Metilfenidát - gyógyszerkritika - Infomed Online
Metilfenidát
A metilfenidát (Ritalin®, Concerta®) központi idegi stimuláns. Kémiailag, mint amfetamin vagy efedrin, hozzárendelhető a nem katekolamin szimpatomimetikumokhoz. Az anyagot a Ciba vállalat (ma: Novartis) szintetizálta 1944-ben, és az 1950-es évektől forgalmazta a krónikus fáradtság, letargia, szenilis zavartság és pszichózisok ellen. (1) A metilfenidátot Svájcban engedélyezték a figyelem és a hiperaktivitási rendellenességek kezelésére gyermekeknél és serdülőknél; A Ritalin® felnőttek narkolepszia kezelésére is jóváhagyott.
gyógyszertan
A központi idegrendszerben a metilfenidát növeli a dopamin és a noradrenalin szintjét. Ez a hatás valószínűleg csak annak köszönhető, hogy gátolja a két neurotranszmitter felvételét a szinaptikus résből. Ehhez a metilfenidát blokkolja a sejtek dopamin és noradrenalin transzportját a sejtbe. Ismert, hogy a dopamin befolyásolja az agyi anyagcserét. Legalább részben ennek meg kell magyaráznia a metilfenidát kognitív funkcióra és figyelemre gyakorolt hatását. A periférián a metilfenidát a közvetett szimpatomimetikus aktivitás miatt növeli a noradrenalin plazmakoncentrációját. Ily módon az anyag pozitív inotrop és kronotrop hatással van a szívre, és az érrendszeri tónus fokozódik. A szisztolés és a diasztolés vérnyomás emelkedhet. Szubjektíven a metilfenidát felindulás, szorongás és nyugtalanság érzését keltheti. (1)
Kinetika és galenika
A metilfenidát jól felszívódik a gyomor-bél traktusban. Az anyag preszisztémásan már nagymértékben metabolizálódik; átlagosan csak 30% -a biohasznosítható. A központi idegrendszerben történő eloszlás nagyrészt passzív diffúzióval történik. A metilfenidát elsősorban hidrolízissel eliminálódik ritalinsavvá. A terminális felezési idő körülbelül 3 óra. A metabolikus termékek és kevés változatlan metilfenidát kiválasztódik a vizelettel. (1)
A hosszabb időtartam elérése érdekében az 1980-as években kifejlesztettek egy olyan készítményt, amely késéssel szívódik fel (Ritalin® SR). Kiderült azonban, hogy ennek a tiszta, nyújtott hatóanyag-leadású készítménynek klinikai hátrányai lehetnek a nem-nyújtott hatású metil-fenidáthoz képest, különösen a bevételt követő első órákban. További fejlesztések a Concerta ® és a Ritalin ® LA, amelyek először gyorsan, majd késéssel szabadítják fel a metilfenidátot (lásd 1. táblázat). Galenikusan a Concerta® az OROS technológián, a Ritalin® LA a SODAS technológián alapul (OROS = "Oral Osmotic System"; SODAS = "Spheroidal Oral Drug Absorption System"). (2) A magas zsírtartalmú étkezés megváltoztatja a Ritalin® SR (nagyobb terület a görbe alatt) és a Ritalin® LA (késleltetett plazma csúcsok) kinetikáját. Szisztematikus áttekintés szerint a Ritalin®LA az első négy órában hatékonyabb, mint a Concerta®, utána a Concerta® hatékonyabb. (3)
Figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenesség (ADHD) gyermekeknél
A figyelem hiánya, a hiperaktivitás és az impulzivitás a viselkedési rendellenesség három fő jellemzője, amelyre különféle nevek utalnak. A különböző nevek különböző diagnosztikai kritériumokon alapulnak: A WHO nemzetközi osztályozása (ICD-10) szerint a „Hyperkinetic Syndrome” (HKS) diagnózist az amerikai „Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve” (DSM-IV) az egyik "figyelemzavar/hiperaktivitási rendellenesség" (ADHD). Az ICD-10 szerinti diagnózis szigorúbb, mivel feltételezzük, hogy a figyelemzavar és a hiperaktivitás együtt létezik, míg a DSM-IV szerint az egyes rendellenességek (meglehetősen figyelmetlenek, hiperaktívabbak, vegyesebbek) elegendőek.
A diagnózis időigényes, összetett és megfelelő klinikai tapasztalatot igényel. Ez magában foglalja az elmélyült, differenciált fejlődéslélektani vizsgálatot, valamint egy átfogó személyes és külső anamnézist. A tüneteknek 6 hónapig fenn kell maradniuk, és 7 éves koruk előtt figyelték meg őket. A legfontosabb diagnosztikai nehézség azon a tényen alapul, hogy a fő tünetek nem specifikus jellegűek, és nagyon különböző okai lehetnek (pl. Túlzott igények a kognitív fogyatékossággal élő iskolákban). A 2. táblázatban felsorolt sematikus kritériumokat ezért nem szabad túlbecsülni.
A brit adatok szerint az ADHD előfordulása 5% körüli, a HKS pedig 1% körüli. (4) Zürich kantonban 5,2% -os (ADHD) prevalenciát figyeltek meg a 6–17 éves korosztályban az 1990-es években. (5) Epidemiológiailag az ADHD gyakoribb a férfiak, a fiatalok és az alacsony társadalmi-gazdasági helyzet között. A társbetegség magas, és befolyásolja a viselkedési és pszichiátriai rendellenességeket, valamint a szerekkel való visszaélést. (6) A betegség fennállhat serdülőkorban és felnőttkorban is, de az életkor előrehaladtával csökken. A nyomonkövetési vizsgálatok során a főleg férfi tesztalanyok 40–86% -ának voltak tartós ADHD tünetei. (7)
Az ADHD kezelésére pszichoterápiát, viselkedésterápiát, speciális oktatási és fejlesztési intézkedéseket, valamint gyógyszeres kezeléseket alkalmaznak. A gyógyszeres kezelés szempontjából a hangsúly a stimulánsokra irányul (szinte kizárólag a metil-fenidát Svájcban).
A metilfenidát fogyasztása az utóbbi években óriási mértékben megnőtt. Számos nyugati ország tanulmányai megerősítik ezt. (6) Svájcban Neuchâtel kantont vizsgálták példaként: Míg 40 (5–14 éves) gyermeket 1996-ban metilfenidáttal kezeltek, addig 2000-ben ez a szám 348 volt, vagyis majdnem nyolcszorosa. 2000-ben a Neuchâtel kantonban élő fiúk 2,9% -a és a lányok 0,9% -a kapott metilfenidátot. (8.)
Klinikai vizsgálatok (gyermekgyógyászat)
A metilfenidáttal végzett klinikai vizsgálatok célja nem csak a placebóhoz viszonyított hatékonyságának bizonyítása, hanem a gyógyszer multimodális terápiában betöltött szerepének meghatározása kell, hogy legyen. Meg kell jegyezni, hogy a pszichotrop gyógyszerek vagy a placebo hatása a „klinikai vizsgálat” környezetében általában jobb, mint a mindennapi életben. A krónikus használat előnyeinek és hátrányainak értékeléséhez ellenőrzött utóvizsgálatokra van szükség.
Hasonlítsa össze a placebóval
Az MTA-tanulmány
Az ADHD-s gyermekek multimodális kezelési vizsgálata (MTA) a kezdetben 7-10 éves gyermekek különféle kezelési módjainak hosszú távú vizsgálatát szolgálta. 579 ADHD-s gyermeket (a DSM-IV szerint vegyes típusú) négy különböző, azonos méretű csoportba osztottak be 14 hónapig: az egyik csoportot csak gyógyszeres kezeléssel kombinálták (metilfenidáttal, esetleg más szerekkel), a második csoportot csak viselkedési terápiával, a harmadikat pedig gyógyszeres kezeléssel és viselkedésterápiával kezelik. A negyedik csoportban a kezelés ingyenes volt („közösségi ellátás”). A viselkedésterápia magában foglalta a szülői képzést, a nyári tábort, a gyerekekkel való foglalkozásokat és az iskolai tevékenységeket.
A 289 gyermeket, akiket gyógyszeres terápiával a két csoport egyikébe osztottak be, kezdetben négy hetes kettős-vak dózistitrálásnak vetették alá placebóval szemben. Ezen gyermekek 68% -ánál egyedileg hatékony metilfenidát dózist lehetett megállapítani (átlagosan 30 mg/nap). A gyermekek 11% -a olyan jól reagált a placebo-ra ebben a szakaszban, hogy az aktív gyógyszeres kezelés kezdetben a következő szakaszban történt. (10) 14 hónap végén az ADHD tünetei minden csoportban szignifikánsan csökkentek. A metilfenidátot kapó gyermekeknél azonban lényegesen szignifikánsabb javulást tapasztaltak. A kombinált kezelésben részesülő gyermekek átlagos metilfenidát-dózisa alacsonyabb volt (31 mg/nap), mint azoknál, akik csak gyógyszert kaptak (38 mg/nap). Bizonyos szempontok tekintetében - például agresszivitás, társas viselkedés - a kombinált kezelés jobb eredményeket adott, mint önmagában a viselkedésterápia vagy a "közösségi gondoskodás". Ez nem vonatkozott a kizárólag kábítószeres kezelésre. (10) Önmagában a viselkedésterápia kevésbé kedvező eredménye részben azzal magyarázható, hogy a kezelés a vizsgálat előrehaladtával fokozatosan kevésbé intenzív lett.
Ennek eredményeként a kezelés újra szabadon eldönthető volt; míg a gyógyszerrel kezelt csoportokban körülbelül 85% folytatta a metilfenidátot, addig a csoportban, amely csak viselkedéses terápiát kapott a vizsgálat során, viszonylag kevesen szedtek később metilfenidátot (csak 44%). Ennek ellenére egy 10 hónappal a vizsgálat után végzett tanulmány szerint a különböző csoportok nagyon hasonlóvá váltak. (11)
További tanulmányok
Egy kétéves randomizált vizsgálatban 103 ADHD-s 7–9 éves gyermeket, akik korábban pozitívan reagáltak a metilfenidátra, a következő három csoport egyikébe sorolták: (1) önmagában metilfenidát, (2) metilfenidát és multimodális pszichoszociális kezelés, (3) Metilfenidát plusz figyelemfelkeltő tréning. E vizsgálat során az ADHD tünetei is csökkentek minden csoportban. A metilfenidát hatékonysága nem csökkent, és a csoportok közötti különbségek nem érték el a statisztikai szignifikanciát. (12)
Néhány, többnyire rövid, ellenőrzött tanulmány áll rendelkezésre az újabb, hosszú hatású termékekről. Ezekben mind a Concerta®, mind a Ritalin® LA szignifikánsan jobb volt a placebónál az ADHS tüneteit tekintve. 3 Mindkét készítményt naponta egyszer adják be. Összességében a Ritalin® LA-nak nagyjából egyenértékűnek kell lennie a napi kétszer, a Concerta® pedig a nem retardált metilfenidát napi háromszoros adagolásával. (3)
Egyéb stimulánsok
Vannak más stimulánsok, amelyek hatékonyak az ADHD számára, de Svájcban nem engedélyezték őket. Néhány amfetamin még mindig használatos az Egyesült Államokban; Ezenkívül a metilfenidát (aktív) D-izomerje és egy másik szer (Atomoxetine, Strattera®) is rendelkezésre áll. A metilfenidát bőr tapaszt szintén újonnan engedélyezték az USA-ban.
Metilfenidát felnőtteknek
Néhány embernél az ADHD (vagy HKS) tünetei nem múlnak el teljesen serdülőkorban. Míg a hiperaktivitás és az impulzivitás tünetei általában javulnak, a felnőtteknél a figyelem hiányára és a kognitív problémákra helyezik a hangsúlyt. (13) A felnőttkori ADHD azonban sokkal kevésbé egyértelműen meghatározott, mint a gyermekkori rendellenesség.
Mint korábban említettük, a metilfenidát felhasználható felnőttek narkolepsziával társuló túlzott álmosságának kezelésére. A metilfenidátot azonban nem hasonlították össze kontrollált módon a ma választott gyógyszerrel (Modafinil) (15).
A traumás agysérülések után - mint az ADHD esetében - figyelmetlenség és hiperaktivitás figyelhető meg. Ezeknek az embereknek a metilfenidáttal történő kezelése racionálisnak és nyilvánvalónak tűnik. Az ezzel kapcsolatos randomizált vizsgálatok azonban olyan kicsiek és módszertanilag nem megfelelőek, hogy egyelőre nem lehet következtetéseket levonni a metilfenidát lehetséges előnyeiről ebben az indikációban. (1)
Különböző kutatócsoportok foglalkoznak a kokain stimulánsokkal történő helyettesítésével. Összességében az eredmények kiábrándítóak. A metilfenidáttal végzett specifikus kezelésnek csak akkor lehet értelme, ha a betegeket ADHD érinti, de ez nem csökkenti a kokainfogyasztást. (16) 98 metadont szedő emberben, akik közül néhány kokainfüggő és ADHD-s volt, nem volt különbség az ADHD tüneteiben a retardált metilfenidáttal a placebóhoz képest - és itt sem csökkent a kokainfogyasztás a metilfenidáttal. (17)
nem kívánt hatások
Visszaélés és szerhasználat
A metilfenidát eufórikus, kokainszerű hatása annál erősebb, minél gyorsabban blokkolják a dopamin transzportereket. Az ehhez szükséges sebesség gyakorlatilag csak intranazális vagy intravénás alkalmazással érhető el. Például az Egyesült Államokban az iskolások körében végzett felmérés jelzi az «R-vitaminnal» való visszaélés lehetőségét, amelyben 16% azt állította, hogy stimulánsok kereskedelmére kérték vagy ösztönözték őket. A metilfenidáttal való visszaélésről a közvetlen környezetben is beszámolnak, például a kezelt gyermekek családjában. (21)
A HKS-t és az ADHD-t a függőség kockázati tényezőinek tekintik, különösen, ha az érintettek társbeteg viselkedési rendellenességekben szenvednek. Egy metaanalízis szerint azonban a stimulánsokkal kezelt fiatalok ritkábban élnek vissza alkohollal vagy drogokkal. (6)
Adagolás és a készítmény kiválasztása
Kezdetben a lehető legkisebb dózisú nem retardált metilfenidátot kell alkalmazni. Ezt követően az adagot néhány hét alatt gondosan meg kell titrálni, és az nem haladhatja meg az 1 mg/kg/nap értéket. Ha a reggeli adag nem elegendő, a tablettákat 2-3 alkalommal lehet bevenni. A késleltetett készítményre való áttérés eldöntése a kezelt személy igényeitől függ. Ha a károsodás reggelente különösen zavaró, de délután is tartós, akkor a Ritalin® LA 50% -os „gyors” hatóanyag-előnnyel jár. Ha a problémák délután rosszabbak, mint reggel, a Concerta ® vagy a Ritalin ® SR tablettákat javasoljuk. A Concerta® tabletták viszonylag nagyok és nem könnyű lenyelni. A Ritalin® LA kapszulák kinyithatók és bevihetők, például hideg vízben vagy joghurtban. A készítmény megválasztását a mellékhatásokhoz is igazítani kell (pl. Alvászavarokkal). A 6 évesnél fiatalabb gyermekeket nem szabad metilfenidáttal kezelni.
A terápia szükséges időtartamát egyedileg kell eldönteni. A gyógyszer bármikor visszavonható a terápia szüneteire vagy annak szükségességének ellenőrzésére. A nappali álmosság kezelésére narkolepszia esetén napi 20-60 mg-os adagok ajánlottak reggelivel és ebéddel együtt. (22)
megjegyzés
A ma rendelkezésre álló tanulmányok azt mutatják, hogy a metilfenidát ésszerűen alkalmazható figyelem és hiperaktivitási rendellenességek esetén gyermekeknél és serdülőknél - általában egy multimodális terápia koncepció részeként. Az előfeltétel természetesen az, hogy az ADHD vagy a HKS diagnózisát klinikailag megfelelően megerősítették. Legalább néhány gyermek éberebb és nyugodtabb, ha metilfenidátot szed.
Nehezebb felmérni a tanulásra, a társadalmi és a szabadidős magatartásra gyakorolt hosszú távú hatásokat. A gyermekek pszichofarmakológiai kezelésében fennálló kételyek figyelembevétele érdekében szisztematikus vizsgálatokra van szükség a szakmai és a személyes jövőre gyakorolt hatások tisztázása érdekében, különösen a pszichoterápiás módszerekkel összehasonlítva.
A jelenlegi ismeretek alapján feltételezhető, hogy a metilfenidát nem vezet kábítószerrel való visszaéléshez. Túl keveset tudunk azonban a gyermek központi idegrendszerének fejlődésére gyakorolt hatásokról. Ebben az összefüggésben komolyan kell venni az eladások növekedését és az aggodalmat, hogy a diagnózist túl gyakran diagnosztizálják.