Mikor és hogyan lehet leállítani a hosszú távú kortikoszteroid terápiát az idősek orvosi felülvizsgálatában

összefoglaló

A kortikoszteroid terápiát (CT) gyakran használják hosszú időn keresztül számos krónikus betegség kezelésére. A ≥70 éves népesség körülbelül 3% -a érintett. A glükokortikoidok rövid és hosszú távú mellékhatásai számosak, és még alacsony dózisokban is jelentkezhetnek. A CT-t meg kell előznie a kezelés által súlyosbítható patológiák kimutatásának és stabilizálásának. A CT szoros megfigyelést, a minimális effektív dózis felkutatását és a kezelés indikációjának rendszeres újraértékelését igényli. Az elválasztási protokollok empirikusak, és főként az alapbetegség reaktivációjának kockázata alapján választják meg őket. A másodlagos mellékvese-elégtelenség (SI) kockázata valós, de alacsony, és nem indokolhatja a CT fenntartását.

Bevezetés

A kortikoszteroid terápiát (CT) gyakran használják hosszú időn keresztül számos krónikus betegség kezelésére. Az általános népesség körülbelül 1% -át és a ≥70 éves népesség 3% -át érinti, a kezelés átlagos időtartama körülbelül három év. 1 A CT-t azonban sok mellékhatás bonyolítja, különösen az időseknél, amelyek jelentősen befolyásolhatják az életminőséget. A cikk célja megvitatni a CT indikációit, a mellékhatásokat, valamint a monitorozási és megvonási eljárásokat. A hosszan tartó CT a kortikotrop tengely inaktiválásához vezet, ami a mellékhatások elégtelenségétől (SI) való félelmet kelti a kezelés abbahagyása esetén. Ez a kockázat azonban alacsony és nem indokolja a CT fenntartását alacsony dózisok mellett sem. A CT-törekvést mindig az alapbetegség kezelésének igényeivel kell igazolni.

A glükokortikoidok terápiás javallatai

A glükokortikoidokat (GC) gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív aktivitásuk miatt széles körben használják. Különböző hatásmódjaik elsősorban dózistól függenek, és közvetlen genomikára, közvetett genomikára és nem genomikára oszlanak. 2 Ezek a különböző utak különösen hozzájárulnak a pro-gyulladásos citokinek (IL-1, IL-6, TNF-a) csökkenéséhez. Ezeknek a citokineknek a modulációja számos hatást vált ki, beleértve a megszerzett immunitásra gyakorolt hatást, különösen a limfocitákra gyakorolt proapoptotikus hatást. 3

A GC alkalmazásának leggyakoribb javallata a reumatológiai, elsősorban a Polymyalgia rheumatica (PMR) betegeknél. Más gyulladásos és daganatos betegségek esetén is alkalmazzák őket (1. táblázat). A dózis és a kezelés időtartama nagymértékben változik a kezelendő betegségtől függően. A 2. táblázat összefoglalja a rendelkezésre álló különféle készítményeket, azok hatékonyságát és hatásának időtartamát.

A glükokortikoidok terápiás felhasználása különböző szisztémás rendellenességekben

A gyakran használt glükokortikoidok összehasonlítása

A kortikoszteroid terápia mellékhatásai

A GC mellékhatásai számtalanak és gyakorlatilag bármely szervet érinthetik (3. táblázat). Szisztematikus tanulmányuk viszonylag friss, és sok vita folytatódik, mivel az adatok gyakran ellenőrizetlen vizsgálatokból származnak. Gyakoriságuk és súlyosságuk a dózistól (2,5 mg/nap) és a kezelés időtartamától függően változik. A> 10 mg/nap> 18 hónapos CT-kezelés során a fő panaszok a súlygyarapodás, a bőr károsodása és az alvászavarok. 1 A pattanások, a súlygyarapodás és a szürkehályog jelentősen összefügg a hosszabb CT-időkkel, még alacsony dózisok esetén is. Az alvászavarok és a törések kockázata hosszabb CT-nél (> 90 nap) tapasztalható, és kockázatuk dózisfüggő még 7,5 mg/nap alatt is. 1

A kortikoszteroid terápiához kapcsolódó mellékhatások 47

• A "Cushingoid" megnyilvánulások (súlygyarapodás, törzshízás, hirsutizmus, pattanások) általában elhúzódó vagy nagy dózisú kezelésekkel társulnak.

• A CT kiválthatja vagy súlyosbíthatja a cukorbetegséget. A GC-k az általuk kiváltott lipolízissel és proteolízissel növelik az inzulinrezisztenciát, fokozzák a máj glükoneogenezisét és a glikogénszintézist. A GC-k csökkentik az inzulin szekrécióját is. 4 Eset-kontroll vizsgálat szerint a CT 2,23-mal (1,77 30 mg/nap dózisok esetén) növeli a cukorbetegség relatív kockázatát (RR). 5,6 A GC-k hiperglikémiás hatása a kezelés leállításakor leggyakrabban visszafordítható. 6.

• A GC-k emelik a magas vérnyomás (hipertónia) kockázatát is. Megfigyelési vizsgálat 400 rheumatoid arthritisben szenvedő betegnél, akiket> 1 éven át ≥7,5 mg/nap prednizon dózisnak tettek ki, a magas vérnyomás (OR 2,57) jelentősen megnőtt prevalenciája mutatkozott. 7

• A Cushing-kór a hypercorticismusnak tulajdonított diszlipidémiával társul. 8-10 Dyslipidaemia azonban nem található CT-ben szenvedő betegeknél. Még az is lehetséges, hogy a CT korrigálja az alapbetegség által kiváltott HDL-koleszterinszint csökkenést. 11.12

• Több kockázati tényező jelenléte megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot jelez. A populációs vizsgálatok megerősítették a szívroham, az agyi érrendszeri baleset (stroke) és a kardiovaszkuláris mortalitás (OR> 2) kockázatának jelentős növekedését a> 7,5 mg/nap dózisok esetén prednizon egyenértékben. 13,14 Ezek azonban megfigyelési tanulmányok, és ez a kockázat legalább részben a mögöttes gyulladásos betegségnek tulajdonítható. 15

• A GC-k másodlagos csontritkulást idéznek elő, és növelik a törések kockázatát, különösen a csigolya területén. A csontvesztés a csigolya szintjétől számítva évente körülbelül 3%. A törés kockázata 15-25% egy év alatt, mind férfiaknál, mind nőknél. 17-19

• Enyhe vagy közepesen súlyos, sőt súlyos pszichiátriai szövődményeket írnak le a kezelt betegek 28% -ánál és 6% -ánál. Az eufórikus hangulat és a hypomania gyakran jelentkezik a kezelés kezdetén, míg a depressziós tünetek, az alvászavarok és a kognitív károsodások túlsúlyban vannak a hosszan tartó CT alatt. 21 Ezek nem specifikus tünetek, amelyek a társult patológiáknak is tulajdoníthatók, a CT ebben az esetben csak súlyosbító tényező. A kortikoszteroidok által kiváltott pszichiátriai tünetek kialakulása, súlyossága és időtartama kiszámíthatatlan 23, de összefüggésben vannak a dózissal. 24 Összefüggést írtak le az alultápláltságra utaló hipoalbuminémia és a kortikoszteroidok által kiváltott pszichózis között. 25

• A CT növeli a fertőzések gyakoriságát, különösen a prednizon napi 10 mg-os dózisainál. Például a bronchopneumonia miatt a kórházi kezelések aránya magasabb a CT-vel kezelt RA-ban szenvedő betegeknél, mint azoknál, akiket metotrexáttal vagy anti-TNF-α-val kezeltek. 26.

• A bőr atrófiája és az izomsorvadás különösen aggasztó a geriátria területén. Gyakoriságukat valószínűleg alábecsülik, mert ezeket a szövődményeket nehéz nyomon követni és számszerűsíteni a nyomonkövetési vizsgálatok során. A helyi vagy szisztémás CT ronthatja az életkor előrehaladtával járó bőrrészesedést (dermatoporosis). Ezt a dermatoporosist bonyolíthatják hasadékok, nyomásfekélyek vagy zúzódások. A szürkehályog gyakori a CT-vel> 10 mg prednizon mellett> 1 évig. Jellemzően a hátsó szubkapsuláris szinten jelentkeznek. Haladásuk lassú és stabilizálódhat, amikor a CT csökken. 28 glaukóma növelheti az intraokuláris nyomást a glaukómára hajlamos betegeknél is. 29.