Metabolikus szindróma gyermekeknél és serdülőknél - terápiás megközelítés
Mi a metabolikus szindróma?
Szinonimák: diszmetabolikus szindróma, inzulinrezisztens szindróma, X szindróma
A metabolikus szindrómának számos kockázati tényezője van, amelyek együttesen a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának jelentős növekedéséhez és még sok máshoz vezetnek. A cukorbetegség és a stroke szintén a metabolikus szindróma következményei. Ebből adódóan, magas vérnyomás, cukorbetegség és elhízottság a metabolikus szindróma diagnózisában együttélő fő pionok.
Természetesen mind a magas vérnyomás, mind a cukorbetegség vagy az elhízás egy kockázati tényező önmagában, ezeknek a kóros állapotoknak az együttes fennállása esetén azonban a kardiovaszkuláris kórképek és a II. típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata jelentősen megnő (a szív- és érrendszeri betegségek esetében a kockázat 3-szoros, a cukorbetegségben szenvedő melitis esetén ötszöröse, azokhoz a csoportokhoz képest, amelyek nincs metabolikus szindróma). [1, 2]
Ez a téma aktuális, mivel az elhízás aránya idővel növekszik, a metabolikus szindróma egyre gyakoribb betegek körében. Megállapították, hogy a globális felnőtt népesség egynegyede metabolikus szindrómában szenved, és a becslések szerint a jövőben ez válhat a szív- és érrendszeri betegségek előfordulásakor a dohányzás rovására kiváltott fő kockázati tényezővé. Ugyanakkor gyermekek és serdülők esetében növekszik a metabolikus szindróma aránya, egy egészségtelen életmód miatt.
Metabolikus szindróma gyermekeknél
Manapság a mindennapi izgatottság, de a felnőttek figyelmének és részvételének hiánya miatt a gyermekek életében sokan végül nem megfelelő étrendet követnek el, egészségtelen életmódot folytatnak, amelyből hiányzik a fizikai aktivitás, és a metabolikus szindróma kialakulásához vezet fiatal korban.
A metabolikus szindróma okai
A metabolikus szindróma diagnosztizálása gyermekeknél és serdülőknél
Megfelelőnek tartják a metabolikus szindróma diagnosztizálását 10 évesnél idősebb gyermekeknél, akik jelen vannak hasi elhízás az alábbiak közül legalább kettővel jár: magas trigliceridszint, alacsony HDL-koleszterinszint, magas vérnyomás, magas vércukorszint.
A diagnózis szempontjából azonban sürgősen szükséges legfontosabb kritérium az derékbőség. 16 évesnél idősebb serdülőknél a diagnosztikai kritériumok megegyeznek a felnőttekével. [2]
Kezelési vonalak
A kezelés első vonala metabolikus szindróma esetén az képviseli nem gyógyszeres: az egészséges életmód kezelése megfelelő étrenddel, napi fizikai aktivitással és a dohányzásról való leszokással. Legtöbbször azonban ez a nem farmakológiai kezelés kiegészíti a gyógyszert. A cél a koleszterinszint, a vérnyomás és a vércukorszint normalizálása. Így a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) ajánlásai szerint, nem farmakológiai kezelés áll:
- kalóriakorlátozás (a testsúly 5-10 százalékos csökkenésének elérése a diéta elkészítését követő első évben)
- a fizikai aktivitás mérsékelt növekedése
- az étrend és az életmód megváltoztatása
Ha farmakológiai kezelés gyermekeknél és serdülőknél akkor alkalmazható, ha biztonságosságát egyértelműen bizonyították. Fiatal koruk miatt sok gyógyszercsoport nem használható gyermekeknél.
Jelenleg a szibutramint, az orlisztátot és a katekolaminerg gyógyszereket használják az elhízás kezelésére. A terápiás szert úgy választják, mint a felnőttek esetében, a céltól függően:
- szibutramin - a jóllakottság érzetének hiányának ellensúlyozására;
- orlisztát - a zsírok felszívódásának megakadályozására a túlzott zsírbevitel után;
- katekolaminerg (dietil-propion, fenproporex, mazindol) - elhízott betegeknél a figyelemhiány összefüggésében használják, gyakran ADHD-t diagnosztizálnak náluk;
- egyéb terápiás szerek: bupropion, fluoxetin (SSRI).
diszlipidémia
kolesztiramin a kezdetektől fogva képviseli a gyermekek elsődleges gyógyszeres kezelését a dyslipidaemia összefüggésében, annak a ténynek köszönhetően, hogy ez egy gyanta, amely nem szívódik fel a belekben; hatása ezért lokális, nem szisztémás. Ez azonban befolyásolhatja a zsírban oldódó vitaminok felszívódását, ami fontos egészségügyi következményekkel járó avitaminózishoz vezethet. [3]
2008-ban a terápiás irányelvek figyelembe veszik sztatinok első vonalbeli kezelésként a metabolikus szindróma kezelésében felnőtteknél, gyermekeknél és serdülőknél egyaránt. A sztatinok, amelyek a HMG-CoA reduktáz inhibitorok osztályát képviselik, a kardiovaszkuláris kockázatok megelőzése szempontjából az első vonalbeli terápiát jelentik, jótékony hatásuk miatt, számos klinikai vizsgálat kiemelte.
A cerivasztatin 2001-es kivonása a gyógyszerpiacról figyelmeztető jel volt a biztonságukra. Azóta számos klinikai vizsgálat megkísérelte megteremteni az előny-kockázat egyensúlyt a sztatinok hiperkoleszterinémia kezelésében és a kardiovaszkuláris mortalitás megelőzésében történő alkalmazásában. Az első években alacsony volt a máj-toxicitás előfordulása, ami ösztönözte a vényköteleseket. A statamin terápiát követően a transzaminázok szintjének megháromszorozásának jelensége az elvégzett vizsgálatokban kevesebb mint 1% volt, és közvetlenül arányos volt a beadott dózisokkal. A kezelés során azonban gondos orvosi felügyelet és a májenzimszintek ellenőrzése ajánlott. Arra a következtetésre jutottak, hogy a mellékhatások olyan ritkák, hogy nem jó ok arra, hogy ne részesüljenek e csoport terápiás hatásaiban [4, 5].
Használat fibrál és nikotinsav gyermekeknél és serdülőknél csak kivételes esetekben ajánlott, amikor a korábbi intézkedések hatástalannak bizonyultak a hipertrigliceridémia kezelésében. [3]
A család történetét, valamint a heredo-collaterális előzményeket gondosan értékelni kell a legjobb terápiás stratégiák kiválasztása érdekében, amelyek lehetővé teszik a kitűzött célok elérését.
Magas vérnyomás
Gyógyszeres kezelésre van szükség gyermekeknél előforduló 1. stádiumú magas vérnyomás esetén vagy tünetek (fejfájás) jelenlétében, ha a nem farmakológiai módszerek a megalapozástól számított 6 hónapon belül nem adtak eredményt, különösen a magas vérnyomás családi kórtörténetében. vagy korai szív- és érrendszeri betegségek.
Fontos megjegyezni, hogy gyermekeknél és serdülőknél jelentkező magas vérnyomás esetén, különösen az elhízás együttélése esetén, további vizsgálatok szükségesek a gyermek légzési nehézségei tekintetében az "alvási apnoe" elkerülése érdekében.
A megfelelő vérnyomáscsökkentő kiválasztása során előnyben részesítik azokat, amelyek nem növelik az inzulinrezisztenciát, nem befolyásolják a súlygyarapodást (béta-blokkolók) vagy súlyosbítják a glükóz intoleranciát (tiazid diuretikumok). Életmódváltás elengedhetetlen a gyermekek számára, mivel szüleik pozitívan befolyásolhatják őket. Javasolt is mérsékelt sóbevitel és más egészséges étkezési szokások ösztönzése, például friss, feldolgozatlan vagy édesített gyümölcsök és zöldségek fogyasztása. A metabolikus szindróma magas vérnyomásának kezelésére használt gyógyszerek osztályai a következők:
Angiotenzin receptor blokkolók és angiotenzin II konvertáló enzim inhibitorok
Az AT1 receptor blokkolók (BRAT1) szintén fontos terápiás szerepet játszó gyógyszerek egy csoportja, amelyeket a vérnyomás csökkentésére alkalmaznak, ennek az osztálynak a hatása hasonló az ACE-gátlók és más antihipertenzív osztályoknál tapasztaltakhoz. A mellékhatások nem sokak, a hatásmechanizmus miatt, amely nem befolyásolja a bradykinin metabolizmusát. Az ebbe az osztályba gyermekgyógyászati alkalmazásra jóváhagyott anyagok a lozartán és az irbezartán. [3]
Az ACE osztályban gyermekgyógyászati felhasználásra alkalmas gyógyszerek: benazepril, kaptopril, enalapril fozinopril lisinopril és quinapril.
2006-ban az FDA BBW típusú figyelmeztetéseket adott ki a vérnyomáscsökkentők mindkét osztályára, mind az ACE-gátlókra, mind a BRAT1-re, a terhességben, különösen a második és a harmadik trimeszterben történő alkalmazásukkal kapcsolatban. Ezeket a gyógyszereket teratogenitással és a magzat károsodásával gyanítják, és a terhesség észlelése után fel kell függeszteni őket. Az ACE-gátlók esetében a köhögés is gyakori mellékhatás. [6]
Kalciumcsatorna-blokkolók (BCC)
A vegyületek ezen osztályának értágító hatása is van. Ebbe az osztályba tartoznak az amlodipin, a felodipin, a nifedipin. Gyermekgyógyászati felhasználásra is engedélyezettek. Az Egyesült Államokban az amlodipin szuszpenzióként történő kiszerelése növeli a betegek megfelelőségét, mivel ezt gyermekeknél elősegítik. [3]
Bétablokkolók
A gyermekek és serdülők által használt béta-blokkolók közé tartozik a metoprolol, propranolol, labetalol. Bár mind a szelektív, mind a nem szelektív szerek alkalmazását észlelik, az utóbbiak alkalmazásakor elővigyázatosság szükséges, különösen asztmás vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Azonban a vegyületek egész csoportja nem választható a gyermekek metabolikus szindrómájának kezelésében, mivel ezek elfedhetik a cukorbetegséget, vagy inzulinfüggő beteg esetén súlyos hypoglykaemiát okozhatnak. Az inzulinrezisztens betegeknél nőtt a cukorbetegség kialakulásának kockázata is. [3]
Tiazid diuretikumok
Tiazid diuretikumok, például hidroklorotiazid, klórtalidon, furoszemid vagy spironolakton alkalmazhatók a gyermekek vérnyomásának csökkentésére.
Önmagában vagy kombinációban adva a diuretikumok képesek növelni a kapcsolódó antihipertenzív szer hatékonyságát. A tiazidoknak azonban fontos mellékhatása van, hipokalaemiát okoznak és káliumfogyasztó osztályba tartoznak.
Diabetes mellitus
A metabolikus szindrómában gyakran előforduló II-es típusú diabetes mellitus esetén a beteget elsősorban nem gyógyszeres kezelésnek vetik alá. A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének céljai gyermekeknél és serdülőknél: a súlygyarapodás megállítása, az intenzívebb fizikai aktivitás, a glükózszint normalizálása és a társbetegségek kontrollálása.
A nem farmakológiai intézkedések (étrend és testmozgás) bevezetése után, ha az eredmények nem a vártaknak felelnek meg, a metforminnal történő kezelés ajánlott, a felnőtt adag felének ajánlásával, fokozatos emeléssel, a maximális adag egy felnőtt számára. [3]
1995 óta, amikor elindították az amerikai piacon metformin (Glucophage®), a betegtájékoztatójában fekete figyelmeztető dobozt tartalmaz a tejsavas acidózis kockázatáról egy másik, 1975-ben piacról kivont biguanid, a fenformin miatt, amely a tejsavas acidózis "közvetlen veszélyét" jelentette. Gyakorlatilag ennek a figyelmeztetésnek a metforminnak tulajdonítása a fenformin kockázatainak analógiáján alapult, és nem bizonyítékokon alapuló tanulmányokon alapult. [7]
Az idők során számos megfigyelési és randomizált tanulmány készült a II. Típusú cukorbetegségben szenvedő betegek metformin-használata és a tejsavas acidózis kialakulása közötti összefüggésről, az eredmények kétértelműek és ellentmondásosak voltak. Sok diabetológus úgy véli, hogy a metformin betegtájékoztatójában szereplő ez a figyelmeztetés elriasztja a betegeket attól, hogy ezt az antidiabetikus kezelést alkalmazzák, mivel a tejsavas acidózis kockázata nem jelentős.
Ha az életmód megváltoztatásával és a metformin önmagában történő alkalmazásával nem érhető el a glikémiás kontroll, a következő terápiás lehetőség a szulfonilureás osztály (glibenklamid, gliklazid, glimepirid) lenne. Ismert azonban, hogy a bazális inzulinémia növelésével működnek, súlygyarapodással és a hipoglikémia nagyobb kockázatával. Az ajánlott adag gyermekek és serdülők számára a felnőttek maximális adagjának 2/3-a. [8]
Eddig a húgysavról tudták, hogy közvetlen hatással van a köszvény kialakulására, és feltételezték, hogy annak van.
A citomegalovírus (VCM) a Herpesvirus család része, és a vele való fertőzés rendkívül elterjedt.
A megnövekedett hasi átmérő az elmúlt évtizedekben riasztó jelenséggé vált, amely gyakran társul a szindrómához.