintett egyén számára a funkcionális veszteség, az életmód korlátozása és mi nem. A pácienst saját kívánságaival és ötleteivel, alkalmazkodási képességével még az élettervében is itt kell tekinteni, mint minden mértékét.
2. esettanulmány
Az idősek otthonában nagyon hamar felmerült a mesterséges hidratálás és a táplálkozás kérdése, mert minden alkalommal, amikor B. úr megpróbálta etetni, rendszeresen összenyomta ajkait és kezével ellenállt neki.
A rokonok, az ápolószemélyzet és a kezelőorvos számára most tisztázni kellett a kérdést, hogy a létfontosságú funkciók további támogatásához szükség van-e mesterséges folyadék és táplálék ellátására, vagy a "Vita minimumok" figyelembevételével, ha teljes körű gondozásra van szükség és teljes képtelenség kommunikálni, ezt nem szabad etikai okokból megtenni. - főleg, hogy nincsenek olyan tanulmányok, amelyek igazolják a demenciában szenvedő betegek előnyeit (3. háttérmagyarázat).
Döntsenek együtt konszenzusos megbeszélésen
Még utólag is kiderült, hogy minden érintett jól tud élni ezzel a megközelítéssel, és igazolhatja azt maguknak.
A döntési kritérium mindig a beteg akarata
Két beteg sors a háziorvos tevékenységéből, amely több szempontból is különbözött egymástól - de mindkét esetben közös volt, hogy a páciens akarata vagy a feltételezett páciens akarata volt a döntő kritérium a mesterséges táplálkozás mellett vagy ellen való döntés szempontjából. Mindkét esetben az orvos és a beteg kapcsolatának korabeli modelljét alkalmazták, kiemelten tiszteletben tartva a beteg autonómiáját, a második esetben az volt a cél, hogy a legjobb tudásunk szerint rekonstruálják az érintett személy feltételezett akaratát, és ezáltal igazolják az oktatói orvosi intézkedéseket és döntéseket. A második esetben a kezelő háziorvos jogi érdeke is volt. Ha nem lett volna konszenzus az összes érintett részéről, meg kellett volna fontolni az illetékes bírósághoz benyújtott fellebbezést annak érdekében, hogy ne kockáztassák meg a pert a segítségnyújtás elmulasztása miatt.
A DGN és a DGPPN S3 „demencia” irányelve, 2016 [4]
Mindkét példa megmutatja, mennyire fontos és hasznos az orvosokat arra ösztönözni, hogy belátható időn belül foglalkozzanak a súlyos betegségek témájával, amelyek belátható időn belül halálhoz vezethetnek, és előzetes irányelv alapján meghatározzák, hogy az életet meghosszabbító intézkedéseket milyen feltételek mellett szabad alkalmazni vagy sem. A háziorvosoknak azt is ajánlott, hogy dokumentálják a betegeik ezzel kapcsolatos nyilatkozatait.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2017; 39 (12), 18–22