Mi az a koszorúér-műtét? A sztentek indikációi, technikája és típusai
A szívkoszorúér-angioplasztika az endovaszkuláris kezelés (egyfajta beavatkozás, amelyet érrendszeri hozzáféréssel hajtanak végre a bőrön keresztül, távol a beteg helytől), amely lehetővé teszi a lezárt vagy erősen beszűkült erek eltömődését vagy kiszélesedését.
Miért szükséges a koszorúér-angioplasztika?
A szívbetegség diagnosztizálását követően koszorúér-angiográfiával végzik, amely először meghatározza a szíverek erejének betegségét és helyét. A szívkoszorúér-angiográfia fő indikációja az ischaemiás szívbetegség (más néven ischaemiás szívbetegség), amelyet a szíverek érelmeszesedésének eseteinek túlnyomó többségében meghatároznak. Ez a betegség leggyakrabban mellkasi fájdalmat okoz fizikai megterhelés, erős érzelmek vagy erős ebédek után, és hívják angina pectoris.
A legösszetettebb helyzet, amelyben az angioplasztikára szükség van, az akut miokardiális infarktus, amely súlyos életveszélyes akut szívbetegség; Ebben a helyzetben minél gyorsabban zárják el az eldugult szíveret az angioplasztikával, annál gyorsabban megment a szívizom nagyobb tömege a pusztulás veszélye mellett, és természetesen annál nagyobb az előnye.
Hogyan kell elvégezni az angioplasztikát?
Az angioplasztika magában foglalja a helyi érzéstelenítésben körülbelül 2 mm átmérőjű szondák edényekbe történő behelyezését a beteg ébrenlétével, aki kommunikálhat az orvossal a műtét során. Ez az angioplasztika legfőbb előnye az ischaemiás szívbetegség alternatív kezelésével szemben, amely a koszorúér bypass műtét (általános érzéstelenítésben, a mellkas többé-kevésbé nagy adagokban történő metszésével és néha a szív megállításával).
Az érrendszeri hozzáférés ma általában a csuklónál történik a radiális artérián keresztül, és sokkal kevésbé a comb gyökerénél a combartérián keresztül. 1 méter hosszú szondák (katéterek) érik el a szíverek eredetét, ahol a kontrasztanyagot ismételten injektálják a különböző radiológiai vetületekbe, hogy azonosítsák a fő erek szűkületét vagy elzáródását.
Általában úgy vélik, hogy az ér referenciaátmérőjének (dilatált vagy angioplasztika) több mint 70% -ának szűkítését meg kell szélesíteni1.ábra). Ha a szűkület a szíverek eredetéhez közel van, akkor az 50% -ot meghaladó szűkületet is fontosnak tartják, a tőlük függő nagy szívizomtömeg miatt. A legsúlyosabb szívkoszorúér-szűkület tehát a bal szívkoszorúér (vagy a közös törzs) szűkülete, amelyet 50% feletti súlyossággal szükségszerűen meg kell tágítani vagy meg kell műteni.
A szívkoszorúér-szűkületek súlyosságának, számának és helyzetének kiértékelése után a szondákon keresztül egy nagyon vékony fémhuzalt helyeznek a tágító edénybe, amelyet a szűkített vagy zárt területen át vezetnek, és amennyire csak lehetséges, az edény teteje felé helyezik.
Ezután ezen a vezetéken (vagy vezetőn) egy leeresztett léggömbbel ellátott szonda halad előre a szűkület helyére. A szondák és a léggömbök helyzetét az edényekben mindig radiológiai vizsgálattal ellenőrizzük a kontrasztanyag befecskendezésével.
A szűkület átmérője és hossza szerint választott léggömb 10-116 atmoszférás magas nyomáson duzzad a vaszkuláris szűkület helyén, hogy a szűkületet kezdetben kiszélesítse; a folyamatot hívják predilatare.
Miután a szűkülés helyén a légtelenítő léggömb leeresztődött és kihúzódott, ugyanazon a fémvezetőn egy másik leeresztett léggömb kerül bevezetésre, amely a felületen egy nagyon finom fémprotézist, ún. stent. Méreteit a szűkület hosszától és az edény átmérőjétől függően választják meg.
Miután a sztentet pontosan elhelyezték az edény belsejében, teljes mértékben lefedve azt a sztenotikus hatékonyságot, amelyet a stentnek néhány milliméter felett és alatt egyaránt meg kell haladnia, a sztent ballon nagy nyomáson, általában 14 atmoszféra felett tágul (2. ábra).
Amint a léggömb kitágul, a sztent hatással van a üreges falra, amelynek meg kell szélesednie az edény névleges átmérőjéig. A stent bővítése általában 10-20 másodpercet vesz igénybe. Ezután a léggömb leereszt és eltávolítja az edényből, a stent tartósan az érfal szerkezetében marad (3. ábra).
Mik a koszorúér-sztentek?
A ma alkalmazott koszorúér-sztentek többféle típusúak. Azóta az 1980-as évek elején az első implantátumot Ulrich Sigwart és Jacques Puel a franciaországi Toulouse-ban hajtották végre. Jelenleg a stentek három alapvető típusát alkalmazzák, bár az osztályozási kritériumok rendkívül sokak. Az egyszerűség kedvéért három fontos kategóriába sorolhatók.
Egyszerű fém stentek vagy speciális acélból, vagy egy kobalt-króm ötvözetből készült fémprotézisek, amelyek előre szerelve egy különböző hosszúságú és átmérőjű ballonra vannak a szűkülethez képest, amelyet a kezelő kezelni akar. Ezek már régóta az angioplasztikában beültetett fő vaszkuláris endoprotézisek. Fémszerkezetüknek köszönhetően a keresztirányú síkban kellően merevek ahhoz, hogy megakadályozzák az edény rugalmas visszahúzódását. Tengelyirányban meg kell felelniük az edény görbületeinek, anélkül, hogy a görbületi területeken meghajlanak. A merevség és az olvaszthatóság párosítása miatt számtalan stent modell létezik, gyártótól függően különböző profilokkal.
Az egyszerű fémstentek hátránya a belső heg volt, az érfal rendellenes szaporodása miatt, ami egy resztenózisnak nevezett folyamat, és ami körülbelül 10 évvel ezelőtt volt a sztent angioplasztika fő hátránya. Az ér rendellenes hegesedése egyszerű fémstentekben az első angioplasztikát követő első 6–12 hónapban jelentkezik, és ebbe a kategóriába tartozó stentek 10-20% -át érinti. A restenosis szükség esetén ismételt koszorúér-angiográfiát és ismételt angioplasztikát igényel.
Farmakológiailag aktív sztentek szinte teljesen megoldották a restenosis problémáját, amelyet egyszerű fémstentekben találtak. Ezek a sztentek ugyanolyan fém felépítésűek, mint az első sztentek, de a felszínen speciális polimerben adszorbeáltak egy citoszatikus vagy citotoxikus gyógyszert, hasonlóan a daganatok kezeléséhez használtakhoz.
A hatóanyag rendkívül kicsi, és csak akkor szabadul fel lassan a kezelt edény falába, ha a protézis érintkezik az érfalával. A stenten lévő gyógyszer megakadályozza az ér rendellenes gyógyulását, ezért a restenosis rendkívül ritka az ilyen típusú protézisek alkalmazásával (kevesebb mint 5-6%). Ezekben a stentekben a restenosis esetén az angioplasztikát megismételhetjük egy másik típusú farmakológiailag aktív sztent alkalmazásával, amely az elsőtől eltérő citosztatikus anyagot tartalmaz.
Bioreszorbeálható sztentek a gyakorlatban megvalósult stentek legújabb generációja. Nem fémes felépítésűek, hanem egy biorezorbeálódó polimer egyike, amelyet fokozatosan eltávolítanak az érfalból, így a beültetés után 6-12 hónappal a kezelt érfal már nem tartalmaz idegen anyagot, ellentétben a fent leírt fémstentekkel. amelyek a végleges implantátumokat jelentik. A bioreszorbeálódó polimer tejsavmolekulákból áll, és citosztatikus gyógyszert tartalmaz a szerkezetben, így ezek a sztentek egyesítik a farmakológiailag aktív sztentek hatását azok előnyével, amelyek teljesen felszívódnak az érfalból.
Technikai szempontból az angioplasztika ezekkel a stentekkel munkaigényesebb és nehezebb, mivel ezen stentek jelenlegi generációja egyértelműen kiváló profil, merevebb és kevésbé képlékeny, ami megnehezíti kis, nagyon ívelt és esetleg meszes edényekbe történő beültetésüket. Az eddig elvégzett vizsgálatok nem biztosítanak előnyöket az edény távolságának és átmérőjének eredményében a farmakológiailag aktív fémstentekhez képest. Emiatt és e bioreszorbeálódó protézisek sokkal magasabb költségeinek implicit értelme miatt a szívkoszorúér-betegség jelenlegi kezelési színvonala továbbra is a farmakológiailag aktív sztentek alkalmazásával jár.
Különleges jelzések, előnyök és kockázatok
Akut miokardiális infarktusban az angioplasztikának egyértelmű hatása van a mortalitás csökkentésére, és a lehető leghamarabb, lehetőleg a tünetek megjelenését követő első 6 órán belül kell alkalmazni.
Az összes érszűkületet angioplasztikával és sztenteléssel kell kezelni?
Nyilvánvalóan a szíverek minden olyan szűkületét, amely súlyossága meghaladja a referenciaér átmérőjének 50-70% -át, angioplasztikával és sztenteléssel kell kezelni. Ha az akut miokardiális infarktusban a szíverek tágulásának előnye mindenképpen ezt a szabályt követi, amikor a páciensnek csak terhelési angina pectorisa van, és a betegség látszólag stabil, akkor bebizonyosodott, hogy nem szükséges az összes koszorúér-szűkületet sztentelni. Az összes szívkoszorúér-szűkület megkülönböztetéstől mentes sztentelését, amelyet az operátor 50-70% -nál súlyosabbnak minősít, okulostenotikus reflexnek nevezzük.
Ez a kezelő kérésére a keskenyek túlzott sztenteléséhez vezethet, de a szívizomra gyakorolt kedvezőtlen következményekkel jár. Más kezelők azonban kezeletlen szűkületeket hagyhatnak mérsékeltnek, amelyek nincsenek kitéve az okulostenotikus reflexnek; Sajnos néha ezek a mérsékelt szűkületek fontosak a szívizom öntözésénél.
Hogyan lehet eldönteni, hogy a koszorúér-angiográfiában talált mérsékelt szűkületet sztenteléssel kell-e kitágítani? A koszorúér-szűkület súlyosságát nemcsak a koszorúér-angiográfián való megjelenés, hanem a szívizomra gyakorolt hatás alapján is értékelni kell. Így az angiográfia teremben egy módszer a a funkcionális súlyosság a koszorúér szűkülete. Ez a módszer egy speciális fémhuzallal méri a szűkület alsó nyomását, amelynek csúcsán nyomástávadót tartalmaznak az aortához képest (1.ábra felett).
A méréseket erőteljes értágítók injekciója előtt és után végezzük. Becslések szerint a szűkület jelentős, és akkor kell kezelni, ha a disztális és a proximális nyomás aránya kisebb, mint 0,75. Ezzel a módszerrel ún frakcionális áramlási tartalék elkerülik az indokolatlan stentezést, és azonosítják azokat a betegeket, akiknek a legtöbb haszna származik a stentek beültetéséből.
Milyen előnyei vannak az angioplasztikának?
Akut miokardiális infarktus esetén az angioplasztikának egyértelmű hatása van a mortalitás csökkentésére, és a lehető leghamarabb, lehetőleg a tünetek megjelenését követő első 6 órán belül kell alkalmazni. Így fenntartás nélkül kijelenthető, hogy a koszorúér-angioplasztika megmenti az akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegek életét.
Stabil koszorúér-betegség esetén az angioplasztikát két fő célból végzik. Az első az angina pectorisban szenvedő betegek tüneteinek enyhítése. Az angioplasztikával kezelt betegeket a tünetek súlyossága szerint kell kiválasztani, a legnagyobb hasznot azok jelentik, akik nem reagálnak a gyógyszeres kezelésre, és továbbra is mellkasi fájdalmaik korlátozzák mindennapi életük minőségét. A fentiekben röviden ismertetett frakcionális áramtartalék mérési módszerének alkalmazása lehetővé teszi ezen felül a legegyértelműbb kezelési indikációkkal rendelkező betegek kiválasztását.
A stabil koszorúér-betegségben az angioplasztika elvégzésének második célja a mortalitás csökkentése. Ez különösen azoknál a betegeknél tapasztalható, akiknél a fő erek eredete súlyos, például a közös törzs vagy az anterior interventricularis nevű fő szívér (az angioplasztika előtt) szűkületében szenved. a 2a. és 2b. ábrán alatti angioplasztika alatt és után 3a. és 3b. ábra, Lentről).
Hasznos az angioplasztika és a sztentelés, a szívműködési zavarban szenvedő betegek, az életképes szívizom és a több szíverek, azaz a szenvedő területek szűkülete. Ezeket az indikációkat még mindig tárgyalják a szív- és érrendszeri sebészekkel, mivel a műtéti revaszkularizáció látszólagos előnye nagyobb, mint ezeknél a betegeknél az angioplasztika.
Angioplasztika előtt
Angioplasztika után
Az angioplasztika legfőbb előnye minden bizonnyal azoknál a betegeknél jelentkezik, akiknél az összes megbetegedett ér ki lehet nyújtani úgy, hogy a szívizom a lehető legteljesebben revaszkularizálódjon, javítva mind a tüneteket, mind a túlélést.
Milyen kockázatokkal jár az angioplasztika?
A koszorúér-angioplasztikán átesett betegek minimálisan invazív műtéten esnek át, amelynek az előnyei mellett vannak kockázatai. Ezeket az eljárási beleegyezések írják le, amelyeket a páciens aláír, elfogadva, az operáló orvossal együtt az eljárás elvégzése előtt. A kockázatokat a koszorúér-angiográfia jelenti, amelyekhez hozzáadódik a koszorúér-dilatáció kockázata a fémprotézisek beültetésével.
A szívkoszorúér-angiográfia leggyakoribb kockázata a jódozott kontrasztanyag elleni allergiás reakció, az artériás hozzáférés utáni vérzéses reakciók, különösen a combcsonton keresztül, a szívritmuszavarok, az artériás embólia vagy az érrendszeri boncolás. A legveszélyesebb embóliák a szíverekben vannak, intraprocedurális szívizominfarktus és agyi kialakulással, ami stroke-ot eredményez.
Ha intraproceduralis miokardiális infarktus esetén lehetőség van a gyors kezelésre az ér gyors kinyitásával, akkor a stroke-oknak nincs hatékony megoldásuk, némelyikük teljesen megszűnik, míg mások hosszú távú neurológiai következményeket eredményeznek. A koszorúér-disszekciók az érfalak lokalizált perforációi a koronária-angiográfiás szondák idő előtti manipulálásával; a disszekció megjelenése magában foglalja a stent beültetésével való lezárását.
Az angioplasztikában bekövetkezett balesetek nagyon változatosak, és főként az akut trombózis által beültetett sztentek akut elzáródása képviseli őket. Ezt a balesetet az antikoaguláns gyógyszerek megfelelő gyógyszeres kezelése kerüli el, némelyiket intravénásan, mások orálisan. A teljes stenotikus plakk-fedés általában megakadályozza az akut trombózist. Az érperforációk súlyosak, és általában túlméretes ballonok vagy stentek alkalmazásával fordulnak elő az edények tényleges átmérőjéhez viszonyítva. A magasan meszesedett edények hajlamosabbak a perforálódásra is, ezért az üzemeltetők gyakran extra óvintézkedéseket tesznek. Az érperforációt főleg műanyaggal bevont stentek beültetésével kezelik, amelyek így teljes csőszerkezettel rendelkeznek, és megakadályozzák a vér távozását a kezelt edényből.
Mi a koszorúér-műtét jövője?
Belátható időn belül a koszorúér-angioplasztika elvégezhető standard koszorúér-angiográfia nélkül, mivel a koszorúér-szűkület diagnosztizálását korábban nem invazív angiográfiával, számítógépes tomográfiával lehetett elvégezni. Így a betegeket úgy választják ki, hogy angiográfiai diagnózist nem hajtanak végre, amelyet nem invazív módszerekkel helyettesítenek.
A szívkoszorúér-angioplasztika során rákkeltő potenciállal rendelkező röntgensugárzás törlése érdekében ezt megpróbálják végrehajtani a magmágneses rezonancia készülékekben, ami nem ferromágneses anyagok használatát vonja maga után. Az első eljárásokat már kísérletileg elvégezték, de a módszert korántsem lehet a gyakorlatban megvalósítani.
Az operátorok besugárzásának csökkentése érdekében ugyanezzel a céllal robotokat vagy a szondák intravaszkuláris vezetését próbáljuk meg használni a térbeli pozicionálási módszerek segítségével gyenge mágneses térben, hasonlóan a GPS-rendszerekhez, amelyeket már alkalmaznak a rádiófrekvenciás ablációs eljárásokban.
A hagyományos, több mint 35 éve használt fémszerkezetekből származó sztentnek nevezett endovaszkuláris protézisek teljes cseréje bioreszorbeálhatóakkal a koszorúér-angioplasztika sokkal előreláthatóbb jövőjét jelenti.