Metasztatikus vastagbélrák szisztémás kezelése - Swiss Medical Review
összefoglaló
A vastagbél karcinóma a rák okozta halálozás második oka az iparosodott világban. A betegek 20% -a kezdettől fogva olyan metasztatikus betegségben szenved, amely kezeléséhez szisztémás kezelést igényel.
Az irinotecan és az oxaliplatin bevezetése a szokásos kemoterápiás kezelési módokba és a közelmúltban új, úgynevezett „célzott” terápiás szerek, mint például a bevacizumab, a cetuximab és a panitumumab bevezetése óta a metasztatikus colorectalis rákban (mCRC) szenvedő betegek teljes túlélése jelentősen megnőtt. ma átlagosan csaknem két év. A műtét vagy az intervenciós radiológia helye központi szerepet kapott. Ez a cikk összefoglalja a legújabb terápiás újításokat, és hangsúlyozza az összes szakember közötti összehangolt megközelítés fontosságát a legjobb terápiás eredmények elérése érdekében.
Bevezetés
Az elmúlt években a vastagbélrák kezelésének koncepciójában jelentős fejlődésnek és többszörös változásnak lehettünk tanúi. Egyrészt kapcsolódnak a műtéti előrehaladáshoz, különösen a májműtétek és az intervenciós radiológia területén, lehetővé téve olyan májmetasztázis-műtétek elvégzését, amelyekre még rövid ideje még nem volt lehetőség. Másrészt több, főleg multicentrikus vizsgálat tanította meg, hogyan kombinálhatjuk a rendelkezésre álló új citosztatikus szereket és hogyan használhatjuk őket egymás után. Ezenkívül ezek a terápiás fejlesztések az úgynevezett célzott kezelések bevezetésének is köszönhetők, pontos molekuláris struktúrák, például az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) és a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) azonosításának köszönhetően. Ezen struktúrák antitestjeinek és inhibitorainak, köztük a bevacizumabnak, a cetuximabnak és a panitumumabnak a kifejlesztése a legjobban vizsgált anyag, és jelenleg a betegek számára elérhető. 1
Ezek az adatok nagyon biztatóak és multidiszciplináris terápiás megközelítéshez vezetnek, amelyben a sebészeti reszekció továbbra is az elérendő célok egyike. 2-4 A metasztatikus vastagbélrákban (mCRC) szenvedő betegek kezelése átfogó, nagyon teljes kezdeti diagnosztikai munkát igényel, integrálni kell a beteg társbetegségeit, általános állapotát és mindenekelőtt a felkínált kezelési lehetőségekkel kapcsolatos kívánságait. A terápiás attitűdöt valamennyi szereplő között összehangoltan kell eldönteni, multidiszciplináris találkozók keretében, amint a diagnózis megismerhető. A kezelés kiterjedhet a thoraco-hasi-kismedencei CT-vizsgálatra, amikor a betegség széles körben elterjedt, de azoknak a betegeknek, akik valószínűleg részesülnek a műtéti megközelítésben, máj-MRI-t kell végezni a máj metasztatizációjának és a tomográfiai pozitron emisszió mértékének meghatározására. (PET) a hagyományos képalkotással nem látható metasztázisok esetén.
A leírt előrehaladás ellenére az mCRC továbbra is gyógyíthatatlan betegség, a betegek csupán 5-10% -a él túl öt évig. Csak az áttétek teljes műtéti reszekcióján átesett betegeknél hosszabb a túlélés, még akkor is, ha az elváltozást a sebész kezdetben működésképtelennek ítélte, és kemoterápiával lett. Ezeknek a betegeknek az ötéves várható élettartama 30-40% és tíz év között 20-30% között van. 5 A műtéttel társított új szisztémás terápiák tovább javíthatják ezeket az eredményeket. Ez a cikk bemutatja ezeket az új kezeléseket és helyüket a terápiás arzenálban.
Szisztémás kezelések
Gyógyszerek
Az évtizedekkel ezelőtt bevezetett 5-fluorouracil (5-FU) továbbra is a szisztémás terápia alappillére, de az 5-FU monoterápia csak nagyon specifikus helyzetekben elfogadható (lásd alább). Jelenleg az adagolási rendet 5-FU-val együtt adják folyamatos infúzióként 24-48 órán át, intravénás bolus adagolás előtt vagy anélkül. 1 A dihidro-pirimidin-dehidrogenáz (DPD) az egyik kulcsfontosságú enzim az 5-FU eliminációjában. A hiányos betegeknél fennáll a neurológiai, hematológiai és kardiotoxicitás kockázata, 7 de jelentős mucositis és magas fokú kéz/láb szindróma is kialakulhat náluk. A DPD enzim vizsgálata csak jelentős toxicitás esetén ajánlott.
A kapecitabin (Xeloda) egy fluor-pirimidin-típusú antimetabolit, amelyet timidin-foszforiláz metabolizál a fluor sejtben a tumorsejtben. A timidin-foszforilil aktivitás nagyobb a tumorszövetben, mint a normál szövetben. Az is látszik, hogy ez a szelektív aktiváció a daganatos sejtekben még markánsabb, ha a sugárterápiát egyidejűleg alkalmazzák, mint a rektális daganatok esetében. 8.
A kapecitabin és az 5-fluorouracil hatékonysága és toxicitása azonos, kivéve a kéz/láb szindróma gyakoribb előfordulását a kapecitabinnal. Ez utóbbi előnye azonban, hogy orális beadása révén kényelmet nyújt a beteg számára. Ezért választhat a két termék között, és így részt vehet a terápiás döntés meghozatalában. 9.
Az oxaliplatin (Eloxatin) egy alkilezőszer, amely a DNS-re hat és hidakat okoz a kettős spirálon, ami zavarja annak replikációját és transzkripcióját.
Az 540 mg/m2 vagy annál nagyobb kumulatív dózisok esetén megnő a perifériás (általában idővel visszafordítható) neuropathia kockázata, ami meglehetősen meggyengítő lehet. 10 Ne feledje, hogy egyes betegeknél a neurológiai károsodás klinikai tünetei korán és sokkal alacsonyabb dózisok mellett jelentkezhetnek. Néha a neurológiai gyógyulás nem teljes.
Az irinotekán (Campto) egy topoizomeráz inhibitor, amely DNS-töréseket okoz. Alkalmazása során akut kolinerg szindróma jelenhet meg, főleg hasmenéssel, izzadással, hasi görcsökkel, miózissal, könnyezéssel és/vagy túlzott nyálazással, és amelyre az atropinnal történő premedikáció javallt. Ha a kolinerg-szerű reakciók már előfordultak egy korábbi kúra során, akkor az irinotekánnal történő további kúrák során az atropin profilaktikus alkalmazása ajánlott. A kezdő adagot csökkenteni kell Gilbert-szindrómás betegeknél. Különös figyelmet kell fordítani a súlyos hasmenésre, amely később jelentkezik és gyors kiszáradáshoz vezethet, de amely jól reagál a loperamid vényére. Az ezzel járó fertőző eredetet gyorsan ki kell zárni.